护理应急程序及流程.docx

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护理应急程序及流程

护理应急程序及流程

患者突然发生猝死时的应急程序

1.发现后立即抢救，同时通知值班医生，必要时通知科主任。

2.通知家属。

3.向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。

4.如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知保卫科将尸体接走。

5.做好病情记录及抢救记录。

6.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

猝死

通知值班医生、科主任及护士长

↓↓

实施各种抢救措施诿

通知家属

↓

如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知保卫科将尸体接走

↓

做好病情记录及抢救记录

↓

维护病室秩序，保证其他患者的治疗及护理工作，保护同病室患者。

患者有自杀倾向时的应急程序

1.发现患者有自杀念头时，应立即逐级汇报。

2.通知主管医生。

3.做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

4.通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。

5.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。

发现患者有自杀倾向时

↓

逐级汇报同时通知主管医生

↓

通知家属，要求24小时陪护，身边不可离开人

↓

做好必要的防范措施

每班重点交接班，掌握心理状态

↓

患者自杀后的应急程序

1.发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。

2.判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

3.如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场），通知保卫科协助处理。

4.通知医务处或院内总值班，服从领导安排处理。

5.协助主管医生通知家属。

6.配合院领导及有关部门的调查工作。

7.做好各种记录。

8.保证病室常规工作的进行，及其他患者的治疗工作。

发现自杀

↓

与医生尽快赶赴现场进行抢救

↓↓

通知院内总值班及医务处

保护现场

↓↓

配合院领导及有关部门的调查工作

通知家属

↓

做好各种记录

↓

同时要保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作

患者坠床/摔倒的应急程序

1.患者不慎床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。

2.对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

5.遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6.向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。

7.协助医生通知患者家属。

8.认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。

发现患者坠床或摔倒

↓

立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步判断及进行紧急抢救措施

如病情允许将患者移至抢救室或患者床上

↓

通知有关领导，协助通知患者家属

进一步检查与治疗及病情观察

↓↓

认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程

↓

患者外出或外出不归时的应急程序

1.发现患者外出应马上通知病室主管医生及科主任、护士长。

2.通知医务处和护理部，夜间通知院内总值班。

3.查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。

4.尽可能查出患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。

5.患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6.若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交护士长保存。

7.认真记录患者者外出过程。

发现患者外出后马上通知科室主管医生及科主任、护士长

↓

通知医务处和护理部、夜间通知院内总值班

↓

查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话

↓

积极查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者

↓↓

若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交护士长保存。

患者返回后，立即通知有关部门

记录患者外出过程

↓↓

患者发生输血反应时的应急程序

1、患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。

2、报告医生及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3、病情紧急的患者准备好瘵药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。

4、若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

5、按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

6、怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

7、加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

报告医生及护士长

患者发生输血发生时立即停止输血换输生理盐水

↓↓

若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑

病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治

↓

必要时给予氧气吸入

↓

保存输血袋及余血送输血科，必要时取患者血样一起送输血科

协助医生填写输血反应报告卡

↓

↓

加强巡视及病情观察，做好抢救记录

患者发生输液反应时的应急程序

1．患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

2．同时报告医生并遵医嘱给药。

3．情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4．建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

5．发生输液反应时应及时报告护理部和药剂科。

6．保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

发现患者出现输液反应，立即更换液体及输液器，保留静脉通路及液体

↓

报告主管医生，并遵医嘱给药，必要时配合医生进行抢救

↓

记录患者的生命体征及抢救过程

↓

及时向上级领导及有关部门汇报

保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液液体、输液器和注射器分别送检

↓

输液过程中出现肺水肿的应急程序

1．发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2．及时与医生联系进行紧急处理。

3．将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

4．加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%－30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5．遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6．必要时进行四肢轮流结扎，每隔5－10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

7．认真记录患者抢救过程。

8．患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

立即停止输液或输液速度减慢至最低，保留静脉通路

通知医生

↓

将患者安置为端坐位，双腿下垂

加压给氧，湿化瓶内加入20%－30%的酒精

↓

遵医嘱给予药物治疗

↓

必要时进行四肢轮流结扎

↓

↓

病情平稳后加强巡视并重点交接班

→

做好病情及抢救记录

患者发生化疗药液外渗时的应急程序

1.立即停止化疗药液的注入，可保留针头接注注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头。

2.发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及护士长。

3.用0.4%的普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml＋生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。

