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其他事故案例分析

一、耒阳市公平镇鲁塘五矿“7•21”运输事故

一、事故概况

1.企业名称：

耒阳市公平镇鲁塘五矿。

2.企业性质：

私营企业。

3.事故发生时间：

2009年7月21日23时0分。

4.事故发生地点：

+127m水平第一中部车场暗斜井提升上山。

5.事故类别：

运输事故。

6.事故伤亡情况：

1人死亡。

7.直接经济损失：

36万元。

二、事故单位概况

㈠企业〔煤矿〕概况

鲁塘五矿位于湖南省耒阳市公平镇境内，距离耒阳市区25km，矿区有简易公路与黄市镇公路、107国道及京珠高速相接，交通较为方便。

　　根据《湖南省人民政府办公厅关于衡阳市煤矿整顿关闭规划的复函》〔湘政办函[2007]240号文〕，鲁塘五矿为规划保留矿井，同时整合原熊国兰煤矿，规划设计生产能力为6万t/a。

2009年6月，湖南第一工业设计院编制了《湖南省耒阳市公平镇鲁塘五矿资源整合初步设计说明书》和《湖南省耒阳市公平镇鲁塘五矿资源整合初步设计安全专篇》，并报相关部门审查，现正在审查批复之中。

　　公平镇鲁塘五矿曾取得采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证，但均已过期〔采矿许可证证号4300000730308，有效期为2007年7月--2007年12月；安全生产许可证证号MK安许证字[2005]1536,有效期为2005年12月31日—2008年12月30日；煤炭生产许可证证号X180407049Y2,有效期为2007年8月7日—2008年12月30日〕；依法取得工商营业执照〔证号4300002200269〕；矿长曾甲仁通过矿长资格培训，矿长资格证正在办理之中，未依法取得矿长安全资格证。

　　公平镇鲁塘五矿为股份制私营企业，主要股东为卿佐福、王爱平、张英葵，各占煤矿三分之一股份，总股金1700万元；矿长曾甲仁，负责煤矿全面工作；副矿长曾满元，负责煤矿安全管理工作；技术负责人张为保负责技术管理工作；机电运输负责人邹尚生，负责机电运输管理工作；下设带班长3名：

张为保〔兼〕、伍保吉、罗纪生，负责煤矿各班的现场管理。

　　鲁塘五矿现有从业人员约120人，三班制作业，每班8小时。

　　㈡矿井基本情况

　　鲁塘五矿于1994年开办，位于白沙矿区周家坳井田，出露的地层有：

第四系〔Q〕及龙潭组上段〔P2l2〕。

周家坳井田为一单斜构造，地层走向北西，倾向北东，倾角平缓，井田内次级小褶曲较为发育。

煤矿主采5、6煤层。

5煤层局部可采，直接顶板为粉砂岩，间接底板为细砂岩、粉砂岩，薄层状，较致密，性脆，裂隙发育，属不易垮落Ⅱ级顶板。

直接底板属稳定性好的硬质岩。

　　6煤层为可采煤层，伪顶为炭质泥岩，疏松、易垮落，直接顶板为深灰色粉砂岩，厚5～7m，属不易冒Ⅱ级顶板。

底板为石英细砂岩，稳定性好，地质条件属简单类型。

煤厚度为～,平均厚为。

　　根据湖南省煤炭工业局《关于2008年度矿井瓦斯等级、煤尘爆炸性及煤层自燃倾向性鉴定结果的批复〔湘煤行[2009]26号〕》鲁塘五矿瓦斯相对涌出量为/t，二氧化碳相对涌出量为/t，属低瓦斯矿井。

