老年人生活自理能力评估表.docx
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老年人生活自理能力评估表
老年人生活自理能力评
估表
Documentserialnumber[KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108]
附件一
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
申请人姓名：
居住地
址：
评估日
期：
评估类别：
（编号：
）
街道（镇）
居（村）委会
年
月日
首次评估
复检评估
持续评估
申请人类
别：
城镇“三无”老人低保家庭老人
低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象
评估结
论：
其他老人
正常自理半自理不能自理
湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况
一、个人资料
姓名
身份证号
性别
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
年龄
原工作单位
户籍
所在地
街道（镇）居（村）委会路号室
居住地址
街道（镇）居（村）委会路号室
月综合收入（元）
联系电话（或监护人电话）
子女情况
姓名
称谓
匚作单位
月综合
收入
（元）
联系电话
二、目前生活状况
经济状况
□退休金
□遗属补助
□子女补贴
□亲友资助
□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住
□与配偶同住
□独居
□入住养老机构
住房性质
□产权房
□租赁房
□廉租房
□私房
ristrrxLrm业*
•您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：
□是
□否
帮助照料
•如是，
谁帮助照料：
□子女□配偶
□亲友
□其他：
既往病史
过敏的食物
或药物
委托用药
《评估表参数项目》
参数项目一：
生活自理能力（主要参数）
程度等级评估赢、
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）进食
使用餐具将饭菜送入口腔、完成咀嚼、吞咽等步骤
独立完成
需要将食物送至床边完成
需要协助将食物切碎、搅碎后完成
完全需要喂食完成
正常0分
轻度依赖1分
中度依赖3分
重度依赖5分
（2）个人卫生
修饰、洗澡等
独立完成
地梳须澡助立、洗刷剃洗协独头、、、，要能洗头脸牙等需
在他人协助下完成
完全依赖他人帮助完成
正常0分
轻度依赖1分
中度依赖3分
重度依赖5分
（3）穿衣
穿脱衣服
独立完成
送至床边，在指导下自行穿脱
在部分协助下完成
在完全协助下完成
正常0分
轻度依赖1分
中度依赖3分
重度依赖5分
⑷如厕及排泄
如厕、小便、大便等
独立完成
能表达排便意愿，
在搀扶下如厕
经常失禁，在协助下在床边排便
完全失禁，在床上排便
正常0分
轻度依赖3分
中度依赖6分
重度依赖10分
⑸移动
站立、转移、行走、上下楼梯等
独立完成
借助较小外力或助行器完成
在搀扶下完成站立、转移、行走，
不能上下楼梯
卧床不起，床上运动在协助下进行
正常0分
轻度依赖3分
中度依赖6分
重度依赖10分
判断评分参考值
参数项目一评估结论
0-5分生活自理能力正常
6-15分生活自理能力轻度依赖
16-26分生活自理能力中度依赖
27分或以上生活自理能力重度依赖
1.评分总和
2.判断等级
正常轻度依赖中度依赖重度依赖
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目二：
认知能力（主要参数）
1
⑴近期记忆
谿
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分
也起生示记发情提能期事经不近的
分分分分
0360
IX常失失失正缺缺缺度度度轻中重
⑵程序记忆
在提示下能正确完成
】成
分分分分
0360
IX常失失失正缺缺缺度度度轻中重
⑶定向能力
1
定向力正常
正人间拯能出地时空融T,鹹孤昴环等
在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等
也确间示正人地时空提能出:
•经不说物点间等
分分分分
0360
IX常失失失正缺缺缺度度度轻中重
⑷判断能力
荷IB
正判能出
1F一在基出
在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决
分分分分
0360
IX常失失失正缺缺缺度度度轻中重
分分吩壮71529或--一分O81630
•
IX
常失失失正缺缺缺度度度轻中重
参数项目三：
情绪行为（主要参数）
程度等级评估淞、
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
判断评分
（1）情绪
对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，
能否被常人理解
情绪
稳定
情绪欠稳定，但尚能被人理解
无诱因，情绪变化较大
喜怒无常或亳无反应
正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分
⑵行为
动作行为表现有否异常
行为
正常
偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护
经常有异常行为，影响正常生活，需耍一定监护
行为异常，需要完全监护
正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分
（3）沟通表达能力
在交流中能否互相理解
理解准确，表达清晰
提示下能听懂或进行简单表达
反复提示才能部分听僮或简单表达
交流困难，不能理解和表达
正常0分
轻度异常1分
中度异常3分
重度异常5分
判断评分参考值
参数项目三评估结论
0-1分情绪行为正常
2-5分情绪行为轻度异常
6-14分情绪行为中度异常
15分或以上情绪行为重度异常
1.评分总和
2.判断等级
正常轻度异常中度异常重度异常
3.结论备注
《评估表参数项目》
参数项目四：
视觉能力（主要参数）
H
碍障度轻
度重
视力
常下全自正境安顾在环能照己
10
分分分分
0360
IXf堤得潯
4r5
正障障障
分O
3分
6分
10分
视觉能力轻度障碍
视觉能力中度障碍
视觉能力重度障碍
2.判断等级
正常轻度障碍中度障碍重度障碍
3.结论备注
《评估结论》
评估结论一：
参数项目总分计算
参数项目
生活自理能力
认知能力
情绪行为
视觉能力
评估分值
正常0分轻度依赖6分中度依赖18分重度依赖30分
正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分
正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异當5分
正常0分轻度障碍1分中度障碍6分重度障碍50分
生活自理能力评分参考值
评估分数总结
0-5分
正常
1.评估总分
6-17分
自理
日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。
2.自理程度
正常自理半自理不能自理
18-30分
半自理
日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。
31分或以上
不能自理
日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。
结论备注
《评估结论核准》
评估结论二：
确认评估结论
评估小组意见:
经评估，该老人生活自理能力为O
评估人员签字：
评估小组负责人签字（盖章）
年月日
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