封闭液的量可根据需要配制。

4.外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。

冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

5.避免患处局部受压，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷。

6.加强交班、密切观察局部变化。

通知主管医

生及护士长

发现化疗药液外渗立即停止药物的输入，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头

↓

局部封闭治疗

↓

局部冷敷

↓

↓

根据情况进行进一步治疗

↓

加强交班、密切观察局部变化

患者发生躁动时的应急程序

1.当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并通知医生。

2.监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物。

3.通知家属，向家属交代病情。

4.做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器及物品。

发现患者出现躁动时

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守护在患者身边，防止患者发生误伤

通知医生

↓

准备约束患者的物品，必要制动患者

↓

遵医嘱给予镇静药物

↓

协助医生通知家属并交代患者病情

↓

做好记录，准备好抢救药品及物品

患者发生精神症状时的应急程序

1.立即通知医生及护士长，夜间通知院总值班。

2.同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。

3.协助医生通知患者家属，告知家属24小时设专人陪护。

4.如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。

5.协助医生请专科会诊。

6.遵医嘱给予药物治疗。

发现患者出现精神症状后

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及时通知医生及护士长，夜间通知院总值班

采取必要的安全保护措施，防止患者受伤同时保护同病室患者及家属

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设专人陪护

协助通知患者家属

↓

协助主管医生请专科会诊

根据患者精神症状的表现遵医嘱给予药物治疗或送专科医院治疗

↓

住院患者发生消化道大出血时的应急程序

1.发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。

2.立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、麻醉机、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。

3.迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。

4.及时清除血迹、污物，必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

5.给予氧气吸入。

6.作好心理护理，关心安慰患者。

7.严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

8.准确记录出入量。

观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。

9.熟练掌握三腔两囊管的操作和插管前后的观察护理。

10.遵医嘱进行冰盐水洗胃。

11.采用冰盐水洗胃仍出血不止者，遵医嘱可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100m加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程序的改善，逐渐减少次数，直到出血停止夹闭。