　　煤尘无爆炸危险性。

　　煤层自燃倾向性属不易自燃煤层。

　　矿区内地表水系不发育，矿井范围内地表无大的水流和水体，井田内无大的断裂构造，断层构造水对矿井生产影响不大。

矿井正常涌水量为/h,最大涌水量为/h

　　矿井为斜井开拓，利用原鲁塘五矿风井作主井，利用原鲁塘五矿主斜井作副井，利用原熊国兰煤矿主井经改造后作风井。

矿井通风方式为中央分列式。

　　设计主斜井井口标高+，落底+80m水平，井筒坡度280。

副斜井井口标高+，落底+80m水平，井筒坡度300。

风井井口标高+，落底+130m水平，井筒坡度31.50。

地面主井口装有一台JT800×600提升机作为主提升装置，配备22kW电动机，配用提升钢丝绳为φ

　　矿井采煤方法为巷道式采煤法，全部陷落法管理顶板，工作面支护材料采用坑木。

　　㈢事故地点概况

　　事故地点为主斜井+127m水平第一中部车场暗斜井提升上山，距离上车场变坡点40m，巷道的断面高约，上部宽,下部宽2m。

暗斜井提升上山坡度220，掘进51米落底转平巷掘进，上山净高约，下净宽,采用木材支护。

上山安装一台5.5kw局扇送风，风筒为φ250mm。

暗斜井绞车房装有一台JTB600×500提升绞车，配钢丝绳为φ，在绞车房装有一台BQD-60N开关〔绞车用〕、一台BQD86-30开关〔照明信号〕、一台KBSG-2.5型干式变压器〔照明信号用〕。

上部车场长37米，中段20米安装有二条车道，一条重车道，一条空车道，在车场的斜坡前1m处装有一阻车器，阻车器灵活可用。

提升上山未安设跑车防护装置和防止未连挂的车辆继续往下跑的挡车栏，变坡点上部车场没有设置打点按钮和信号铃。

　　车场和上山安装轨道为12kg/m型，轨道铺设质量符合《煤矿安全规程》第353条规定。

三、事故发生及抢救经过

　　7月21日中班，李付国、吴艳林、朱爱国、李德华四人于16时下井到主斜井第一中部车场的暗斜井底清矸石。

16时20分到达第一中部车场暗斜井绞车房。

具体分工为：

李付国负责开绞车，吴艳林负责上下打信号、挂钩、推车，朱爱国、李德华2人负责清矸石。

　　为了方便，吴艳林将上部车场阻车器用大块矸石压住。

清理了5车矸石后，约到了23时，吴艳林将一重车推过绞车房，未推至中部车场，之后挂一空车，并搭乘在矿车的挂钩处一起下放。

在下放的同时，停放在上部车场的重车因惯性滑至绞车前，被钢丝绳挂住拖着一道向下山运行。

绞车司机没有注意观察。

约放到38m处。

重车到达斜坡后往下飞去撞上了空车。

绞车司机李付国猛然刹车，重车在距离上部车场变坡点40m处被撞出轨，卡在巷道一旁。

被撞空车两前轮掉道，两后轮未掉道。

吴艳林身体左侧被撞击后，身体抛出在离重车处的斜坡上，头部朝下，左侧胸部、腿部被撞多处骨折，当场死亡。

　　事故发生后，朱爱国、李德华于23时10分用向地面报告，接到井下的报告后，矿长曾甲仁立即组织安全矿长曾满元、安全员伍保吉、技术负责人张为保、救护队员曾荣、石林、王进元到现场抢救，23时25分吴艳林被抢救出井，进行善后处理。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　这起事故造成1人死亡，直接经济损失36万元。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　1.上部车场重车被下放空车的提升钢丝绳挂住，拖至暗斜井，造成飞车。

