老年人生活自理能力评估表.docx

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老年人生活自理能力评估表

附件

湘潭市荆鹏养老服务有限公司

老年人生活自理能力评估表

编号：

）

申请人姓名：

居住地址：

评估日期：

评估类别：

申请人类别：

评估结论：

街道（镇）

居（村）委会

年

月

日

首次评估复检评估

持续评估

城镇“三无”老人

低保家庭老人

低保边缘家庭老人

城镇“三老”优抚对象

其他老人

正常自理

半自理

不能自理

湘潭市荆鹏养老服务有限公司制

申请人基本情况

、个人资料

姓名

身份证号

性别

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚

民族

文化程度

□文盲□小学□初中

□高中□大专□本科及以上

出生年月

年龄

原工作单位

户籍

所在地

街道（镇）居（村）委会路号室

居住地址

街道（镇）居（村）委会路号室

月综合收入

（元）

联系电话（或监护人电话）

子女情况

姓名

称谓

工作单位

月综合收入（元）

联系电话

、目前生活状况

经济状况

□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴

居住状况

□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构

住房性质

□产权房□租赁房□廉租房□私房

帮助照料

•您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：

□是□否

•如是，谁帮助照料：

□子女□配偶□亲友□其他：

既往病史

过敏的食物或药物

委托用药

参数项目一：

生活自理能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

判断评分

（1）进食

使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤

独立完成

需要将食物送至床边完成

需要协助将食物切碎、搅碎后完成

完全需要喂食完成

正常0分轻度依赖1分中度依赖3分重度依赖5分

（2）个人卫生

修饰、洗澡等

独立完成

能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助

在他人协助下完成

完全依赖他人帮助完成

正常0分轻度依赖1分中度依赖3分重度依赖5分

（3）穿衣

穿脱衣服

独立完成

送至床边，

在指导下

自行穿脱

在部分协助下完成

在完全协助下完成

正常0分轻度依赖1分中度依赖3分重度依赖5分

（4）如厕及排泄

如厕、小便、大便等

独立完成

能表达排便意愿，在搀扶下如厕

经常失禁，在协助下在床边排便

完全失禁，在床上排便

正常0分轻度依赖3分中度依赖6分重度依赖10分

5移动

站立、转移、行走、上下楼梯等

独立完成

借助较小外力或助行器完成

在搀扶下完成站立、转移、行走，不能上下楼梯

卧床不起，床上运动在协助下进行

正常0分轻度依赖3分中度依赖6分重度依赖10分

判断评分参考值

参数项目一评估结论

0-5分生活自理能力正常

6-15分生活自理能力轻度依赖

16-26分生活自理能力中度依赖

27分或以上生活自理能力重度依赖

1.评分总和

2.判断等级

正常轻度依赖中度依赖重度依赖

3.结论备注

参数项目二：

认知能力

（主要参数）

程度等级评估事项

正常

（1

）

近情想事回的

对近期发生的事情记忆清晰

发情糊期事模近的忆对生记

生示部发遗提起期情在记近事，能对的忘下分

也起生示记发情提能期事经不近的

分分分0分

0361常失失失正缺缺缺

2

）

衣茶生穿泡的如水本，烧基能、等成技序序完活程程

完

确正成

下完示确提正在能成

示完在下成

示完提能复不反也成

分分分0分0361常失失失正缺缺缺

3）定向能力

（

，、的力点等能能地间断向、空判导物、和实人间别现对时识力

定向力

正常

，地、下说、间示确物时等提正人、间在能出点空

说空示本说地、复提能基物、时间反，能人、等在下出点间

、等也确物时间示正人、空提能出点、经不说地间

分分分0分0361常失失失正缺缺缺

4）判断能力

（

谁的、出活间作生时等常、理日容处断对内人判

确判正出能作断

提示本能判断在基出

示判判决提出为不反复能作表，现迟缓、在下断断

判断错误

分分分0分

0361常失失失正缺缺缺

判断评分参考值

参数项目二评估结论

0-7分认知能力正常

8-15分认知能力轻度缺失

16-29分认知能力中度缺失

30分或以上认知能力重度缺失

1.评分总和

2.判断等级

正常轻度缺失中度缺失重度缺失

3.结论备注

参数项目三：

情绪行为

（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

判断评分

（1）情绪

对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解

情绪

稳定

情绪欠稳定，但尚能被人理解

无诱因，情绪

变化较大

喜怒无常或毫无反应

正常0分

轻度异常2分

中度异常6分

重度异常10分

（2）行为

动作行为表现有否异常

行为

正常

偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护

经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护

行为异常，需要完全监护

正常0分

轻度异常2分

中度异常6分

重度异常10分

3）沟通表达能力

在交流中能否互相理解

理解准确，表达清晰

提示下能听懂或进行简单表达

反复提示才能部分听懂或简单表达

交流困难，

不能理解和表达

正常0分

轻度异常1分

中度异常3分

重度异常5分

判断评分参考值

参数项目三评估结论

0-1分情绪行为正常

2-5分情绪行为轻度异常

6-14分情绪行为中度异常

15分或以上情绪行为重度异常

1.评分总和

2.判断等级

正常轻度异常中度异常重度异常

3.结论备注

参数项目四：

视觉能力

（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度障碍

中度障碍

重度障碍

判断评分

视力

有否视力障碍，能否安全照顾自己

在正常环境下能安全照顾自己

在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己

矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾

视觉功能丧失，生活需要完全照顾

正常0分轻度障碍3分中度障碍6分重度障碍10分

判断评分参考值

参数项目四

评估结论

0分

视觉能力正常

1.

评分总和

2.

判断等级

正常

3分

视觉能力轻度障碍

轻度障碍

6分

视觉能力中度障碍

中度障碍

10分

视觉能力重度障碍

重度障碍

3.

结论备注

评估结论》

评估结论一：

参数项目总分计算

参数项目

生活自理能力

认知能力

情绪行为

视觉能力

评估分值

正常0分轻度依赖6分中度依赖18分重度依赖30分

正常0分

轻度缺失3分

中度缺失9分

重度缺失15分

正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分

正常0分轻度障碍1分中度障碍6分重度障碍50分

生活自理能力评分参考值

评估分数总结

0-5分

正常

1.评估总分

6-17分

自理

日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。

2.自理程度

正常

自理半自理不能自理

18-30分

半自理日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。

31分或以上

不能自理日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。

结论备注

评估结论核准》

评估结论二：

确认评估结论

评估小组意见：

经评估，该老人生活自理能力为。

评估人员签字：

评估小组负责人签字（盖章）

年月日