12.认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

患者出现消化道出血时

立即通知主管医生，准备抢救药品及物品

护理人员应守护在患者身边，嘱患者绝对卧床休息，头偏向一侧

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↓

迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予止血药物及维持有效循环血量

↓

保持呼吸道通畅，及时清理血污

↓

给予氧气吸入

↓

安慰患者，减轻患者心理负担

↓

密切观察病情变化，严格记

录出血量，监测生命体征

遵医嘱进行各种止血治疗，如三

腔管压迫止血、冰盐水洗胃等。

↓

认真做好特护记录，加强巡视及交班

→

手术及各种创伤检查准备流程

1.协助医生准确及时的做好患者的全面检查：

如手术前需做血、尿、便常规，出、凝血时间，血型及肝、肾、心、肺功能等检查。

2.心理护理：

评估患者的身心情况，减轻术前害怕、紧张、焦虑、恐惧等心理问题，增加患者参与治疗和护理的意识，建立面对现实、稳定乐观的心理状态，利于机体的康复。

3.做好手术及各种检查的准备，包括皮肤准备、胃肠道准备、配血及药物过敏实验。

4.保证休息：

术前保证良好的睡眠。

5.病情观察：

监测生命体征，注意观察病情变化。

6.术晨准备：

按要求为患者放置胃管、导尿，患者应取下义牙、眼镜、手表、发卡、耳环、项链等饰物。

术前半小时给予麻醉前用药。

7.手术后用物准备：

备好麻醉床，术后用物如：

全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引流袋、监护仪等。

协助医生进行各种术前检查

↓

做好患者心理护理

↓

进行各种术前准备工作

↓

保证术前晚休息

↓

按检查和手术要求做好术晨准备

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准备好麻醉床及术后用物

病房发现传染病患者时的应急程序

1.发现甲类或乙类传染病，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染科等）。

2.根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

3.保护同病室的患者。

4.患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

5.患者出院、转出后，应按传染源性质进行严格的终末消毒。

发现甲类或乙类传染病立即通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染科等）

↓

根据传染源的性质采取相应的隔离措施

↓

保护同病室的患者，必要时应隔离观察

↓

患者应用的物品按消毒隔离要求处理

↓

患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行严格的终末消毒

停水和突然停水的应急程序

1.接到停水通知后，做好停水准备包括：

（1）告诉患者停水时间；

（2）给患者备好使用水和饮用水；

（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

2.突然停水时，白天与维修科联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

3.加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。

突然停水时

病房接到停水通知后

烧好开水备用，尽可能多准备使用水

及时通知维修科，协助其查找停水原因，尽快修复

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根据情况及时向有关领导汇报，夜间可与院总值班联系

通知患者停水时间，协助患者备好饮用水

↓↓

加强巡视，解决好患者的饮水及用水问题

↓↓

停电和突然停电的应急程序

1.接到停电通知后，立即做好停电准备。

备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。

2.突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。

3.使用呼吸机的患者，平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

4.通过电话与电工组联系，查询停电原因。

5.加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

接到停电通知后，做好停电准备。

备好应急灯、手电，如使用呼吸机患者，应随时备好简易呼吸器。

突然停电时，及时了解病室中危重患者的情况及各种仪器设备的运转情况。

及时与维修科联系，并向有关领导汇报

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维护病室秩序，组织人力保证患者医疗安全

↓

加强巡视，安抚患者，并及时解决患者问题，同时注意防火、防盗。

失窃的应急程序

1.发现失窃，保护现场。

2.电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。

3.协助保卫人员进行保卫工作。

4.维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。

通知院总值班及上级领导

发生失窃后，值班人员电话通知保卫处

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保护现场，协助保卫人员进行调查

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管理病室，保证正常的医疗秩序，保证患者的治疗及护理工作按常规进行

火灾的应急程序

1.发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及上级领导，夜间电话通知院总值班。

2.根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。

3.发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告之准确方位。

4.关好临近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

5.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。

6.尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。

7.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。

叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

发现火情后要冷静面对，立即呼叫周围人员。

分别组织灭火及报告消防值班人员和上级领导。

↓↓

火势猛烈时，马上打电话“119”报警，并告之准确方位。

火势较小时，组织人力应用病室内的消防器材和自来水积极灭火

关闭临近火情房间的门窗，以减慢火势蔓延速度

↓↓

↓

将患者疏散到安全地带，保证患者生命安全

尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备及有价值的科学资料

↓

↓

组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。

叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进

地震的应急程序

1.地震来临时，值班人员应冷静面对，报告上级领导，夜间报告总值班。

关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。

2.发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场、空地。

撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。

3.情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。

4.维持秩序，防止混乱发生。

5.注意防止有人趁火打劫。

地震来临，人员应冷静面对，立即报告上级领导，夜间报告总值班。

关闭电源、水源、气源、热源，保障人员的生命及国家财产安全

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组织患者有秩序地撤离，将患者疏散到广场、空地

情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛，捂住口鼻

↓↓

维持秩序，防止有人趁火打劫，注意保护国家财产及患者的生命安全

病房接诊患者流程

1.患者持住院患者登记表到护士站时，主管护士起立，主动热情迎接患者，根据病情及时安排床位并办理相关手续。

2.请患者家属详细阅读《患者入院须知》。

3.通知责任护士将患者带至床旁。

将备用床变暂空床，核对患者姓名，将床头卡插置床尾框内；病情轻的患者嘱休息，将随身携带物品妥善放置；病情重的患者协助安排卧位，初步检查患者病情；交接皮肤、输液情况及特殊用药；通知医生，遵医嘱及时进行治疗。

4.新患者如暂时不能安排床位时，应耐心向患者讲明原因并给予妥善安置。

5.责任护士为患者测体重、血压、脉搏、呼吸、体温并记录在体温单上。

6.带患者（重患者为其直系亲属）熟悉病室环境及讲解病房管理制度，如住院期间患者不能擅自外出，病区内不准吸烟、饮酒，听收音机要戴耳机，住院期间要穿病员服等；认真做好入院宣教，包括病室环境、作息时间、陪住制度、饮食制度、医生查房时间、呼叫器使用、物品保管、防火防盗、责任护士姓名等。

责任护士应耐心回答患者及家属提出的问题。

7.协助家属或患者整理物品（脸盆、毛巾、漱口杯、牙膏、牙刷、水杯、饭盒、饭勺、少量水果等），请家属协助将患者暂时不用或多余物品带回，以保持病室内整齐清洁的环境。

8.为新患者进行入院评估，填写住院患者护理记录（首页）。

9.主管护士通知病房主管医生患者已经到院。

10.遵医嘱进行各种治疗。

11.加强巡视、重点交班。

患者持住院证明来到病房

主管护士为患者安排床位

↓

↓↓

责任护士患者带到病床旁，重患者安置好卧位。

主管护士接待患者办理相应的住院手续，请患者及家属认真阅读入院须知。

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测量血压、脉搏、呼吸、体温、体重，进行入院评估及入院宣教。