　　2.作业人员违章作业，未按规定将重车推出上部车场；将车场阻车器用石块压住，使之不起作用；违章搭乘矿车。

　　㈡事故间接原因

　　1.煤矿未执行煤矿监察监管部门指令，安全生产许可证过期，未按规定办理延续手续，继续组织生产；煤矿建设工程安全设施设计未经相关部门审查同意，擅自施工。

　　2.安全管理不到位，提升上山未安设跑车防护装置和防止未连挂的车辆继续往下跑的挡车栏，变坡点没有设置打点按钮和信号铃。

　　3.安全教育培训不到位。

未按规定对从业人员进行培训，从业人员安全意识和素质差，安全自保、互保能力不足；当班绞车司机未经培训合格取得特种作业人员操作资质证书，无证上岗；开绞车时思想不集中，不观察绞车运行。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，本次事故是一起责任事故。

　　六、责任认定及处理建议〔略〕

　　七、事故防范措施和整改建议

　　1.公平镇鲁塘五矿应当认真执行煤矿监察监管部门指令，资源整合初步设计和安全专篇未经相关部门审批同意，严禁非法组织施工。

　　2.公平镇鲁塘五矿要加强安全管理工作，严格按规定落实机电运输管理各项制度，完善“一坡三档”和其他机电运输设施设备，建立健全设施设备检查制度，加强检查和维护，确保设施设备安全运行。

　　3.公平镇鲁塘五矿要加强对煤矿职工的安全培训。

安全管理人员必须经培训合格并依法取得安全管理资质；特种作业人员必须经培训合格并依法取得特种作业人员资格证方可上岗作业；所有从业人员都要进行安全教育和上岗培训，掌握煤矿安全基本知识，提高职工的安全意识和自保互保能力。

二、起重与机械伤害事故案例分析及预防

建筑行业是事故多发行业，而起重伤害与机械伤害事故作为建筑业企业“五大伤害”之一，常常给事故单位造成重大的经济损失，同时对人民群众的生命和财产安全造成重大伤害。

本文通过对近几年我市发生的多起起重伤害和机械伤害事故案例，分析了发生事故的主要原因，探讨了相应的预防措施，旨在供同行参考、借鉴。

　　一、起重与机械伤害事故案例

　　2002年3月份，某公司在拆除型号为QTZ40E的自升式塔式起重机的第七个标准节时，起重大臂抖动，根部突然断裂，套架猛然下滑，后平衡臂严重折弯，驾驶室下两根连接杆从槽内弹出倾翻，驾驶员与其他三名正在塔吊上作业的人员摔下，造成一人死亡、二人重伤、一人轻伤的重大事故。

　　2002年8月份，某公司的一台作业塔吊在移运一捆钢筋过程中，由于无证指挥和违章操作，起吊高度不够，吊物连续碰到脚手架、柱子上裸露的钢筋及塔身上，加上两根吊绳较短，夹角过大，致使钢筋受震动后，一根吊绳从吊钩内脱出，钢筋捆一端下落，将正在下方支模作业的一名工人头部压住，经抢救无效死亡。

　　2003年4月份，某公司QTZ---80型塔式起重机在施工现场起吊二块大模板角模〔重250千克，长2米〕，在塔机大臂起吊回转过程中，提升钢丝绳突然断裂，角模、吊钩从作业面上方16米高空坠落，将下方正在作业的一名工人头部击中，当场死亡。

　　2004年3月份，某公司一名机械工对现场搅拌站的强制式搅拌机进行清洗。

在未关机断电的情况下，用水冲洗搅拌筒叶片时，跌落到搅拌筒内，下半身严重致伤，经抢救无效死亡。

　　2004年3月份，某分包单位的一名工人无证操作由于存在事故隐患已被总承包单位停止使用的物料提升机。

在两名工人将一物料桶移到停在11层屋面卸料平台的物料提升机吊盘中时，因吊盘晃动，吊盘导靴自架体轨道内脱出，吊盘倾斜，其中一名作业工人坠落至地面，经抢救无效死亡。

　　2004年5月份，某公司使用QTZ40型塔式起重机起吊罐装混凝土时,在起重臂回转就位过程中,距塔身根部14米处的起重臂弯折，其它部位也不同程度的变形，塔机整体报废。

