安全评价资料模板.docx

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安全评价资料模板

委托书

依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》等法律、法规的有关规定，兹委托

对我单位

进行请以此开展工作。

委托单位（盖章）

负责人（签字）

联系电话

年月日

评价人员

姓名

资格证书号

从业登记编号

签字

项目负责人

项目组成员

报告编制人

报告审核人

过程控制负责人

技术负责人

申请换发危险化学品乙种经营许可证需提交下列材料

（一）危险化学品经营许可证换证申请表

（二）原危险化学品经营许可证副本复印件

（三）工商营业执照副本复印件

（四）安全评价报告（存在危险化学品生产、储存设施的企业）

（五）经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；无专一

储存设施的要有不储存承诺书或不超量储存（临时仓库库）承诺书

（六）单位主要负责人、安全生产管理人员和有关业务人员培训合格

证书的复印件及主要负责人身份证复印件

（七）安全管理制度和岗位安全操作规程

（八）事故应急救援预案

（九）县（市）区安监局出具的未发生过安全生产伤亡事故及未发

现其又不符合有关安全生产的法律法规行为的证明。

危险化学品经营许可证申请表填写说明

一、本表一式三份，用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。

二、本表封面上的“编号”由发证机关填写。

三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”、“信箱”栏目填写全称。

四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。

如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中口上划“√”。

五、本表中的“特别类型”、经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在口上划“√”，兼有者同时划“√”。

六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。

七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。

八、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，‘剧毒化学品”、“成品油（液化气）”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。

经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。

九、本表中的‘发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙种经营许可证申请表上填写审核意见。

十、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。

十一、‘危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在口上划“√”；“发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第4年的发证日期的前1日，如：

2002年11月20日至2005年11月19日。

十二、登记编号规定如下：

省级发证机关发放经营许可证的编号：

甲种经营许可证登记编号为“豫安经（甲）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：

豫一河南省代字，安一省级发证机关代字，经一危险化学品经营的识别，（甲）一甲种经营许可证的识别，YYYY一表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：

豫安经（甲）字【2002】000005号；乙种经营许可证登记编号为“豫安经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：

（乙）一乙种经营许可证的识别，如：

豫安经（乙）字[2002]000009号。

市级发证机关发放经营许可证的编号：

乙种经营许可证登记编号为“豫BX经（乙）字[YYYY]QQQQQQ号”，其中：

豫一河南省代字，B一省辖市代字，x一市级发证机关的机关代字，经一危险化学品经营的识别，（乙）一乙种经营许可证的识别，YYYY一表示发证的年份，QQQQQQ一表示批准证书的序号，如．豫洛安（乙）字[2002]000003号。

企业名称

注册地址

联系电话

传真

邮政编码

企业网址

电子信箱

企业类型

非法人类别

分公司□办事机构□

特别类型

个体工商户□百货商店（场）□

经济性质

全民所有制□集体所有制□私有制√

主管单位

登记机关

法定代表人

主管负责人

职工人数

技术管

理人员

安全管

理人员

注册资本

固定资产

上年销售额

经营场所

地址

产权

自有□租赁√承包□

储存设施

地址

建筑结构

储存能力

产权

自有□租赁□承包□

主要管理

制度名称

1、岗位责任制2、农药安全经营制度3、农药采购、销售管理制度4、安全教育、培训制度5、防火、防盗、防毒制度6、有毒有害废弃物集中处理制度7、安全检查制度8、农药装卸、搬运安全操作规程9、劳动保护用品使用规程10、防火花工具使用安全操作规程11、门店事故应急救援措施

主要消防安全设施、工器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

干粉灭火器

消防砂

水桶

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

品名

规模

用途

品名

规模

用途

品名

规模

用途

申请经营方式

批发√零售√化工企业外设销售网点□

经营单位法人代表或负责人签字：

年月日

（经营单位盖章）

年月日

省辖市安全生产监督管理部门意见：

（公章）

负责人签字：

年月日

专家组评审意见：

负责人签字：

年月日

发证机关审批意见：

（公章）

负责人：

年月日年月日

省级发证机关备案意见：

（公章）

负责人：

年月日年月日

许可经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

品名

规模

用途

品名

规模

用途

品名

规模

用途

批准经营方式

批发□零售□化工企业外设销售网□

危险化学品经营许可证类别

甲种□乙种□

发证日期

年月日

有效期

年月日至年月日

登记编号

安全预评价程序框图