表格式住院病例中英版对照doc.docx
《表格式住院病例中英版对照doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《表格式住院病例中英版对照doc.docx（19页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
表格式住院病例中英版对照doc
POMR（Problem-OrientedMedicalRecords）表格式住院病历
Biographicaldata:
一般项目：
NameAgeSexMaritalstatusNativityRace
姓名年龄性别婚否籍贯民族
OccupationDateofadmissionInformantHistory
职业入院日期病史叙述者病史
Chiefcomplaint
主诉
Historyofpresentillness
现病史
Pasthistory
既往史：
Previoushealthstatus:
wellordinarybadInfectiousdiseases
平素健康状况：
良好一般较差传染病史
ImmunizationsAllergies:
NYclinicalmanifestation
预防接种史过敏史无有临床表现
allergen:
Trauma:
Surgery:
过敏原外伤史手术史
Reviewofsystems:
（Tickifpositive,crossoutifnegative.Ifpostive,youshouldwritedownyourdiseasehistoryandbriefcourseofdiagnoseandtherapy）
系统回顾：
（有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）
Respiratorysystem:
呼吸系统
Sorethroatchroniccoughsputumhemoptysiswheezing
咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘
dyspneachestpain
呼吸困难胸痛
cadiovascularsystem:
循环系统
Palpitationdyspneaonexertionhemoptysissyncope
心悸活动后气促咯血晕厥
edemaoflowerlimbsprecordialpainhypertention
下肢水肿心前区疼痛高血压
Digestivesystem:
消化系统
Anorexiasourregurgitationbelchingnauseavomitting
食欲减退反酸嗳气恶心呕吐
abdominaldistentionabdominalpainconstipationdiarrhea
腹胀腹痛便秘腹泻
hematemesismelenahematocheziajaundice
呕血黑便便血黄疸
Urinarysystem:
泌尿系统
Lumbagofrequentmicturitionurgentmicturitionurodynia
腰痛尿频尿急尿痛
dysuriahematurianocturiapolyuriaoliguriafacialedema
排尿困难血尿夜尿多尿少尿面部水肿
Hematopoieticsystem
造血系统
Fatiguedizzinessblurredvisiongingivalbleedig
乏力头昏牙龈出血
subcutaneoushemorrhageostealgiaepistaxis
皮下出血骨痛鼻衄
Metabolicandendocrinesystem:
代谢及内分泌系统
Excessiveappetiteanorexiasweatscoldintolerance
食欲亢进食欲减退多汗畏寒
polydipsiatremorhandschangeofcharacterobviousobesity
多饮双手震颤性格改变显著肥胖
emaciationhirsutismhairlosingpigmentation
消瘦多毛毛发脱落色素沉着
changofsexualfunctionamenorrhea
性功能改变闭经
Musculoskeletalsystem
肌肉骨骼系统
Floatingarthralgiaarthraligaswellingofjoints
游走性关节痛关节痛关节红肿
deformiteiesofjiontsmyalgiaatrophyofmuscle
关节变形肌肉痛肌肉萎缩
Nervoussystem
神经系统
Dizzinessheadachevertigosyncopedegenerationofmemory
头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退
visualdisturbanceinsomniadisturbanceofconsciousness
视力障碍失眠意识障碍
tremorspasmparalysisparesthesia
颤动抽搐瘫痪感觉异常
Personalhistory:
个人史
BirthplaceOccupationsexualhistorysmokingNY
出生地职业冶游史吸烟无有
aboutyearsaveragepiecesperdayceasedforyears
约年平均支/日戒烟年
alcoholintakeNoccasionalfrequentaboutyears
嗜酒无偶有经常约为年
averagemlperdayothers
平均ml/日其他
Maritalhistory:
婚姻史：
Marryingagecompanion’sstateofhealth
结婚年龄配偶健康状况
MenorrheaandChildbearing:
月经及生育史
Menarcheagecyclelastingfordaysdateoflastperiod
初潮每次持续时间末次月经时间
（ageofmenopause）
绝经年龄
Amountofflow:
littlenormallargemenstrualpain:
NY
经量少正常多痛经无有
cycle:
regularirregularpregnancytimesnaturallabor
经期规则不规则妊娠次顺产
timesabortionstimesprematuredeliverytimes
胎流产胎早产胎
stillbirthstimesdifficultlaboranditscondition
死产胎难产及病情
Famillyhistory（payattentiontothecongenitaldiseasesand
communicablediseasesandcommunicabledieasesrelatedtothepaitent