因采取措施及时，未造成人员伤亡。

　　二、起重与机械伤害事故的主要原因分析

　　1、个别单位的主要领导没有真正落实“安全第一、预防为主”的方针，施工现场安全岗位责任制流于形式，安全技术措施不到位，拆装方案不完备，验收手续不齐全。

管理人员责任心差。

　　2、少数建筑施工企业机械管理水平低下，重使用、轻维修，拼设备、拼机具的问题突出，造成机具完好率较差。

　　3、施工现场使用不合格的起重设备及配件。

如案例6，该QTZ40型塔吊由山东某厂生产，刚刚购买一年多，出事故的现场是其周转的第二个现场。

经检查，发生事故的塔吊大臂多处开焊，经国家权威部门检测，结果显示其为不合格的产品。

如案例4，事故的直接原因是钢丝绳为不合格产品，出事故钢丝绳刚刚购买1个月，经技术部门检测，结果显示其为不合格产品。

　　4、塔吊检查、维修不及时，存在严重事故隐患。

如案例1，由于检查、维修不及时，该事故塔吊的顶升油缸液压系统出现故障，液压油突然泄露，造成了起重大臂、平衡臂、塔帽、回转支撑、套架猛然下滑，导致起重大臂、平衡臂根部突然断裂，发生事故。

　　5、无证指挥、无证上岗、违章指挥、违章操作。

起重设备的司机、司索、指挥等都属于特殊工种，必须取得特殊工种岗位证，持证上岗。

同时必须按照国家有关规定及有关操作规程进行作业，不得违章操作。

案例2和案例5都是由于作业人员无证上岗，违章操作造成了重大安全事故。

　　6、对一线作业人员的培训教育流于形式，作业人员的安全知识缺乏，安全意识差，自我保护能力薄弱。

案例4中，作业人员严重违反《建筑机械使用安全技术规程》有关规定，在未关机断电的情况下违章作业，直接反映了作业人员自我防护意识差、安全意识淡薄。

三、起重伤害与机械伤害事故的预防措施

　　1、建立完善的机械设备管理制度

　　建立设备清单与管理档案，明确机构和人员，定岗定责，明确管理的目标和要求。

　　2、加强对塔机等大型机械设备采购、使用、检查、维修、保养和报废的管理

　　采购时，必须购置有生产许可证、产品合格证的合格产品；日常使用中，建立机械设备的维修、保养、任务交底、运转交接班、工作记录的制度并认真执行；企业的设备管理部门和安全管理部门定期对机械设备的安全技术状况进行检查和评定，认真执行对关键部位的日常检查工作，及时消除隐患，确保机械设备不带病运转。

经检测检验安全技术性能严重下降的机械设备按规定作报废处理，严禁继续使用、转让、租赁和出售。

　　3、加强机械设备拆装的管理

　　对有特殊要求的机械设备〔塔吊、外用电梯等〕，严格按有关规定，由具备相应资质的单位进行拆装；拆装前必须根据施工现场的环境和条件编制切实可行的拆装方案和安全技术措施，并由企业技术负责人审批，同时对作业人员必须进行安全技术交底；拆装作业中各工序应定人定岗定责，定专人统一指挥；拆装作业应设置警戒区，并设专人监护。

拆装作业人员必须经专业安全技术培训，实行持证上岗，人员调整和补充必须经企业安全和设备部门审定。

　　4、加强对起重机械设备的检验、检测

　　起重机械设备使用前必须经有相应资质的检验检测机构进行检验、检测，检验、检测合格方可使用。

　　5、加强对职工的安全培训和教育

　　安拆工、垂直运输机械作业人员、起重机械司机、信号指挥、司索等人员必须按国家有关规定经过专门的安全作业技术培训，考试合格取得特种作业操作资格证书后持证上岗，同时每年接受有针对性的安全培训。