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通知主管医生

协助患者整理物品，耐心回答患者及家属提出的问题。

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遵医嘱进行各种治疗。

加强巡视，重点交班

患者办理出院流程

1.由主管医生根据患者病情决定其出院时间。

2.出院前一日由主管医生告知患者，并向患者交代病情及出院后应注意的问题。

3.患者出院当日，医生开出院医嘱，病房主管护士见医嘱后办理相应的出院手续并录入出院带药。

4.出院单据及出院带药单均由护士送至住院处及药房。

5.病房接到住院处办理出院手续通知后，主班护士通知患者家属到住院处办理出院手续。

6.责任护士为患者做出院指导。

7.家属持出院证明回到病房，责任护士接到出院证明后，帮助患者整理物品，恭送患者离开病房。

医生通知患者出院，并开出院医嘱

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主班护士办理出院手续及录入出院带药

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护士将出院手续送到住院处

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主班护士接到住院处通知后，请家属到住院处办理手续并领取出院带药

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责任护士为患者进行出院指导并协助患者整理物品

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接到患者出院证明后，责任护士恭送患者出院

患者转出流程

1.病房主管医生根据患者病情变化确定转出患者。

2.主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。

3.责任护士协助医生通知患者及家属并协助整理物品。

4.主管护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理。

5.转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征，危重患者需由医生和护士同时护送。

6.将病历及所有药物等交与新病房主管护士。

7.转至新病室后，由医生交代病情，护士交代患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。

病房主管医生开转出医嘱

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主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士并办理相应手续，将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理

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责任护士协助医生通知患者及家属并协助整理物品

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转出前，责任护士评估患者的一般情况、生命体征、危重患者需由医生和护士同时护送

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转至新病室后，由医生交代病情，护士交代患者皮肤、输液、引流、用药、护理记录等

患者转入流程

1．转入病室接到转入通知后，由主管护士通知责任护士根据患者情况准备患者床单位。

2．患者转入后，主班护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况。

3．通知本病室主管医生。

4．责任护士接患者到床旁，并协助患者安排好卧位。

5．观察病情、生命体征、输液、引流等；检查患者皮肤情况，并详细记录患者情况；特殊问题做好交接班。

6．从手术室直接返回的患者，责任护士应与手术护士交接输液及皮肤情况，了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，监测患者生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流并认真书写于护理记录单上。

7．协助患者整理用物。

8．向患者介绍新病房相关规定、环境，减轻患者紧张情绪，以更好的配合治疗和护理。

转入病室接到转入通知书后，由主班护士通知责任护士准备患者床单位

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主班护士接病历，检查是否完整，了解患者当日治疗及用药情况

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通知本病室主管医生

协助患者整理用物，向患者介绍新病房相关规定、环境

观察病情、生命体征、输液、引流等；检查患者皮肤情况，并详细记录患者情况；特殊问题做好交接班

从手术室直接返回的患者，责任护士交接输液及皮肤情况并了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，监测患者生命体征，观察患者意识状态、伤口、引流情况，并认真书写于护理记录单上。

责任护士接患者到床旁，并协助患者安排好卧位

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分级护理病情依据及护理要求

（一）特级护理

病情依据：

1．病情危重，随时需要抢救的患者。

2．各种复杂或新开展的大手术后的患者。

3．严重外伤和大面积烧伤的患者。

护理要求：

1．除患者突然发生病情变化外，尽可能进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

2．严密观察病情变化，注意监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

3．制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

4．认真做好重症患者的生活护理，做到“六洁”、“四无”，即：

口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。

5．备齐急救药品和药材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

（二）一级护理

病情依据：

1．重症、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

2．生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：

1．随时观察病情并掌握病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2．认真完成重症患者的生活护理，做到“六洁”即：

口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。

3．定期巡视巡视病房，随时做好各种应急准备。

（三）二级护理

病情依据：

1．急性症状消失，病情趋于稳定，仍须卧床休息的患者。

2．慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

护理要求：

1．定期巡视患者，观察和掌握