家族史（注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）
Father:
stillaliveillnessdiedcauseofdeathsmother:
父：
健在患病已故死因母stillaliveillnessdiedcauseofdeathsiblings:
others:
健在患病已故死因兄弟姐妹子女其他
Physicalexamination体格检查
Vitalsigns生命体征:
Temperature体温
pulse脉搏/min次/分
respiration呼吸/min次/分
B.P血压mmHg
GeneralAppearance一般状况:
Development发育:
ortho-sthenictype正常
asthenictype不良
sthenictype超常
nutrition营养:
well良好
fairly中等
poor不良
cachexia恶病质
Facialfeatures面容:
normal无病容
acute急性
chronic慢性病容
others其他
Expression表情:
natural自知
painful痛苦
anxious忧虑
dreadful恐惧
indifferent淡漠
Position:
activesemi-recumbentothers
体位：
自主半卧位其他
Gait:
normalabnormal
步态正常不正常
Conciousness:
awaresomnolenceconfusionstuporcoma
神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷
deliriumcoppperatio;wellbadly
谵妄配合检查合作不合作
Mucocutaneouscolor:
normalredpalecyaosisstainted
皮肤粘膜色泽无病容潮红苍白紫绀
yellowpigmentationlesions:
NY（typeanddistribution）
黄染色素沉着皮疹无有（类型及分布）
Subcutaneoushemorrhange:
NY（typeanddistribution）
皮下出血无有（类型及分布）
Hair:
normalreducededema:
NY（positionanddegree）
头发分布正常减退水肿无有（部位及程度）
Hepaticpalm:
NYspiderangionma:
NY（positionnumbers）others:
肝掌无有蜘蛛痣无有（部位数目）其他
Lymphnodes:
淋巴结
Superficiallymphnodes:
non-swellingswelling（positionandcharacteristics）
全身淋巴结肿大无肿大肿大（部位及特征）
Head:
cranium:
size:
normallargesmalldeformity:
头部头颅大小正常大小畸形
NY（coxycephalysquaredskulldeformingskull）
无有（尖颅方颅变形颅）
Others:
tendernessmasssunk（position）
其他异常：
压痛包块凹陷（部位）
Eyeseyelid:
normaledemaptosistrichiasisconjunctive:
眼睑正常水肿下垂倒睫结膜
normalhyperemiaedemahemrrhage
正常充血水肿出血
eyeball:
normalproptosisdepressiontremor
眼球正常突出凹陷震颤
motiondysfunction（leftright）
运动障碍
Sclera:
normalyellowcornea:
normalabnormal（leftright）
巩膜无黄染有黄染角膜正常异常（左右）
Pupils:
equalroundnesssamesizeunequalleftcm
瞳孔等圆等大不等左cm
reactiontolight:
normaldelay（leftright）disappear（leftright）对光反射正常迟钝（左右）消失（左右）
Others:
其他
Ears:
auricle:
normaldeformityfistulaothers（leftright）
耳耳廓正常畸形瘘管其他（左右）
excretionsofexternalauditorycanal:
NY（leftrightfeature）
外耳道分泌物无有（左右性质）
Tendernessofmastoid:
NYaudationdysfunction:
NY（leftright）
乳突压痛无有听力粗试障碍无有（左右）
Nose:
shape:
normal:
abnormal（）otherabnormalities:
NY
鼻外形正常异常（）其他异常无有
Nosalalaflapobsructionexcretionsnasalsinustenderness:
鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻旁窦压痛
NY（position）
无有（部位）
Mouthlips:
redsyanosispaleherpesfissuremucosa:
normal
口唇红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜正常
abnormal（palepetechia）
异常（苍白出血点）
Openingofparotidglandduct:
normalabnormal（swelling
腮腺导管开口正常异常（肿胀
suppurativeexcretions）
脓性分泌物）
Tongue:
normalabnormal（coveringstremorleaningtoleftorright）
舌正常异常（舌苔伸舌震颤向左、向右偏斜）
Gums:
normalswellingpusoverflowhemorrhagepigments
牙龈正常肿胀溢脓出血色素沉着
leadlinetooth:
regularedentulouscariousteeth
铅线牙列齐缺牙—|—龋齿—|—
Tonsils:
pharynx:
voice:
normalhoarse
扁桃体咽声音正常嘶哑
Neck:
resistence:
NYcarotidarterypulsation:
normalincreased
颈部抵抗感无有颈动脉搏动正常增强
decreased（leftright）jugularvein:
normaldistention
减弱（左右）颈静脉正常充盈
highdistentiontrachea:
middledeviationto（leftright）
怒张气管正中偏移（向左向右）
Hepatojugularreflux:
（-）（+）thyroid:
normalswellingdegree