严格遵守安全操作规程，杜绝违章指挥、违章操作。

严禁非司机、非专业指挥人员上岗作业。

　　6、建立应急救援措施，设立警示、警告标识

在起重机械及其他大型机械作业区按规定设立警示、警告标识。

同时有针对性的制定应急救援预案，以便在发生事故时，及时启动应急救援预案，将事故损失及人员伤亡降低到最低限度。

三、带材车间联剪机“”挤伤事故

一、事故经过

2010年9月10日下午16点10分左右，铝镁板带厂带材车间联剪班组乙班上四点班，正常生产1060牌号、状态H16、厚度、破两条600mm的铝卷。

在卸料头过程中，主操作手在操作台操作，沈某和赵某分别站在联剪卷取小车托座两侧推卸料卷，主操作手看到沈某已经出来，以为可以升起托座，就启动托座上升，这时候赵某手还在卷曲机和托座间卸料，从操作台上视线只能看到赵某的头部，看不见托座上的手。

主操作手听到赵某喊叫后，立即停止上升，这时赵某的左手手掌已被挤伤。

后送河南省医科大学附属三院显微外科医治，造成赵某左手虎口处筋键和血管断裂，现病情稳定，已出院治疗。

二、事故原因

经事故分析会分析，认定造成此次挤伤事故的直接原因是：

联剪机列主操作手未严格按照该机列安全技术操作规程操作，在停机处理故障过程中，地面操作人员未发出启动信号时，擅自启动小车托座所致。

间接原因是：

一是从班组长到机列处理故障操作人员都未认真按照安全技术操作规程停车操作执行，即有班长统一指挥，发出启动机列命令；没有相互照应，造成配合不当所致；二是车间安全管理有漏洞，安全教育不到位，在机列出现故障时，应急响应措施欠缺；另一方面，按照“四不伤害”原则，当班班组长和周围操作人员未起到监护、指挥的作用。

三、暴露的问题

1、带材车间安全意思谈薄。

在短短20天内连续在该机列发生两起轻微伤事故，充分暴露该车间对事故隐患排查不力，重视不够。

车间管理层对联剪机列生产风险监管、教育、考核不到位。

2、带材车间安全风险评估不力。

该事故也暴露出带材车间相关班组对危险源辨识不清晰，培训教育不到位。

联剪机列设备出现故障率高，一旦发生设备故障，相关岗位、工种协调配合不力，该车间有上百条危险源，惯标三年来未认真的进行重新辨识，对岗位风险未认真进行评估。

3、带材车间管理及制度落实不严格。

从事故分析会上，三个班组成员提出了许多长期积累暴露设备隐患问题，车间、班组都未按照“三定四不推”原则进行及时整改和上报，“”碰伤事故最为突出的暴露。

四、事故责任划分

1、按照联剪机列安全技术操作规程，机列出现故障时，主操作手必须听从班组长和操作人员指挥，主操作手对这起事故负有主要责任。

2、带材车间联剪乙班班长作为生产第一线的生产班长，对班组成员的生产行为没有进行监督到位，发现违章行为没有及时制止，应负主要生产监督责任。

3、带材车间主任，副主任、在安全管理、安全教育、设备管理上存在一些漏洞，对这起事故负有主要领导管理责任。

4、厂长，生产副厂长，安全管理存在漏洞，对这起事故负有领导管理责任，公司按照相关规定已处罚到位。

五、事故的定性及处理

厂安全生产委员会经过对整个事故过程的调查及事故分析，认定本次事故是一起严重违反安全技术操作规程的违章事故。

车间领导应负有一定的管理和领导责任，根据【2010】01号文件〔2010年度安全生产目标和考核方法〕，结合“百日安全”考核，借予稳定后70天安全生产，经厂安全生产委员会研究决定，对此次事故做出如下处理：

1、对带材车间通报批评，对带材车间主任罚款1000元，副主任罚款800元，设备副主任罚款500元；车间安全员罚款300元；车间挂黑棋，下月安全例会上，车间主任做检查；

