中医健康档案表格Word文件下载.docx

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4.其他：

下次随访日期

随访医生签名

1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法

3.传授按揉四神聪穴方法

3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表

3岁

4岁

5岁

6岁

1．中医饮食调养指导

2．中医起居调摄指导

3．传授按揉四神聪穴方法

运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表

（1）

家庭编号：

4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：

□□

日期

儿童姓名:

性

别

年龄

家长姓名:

住址、电话

责任医师

问

题

1.问题：

2.中医体质辨识：

主要：

体质；

次要：

倾向：

指

导

内

容

1.食疗药膳：

2.情志调摄：

3.运动功法：

4.体质调养：

5.健教处方：

6.其他方法：

4.体质调养:

注：

1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。

运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务

活动（个案）中医健康管理登记表（4）

□□

姓名

性别

1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步

运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表

（2）

年月日

随访方式

1.上门2.门诊3.电话

体质辨断与健康指 

平和质

气虚质

阳虚质

阴虚质

痰湿质

湿热质

血瘀质

气郁质

特禀质

健康状况评估

健康

亚健康

高危

慢性病

康复

生活方式指导

日吸烟量

（支）

日饮酒量

摄盐情况

轻/中/重

心理调整

良好/一般/差

良好/一般/差

遵医行为

用药情况

老年人签名

1.开展中医连续健康服务2次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放。

家庭编号：

□□

慢性非传染性疾病（高血压）中医健康管理服务随访表

（1）

出生日期

年月日

男、女

家庭住址

电话

责任医护

高血压级别

□1级□2级□3级

时

间

随访

干预措施

方式

问题

1.上门

2.电话

3.门诊

1.调节情志（心情舒畅，消除恐惧，焦虑和紧张）

2.起居慑生（慎防劳心，劳力和房事太过、戒烟戎酒）

3.饮食调护（低盐:

成人每日6克为宜；

饮食有节、食宜清淡、少食辛辣肥甘、防止过胖）

4.食疗（葛根粥、玉米粥、鲜牛奶、山楂晶）

5.经常慢步（户外活动）;

6.其他疗法（针灸、药枕、气功、按摩）;

7.高血压健教处方

8.中药:

9.体质调养

注：

高血压病一期重防治兼顾；

二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既病防变。

填写说明:

1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。

慢性非传染性疾病（糖尿病）中医健康管理服务随访表

（2）

血压

mmHg

血糖

空腹mmol/l

餐后mmol/l

1.饮食调护（控制总热量,主食、高热量的副食均少吃）

2.食疗（绿豆粥、菠菜粥、芹菜粥、豆腐浆粥、赤小豆魚粥）

3.调节情志（保持心情舒畅）

4.经常慢步（户外活动）

5.其他疗法（药枕、气功）

6.糖尿病健教处方

7.中药:

8.体质调养