肝颈静脉回流征：
（-）（+）甲状腺正常肿大度
Symmetry对称
Dominanceinoneside:
spreadingnodular:
softhardothers:
NY
侧为主弥漫性结节性质软质硬其他无有
（tendernesstremorbruits）
（压痛震颤血管杂音）
Chesttopography:
normalbarrelchestpigeonchestfunnelchest
胸部胸廓正常桶状胸鸡胸漏斗胸
flatchestbulgingorretraction（leftright）
扁平胸膨隆或凹陷（左右）
bulgingintheprecordialregiontendernessofsternum
心前区膨隆胸骨压痛
Breast:
normalsymmetricalabnormal:
leftright（gynecomastia
乳房正常对称异常左右（男乳女化
masstendernessexcretionsofnipples）
包块压痛乳头分泌物）
Lung
肺
Inspection:
movementofrespiration:
normalabnormal:
left
视诊呼吸运动正常异常左
right（increaseddecreased）
右（增强减弱）
Intercostalspace:
normalwidenarrow（position）
肋间隙正常增宽变窄（部位）
Palpation:
vocalfremitus:
normalabnormal:
leftright（increased
触诊：
语颤正常异常左右（增强
decreased）pluernalfrictionrubs:
NY（position）
减弱胸膜摩擦感：
无有（部位）
Subcutaneouscrepitus:
NY（posotion）percussion:
resonance
皮下捻发感无有（部位）叩诊正常清音
abnormaldullnessflatnesshyperresonancetympany
异常叩诊音浊音实音过清音鼓音
Lowerborders:
scapularline:
rightintercostalspace,left
肺下界肩胛线右肋间左
intercostalspaceRangeofmobility:
rightcm,leftcm
肋间移动度右cm，左cm
Dusculation:
breathregularirregular
听诊呼吸规整不规整
Breathsound:
normalabnormal（feature,position）
呼吸音正常异常（性质，部位描写）
Rale:
NY：
ronchi:
sonoroussibilant
啰音：
无有：
干性鼾音哨笛音
Moistrales:
coarsemediumfineralescrepitus
湿性大中小水泡音捻发音
Vocalconduction:
normalabnormal:
reducedincreased（position）
语音传导正常异常减弱增强（部位）
Plueralfrictionrubs:
NY（position）
胸膜摩擦音无有（部位）
Heart心
Inspection:
bulginginprecordialregion:
NYapeximpulse:
视诊心前区隆起无有心尖搏动
normalunseenincreaseddiffusingposition:
normal
正常未见增强弥散心尖搏动位置正常
deviation（thedistancefrommidclavicularlinecm）
移动（距左锁骨中线内外厘米）
Otherprecordialpulsations:
NY（position）
其他部位搏动无有（部位）
Palpation:
apeximpulse:
normalincreasedthrustunclear
触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清
thrills:
NY（positionperiod）percardialfrictionrubs:
NY
震颤无有（部位时期）心包摩擦感无有
Percussion:
relativecardiacoutline:
normalshrinkextant（rightleft）
叩诊相对浊音界正常缩小扩大（右左）
Ausculation:
heartratebpm/minrhythm（regularirregular
听诊心率次/分心律（齐不齐）
absolutlyirrgelar）heartsound:
S1normalincreaseddecreased
绝对不齐心音S1正常增强减弱
splitS2normalincreaseddecreasedsplit
分裂S2正常增强减弱分裂
S3NYS4NYA2P2
S3无有S4无有A2P2
ExtraheartsoundNgallop（diastolicpresystoticsummalion
额外心音无奔马律（舒张期收缩前期重叠
gallop）openingsnapothersmurmurs:
NY（degreeconduction）
开瓣音其他杂音无有（图示并描述传导）
PericardialfrictionrubsNY
心包摩擦音无有
Peripheralvessals:
normalpistalshotofbigarteries
周围血管无异常血管征大血管枪击音
Duroziez’ssignwaterhammerpulsecapillarypulsation
二重杂音水冲脉毛细血管搏动
pulsedeficitparadoxicalpulsepulsusalternansother
脉搏短绌奇脉交替脉其他
Abdoman
腹部
Inspection:
shapenormaldistentionfrogabdomen（sizecm）
视诊外形正常膨隆蛙腹（腹围厘米）
scaphoidapicalabdomengastralpatternintestinalpattern
舟腹尖腹胃型肠型
peristalsisabdominalrespiration:
existancedisappearumbilicus:
蠕动波腹式呼吸存在消失脐
normalprotrudingexcretionsothers:
NY（venousdistentionof
正常凸出分泌物其他异常无有（腹壁静脉曲张
abdomanpurplestriaesurgicalscarshernia）
条纹手术疤痕疝）
Palpation:
softmuscletensionpositiontendernessNY
触诊柔软腹肌紧张部位压痛无有reboundtendernessNYfluidthtillNYsuccussionsplashNY
反跳痛无有液波震颤无有振水音无有
MassNY（positio
升级会员 