2、对主管职能科室生产安保科科长罚款200元，副科长罚款100元，厂安全员罚款100元；

3、对联剪班组乙班主操作手罚款500元，对赵某本人罚款300元，对该班班组长罚款300元；

4、对带材车间进行1000元罚款；

5、根据厂安全生产考核方法，连带“”事故，罚款甲班班组长200元〔已罚100元〕，事故责任人罚款200元〔已罚100元〕

六、防范措施

1、强化安全教育培训，严格执行安全技术操作规程操作，对联剪所有班组进行岗位安全操作规程培训教育，并发试卷考试。

2、加强车间、班组两级安全检查巡视、每月进行一次危险评价；

3、强化车间级领导的培训和教育，落实安全职责。

一、事故概况：

2005年4月14日，铜陵市金港钢铁有限责任公司制氧车间调压站发生重大燃爆事故，正在现场检修作业的8名工作人员中，3人死亡，4人重伤（数月后4名伤员医治无效,全部死亡）。

事故发生后，铜陵市政府立即启动重大事故应急预案，市政府分管领导和各相关部门迅速赶赴现场组织救援和蔼后处理工作。

省政府领导、市委、市政府主要领导分别对事故处理做出指示，市政府主要领导去医院看望伤员。

省安监局、质监局分别派员赶赴现场指导救治、善后和事故调查工作。

铜陵市政府立即采取了七个措施：

1、成立分管副市长为指挥长的事故处置指挥部。

2、成立医疗抢救组，并连夜从安医大请来烧伤专家会诊。

3、成立善后处理组，全力做好伤亡亲属安抚和事故赔偿。

4、成立治安保卫组，保护事故现场和抢救秩序。

5、成立经贸、安监、质监、监察、检察、公安、劳动、工会等部门和有关制氧专家参加的事故调查组，开展事故调查。

6、责令金港公司全面停产，落实安全防范措施。

7、在全市开展以特种设备安全为重点的安全大检查工作。

二、事故发生过程

金港公司是铜陵市一家招商引资的民营企业，投资总额约1个亿，2004年4月投产，主要产品为钢材线材。

该厂制氧车间采取空分制氧，为炼钢提供氧气，制氧机组为3800米3/时。

生产的氧气送氧气球罐储存〔V=3，P设=3.06Map，P工=2.5Mpa〕。

氧气通过管道从球罐输送至调压站，通过气动调节阀将压力调至1.3Mpa〔炼钢需要氧气压力〕，然后通过管道输送至生产车间。

该调压管线的气动调节阀经常发生阀芯内漏故障，有时调压后的压力升至1.8Mpa，影响生产，投产以来至少更换过3次气动调节阀。

按照计划安排，4月14日上午，该公司有关人员〔总调度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人〕8人进入调压站进行气动调节阀更换作业。

首先关闭了管线两端阀门隔断气源，然后松气动调节阀法兰螺栓，在松螺栓过程中发现进气阀门没有关紧仍有漏气，作业人员又用F型扳手关闭进气阀门，在漏气情况消除后，作业人员拆卸掉故障气动调节阀，换上经脱脂处理的新气动调节阀，安装仪表电源线和气动调节阀控制汽缸管线，并用万用表测量。

