孵化企业入驻申请书.docx

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孵化企业入驻申请书

新安双创孵化基地

孵化企业入驻申请书

（2016年4月）

企业（或拟办企业）简况

企业名称

成立时间

注册资本

万元

企业性质

□私营企业□合伙企业□外商投资企业□其他__________

企业类型

□生产型□研发型□其他______

法定代表人

注册地点

员工总数

技术领域

□电子商务□生物医药□新材料□环保技术□光机电一体化□新能源与高效节能□服务业□其他______________

主要股东名称

投资者经济形态

所占股份比例

投资方式

□自然人□法人

%

□现金□其他

□自然人□法人

%

□现金□其他

□自然人□法人

%

□现金□其他

主要产品

（服务）

1.

2.

3.

4.

技术来源

□自主开发□合作开发□购买□其他__________

需用场地

办公：

㎡

预计生产用水

生产（研发）：

㎡

预计最大用电功率

其它需求

联系人

联系

拟入驻时间

拟接受孵化时间

年

企业法人代表（负责人）简况

性别

出生年月

学历

毕业院校

职称

籍贯

政治面貌

民族

联系地址

联系

简历：

（主要填写教育背景、工作经历、专长特色、兴趣爱好等）

以往创业经历简述：

以往工作取得的业绩成果：

（主要填写专业领域的成果，包括论文、发明、专利等）

创业团队与主要工作人员情况

类别

性别

年龄

文化程度

毕业院校

专业

负责的主要工作

是否全职

团队成员

主要工作人员

企业应提交的相关材料

材料名称

是否已提交

备注

营业执照（副本）复印件

□是□否

组织机构代码证复印件

□是□否

税务登记证复印件

□是□否

商业计划书

□是□否

专利或获奖证书复印件

□是□否

特殊行业许可证复印件

□是□否

法人复印件

□是□否

主要人员及学历证复印件

□是□否

其他____________

□是□否

一．创业团队的基本情况：

（此项请创业者或团队核心人物填写）

1、简单说明为什么要选择创业？

2、创业者自我评价。

（至少包括创业或管理经验、专业水平、在进入行业已有的声誉和人脉关系、战略规划和领导力的自我评述等）

3、创业团队的组成。

（创业团队组成人员的简要介绍、团队的优势特长描述、现阶段团队存在的问题及解决方案）

4、请简要阐述您对“创业团队建设”的理解和认识。

（包括对团队领导核心与其他成员关系的理解、对决策过程中拍板决策方式的理解、如何解决决策过程中团队成员意见不同的情况、如何增强团队凝聚力等。

）

二．企业发展目标：

1.简述企业未来3-5年的发展规划和目标。

（包括市场定位、产品定位、创新发展定位、经济效益目标、员工成长目标等）

2.简单阐述企业发展目标的阶段性规划和实施方案。

三．商业模式：

1.您的主营产品（或服务）是什么？

简述产品的特点。

2.上述产品（或服务）的主要客户群体是谁？

3.与同类产品（或服务）相比，您有什么优势？

四．主营产品（或服务）的技术

1.请简要分析一下公司所处的行业市场整体发展情况。

（包括对所处行业的整体认识，行业发展方向预测，现在及未来5年的市场需求空间判断等）

2.请简要分析公司的市场目标。

（包括目标市场的发展前景，产品定位与该市场的契合度，市场细分情况，典型客户分析以及与该市场中同类产品的竞争态势分析）

3.请简要分析公司在市场竞争中的优势、劣势以及存在的机会和威胁。

（SWOT分析）

4.公司准备采用何种策略来开展市场营销活动？

现在做了哪些准备？

五．经济效益分析：

1.请预测公司未来三年的销售业绩及其主要构成。

2.请预估实现上述计划的总投入规模和运营成本数据。

3.请简要分析公司主营产品的盈利能力。

4.请预估和分析公司未来三年的资金需求情况，如果出现资金短缺，您准备通过什么方式解决？

六．您希望创业基地为您提供哪些具体的服务？

1.硬件环境服务方面：

2.孵化服务方面：

3.其他：

七．您是否愿意接受创业中心对您公司进行投资？

如愿意，请说明您认为的最佳投资方式和退出方式？

附：

创业基地审批意见

孵化事业部审批意见：

※创业者：

□行业专家，极高声誉，战略能力强，有激情，知人善任，有人格魅力，凝聚力强，讲究领导艺术。

□熟悉行业发展规律，有战略制定和实施能力，能够成为团队核心，有一定的激励能力和完成目标任务的能力。

□对行业市场认识一般，个人能力侧重于市场或技术的某一方面，把握全局能力一般。

※创业团队：

□结构合理、分工明确。

□关键岗位专人负责，分工和协作相结合。

□有基本队伍，基本能保障公司运营。

※市场前景：

□容量大，前景好。

□行业市场较大。

□存在专业市场，能够为企业存续提供保障。

□市场专业性强，围小，需培育。

※技术先进性：

□国际领先□国领先□国际先进□国先进□一般水平□不明确

※知识产权：

□自主开发□产学研合作开发□引进技术消化创新□通过购买获得□产权归属清晰□产权不明，有隐患

※技术成熟度：

□成熟技术□研发中，已有成果□研发起始阶段

※产品盈利能力：

□极强□强□较好□一般

※环境污染情况：

□无任何污染□处理后达标排放□可能有轻微污染

※接受投资的意愿和态度：

□愿意□可勉强接受□不愿意

※成功孵化毕业前景：

□良好□审慎乐观□不乐观

※其他说明事项：

审批结果：

□同意入驻□不同意入驻

负责人签字：

入驻评审会审批意见：

审批结果：

□同意入驻□不同意入驻

创业基地审批意见：

审批结果：

□同意入驻□不同意入驻