在上述工作全部完成后，用氧气试漏，在打开进气阀后〔打开1/3圈〕的不到3秒的短暂时间，发出一声沉闷的巨响，从氧气调压间喷出火焰和浓烟，同时发出强烈的气流声。

现场一片火海，4名作业人员浑身带着火焰冲出现场。

除1人幸免外，挤在氧气间不到4米2作业区域的7名作业人员全部伤亡。

其中3人死亡，4人烧伤。

因氮气间的出气阀门处也喷出火焰，幸存者跑至氧气球罐上部关闭了气源进口阀门，致此燃烧方被控制。

从发生爆炸到气源关闭的时间约几分钟左右。

〔幸存者先跑到30米外的制氧车间后转向氧气球罐，又去制氧车间楼外取F型扳手，再爬上球罐关闭阀门〕。

旁路管道的上部被熔化，并形成破口，管道内部没有燃烧痕迹，证明是外部燃烧造成管壁减薄，内部残存气体在温度急剧升高低，压力升高，导致管道破开。

三、事故原因分析

〔一〕燃烧爆炸条件分析：

1、助燃物质

一般化工检修规定，控制氧含量在17-23%，既防止缺氧，又防止富氧，两种状况均能导致事故。

此事故完全具备富氧状态条件。

拆卸气动调节阀，管内原存的余气被释放至大气。

在检修过程中，发生阀门未管死，有氧气逸出。

在用氧气试漏时，没有证据说明气动调节阀法兰密封可靠，有氧气泄漏可能。

爆炸时检修管线内部必然存有氧气。

以上分析说明，有发生富氧状态的条件。

2、可燃物质

在氧气浓度较高的状况下，人体、衣物、钢铁都会成为复原剂。

与氧气发生氧化复原反应。

也就是说人体、衣物、钢铁在富氧状态下成为可燃物。

更换的气动调节阀虽然经过脱脂清洗，但没有按照有关安全规定，进行完全脱脂，有存有油脂的可能性，这是氧气行业一大禁忌，在存有油脂条件下，氧气会与之发生激烈反应，爆炸。

作业者的工具、衣物、手套也可能沾有油污〔脂〕。

以上分析说明，有发生爆炸的可燃物质条件。

3、激发能量

从现场情况看，有多种造成爆炸燃烧的激发能量条件：

作业人员衣着化纤衣物导致的静电；

使用非防爆型工具；

采用非防爆型照明；

在一定的温度、浓度下，氧气能与油脂反应，反应放出的热量会引起油脂自燃；

作业者打开进气阀用氧气试漏，气体绝热压缩导致的温度上升；

操作阀门时开阀速度过快，高速气流与管件摩擦产生静电。

从当时掌握的情况，我们推断，事故的直接原因是由于泄漏形成管道外部空间呈富氧状态或在管道内部纯氧状态下，遇到激发能量后，引起激烈反应〔爆燃〕，造成大量氧气喷出，反应放出的大量热量，产生高温，使钢管熔化和燃烧反应更加激烈，导致整根管线被毁和人员伤害。

4、其他

该公司在管理上也存在许多问题，与事故有所关联。

据铜陵市质监局介绍：

该厂压力管道未经安装监督检验，对此，铜陵市质监局下达了安全监察指令，责令禁止使用，恢复原状，并向市政府专题报告。

分管市长多次进行协调。

但因种种原因，隐患整改工作没有得到落实。

没有制定检修规程和检修方案：

违规使用氧气试漏；

在试漏过程中作业人员没有采取防爆措施，全部拥挤在危险地点；

违规使用非防爆型工具和照明。

四、事故调查结论

事故调查组经过5天的现场调查，取得事故直接原因的证据：

〔一〕事故条件

1、助燃物

查证当班记录，事故发生前氧气球罐和输送管道内存有2.5Mpa，99.0-99.5%的氧气。

2、可燃物

通过现场残存物、墙壁痕迹和目击证人询问确定燃爆点在新更换的气动调节阀。

文献、资料和类似事故案例：

在高纯度和高压氧气的条件下，铁锈、焊渣、油脂、溶剂、橡胶等均发生燃烧。

比对同批进货的气动调节阀解体检查，内部存有大量油脂。

除脂过程只是用棉纱蘸四氯化碳擦洗外部可擦部位，没有解体清泡、清洗。

使用的清洗剂仅有75ml。

脱脂方法和脱脂剂消耗量不能到达完全脱脂的要求。

由于更换的气动调节阀除脂不彻底，阀芯内仍存有油脂〔国家标准规定，与氧气接触的物件外表，油脂残留率应小于125mg/m2〕。

3、激发