五年级电子病历计划.docx
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五年级电子病历计划
五级电子病历信息化建设计划
1、组织战略背景
以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。
2010年卫生部在全国范围内启动了电子病历为核心的医院信息化建设试点工作，近几年来，我国以电子病历为核心的医院信息化建设快速的发展。
2013年全国共有30个省自治区直辖市的2414家医院参与了2013年度的电子病历等级评审的数据填报，从整体评级情况分析，
目前国内的医院电子病历等级综合水平在2-3级左右，相对比较落后。
苏州市中西医结合医院、木渎人民医院始建于1958年，是一所公立的，集医疗、教育、科研、预防保健、社区卫生服务为一体的三级中西医结合医院创建单位。
全院设临床、医技科室32个，配备护理单元的病区15个，目前开放床位516张，服务苏州市西南片约60万人口。
2013年门急诊量：
万人次，出院病人:
万人次。
医院从2007年开始信息化建设，2012年开发电子病历，综合评级在级左右。
从目前情况分析，整个电子病历系统建设存在着如下主要问题：
1、医院临床业务系统建设不够完善，医院数字化规划和总体设计不足，缺乏智能化的临床辅助系统。
2、信息系统整合层次不高。
3、医院医疗行为管理系统建设相对滞后，医疗行为监管工作缺乏科学、高效的技术手段。
4、数据利用不够。
医院没有建立临床数据中心，无法实现基于数据中心的数据共享与决策分析业务。
5、系统不够安全，各系统的数据存放比较分散，没有统一的备份方案，备份策略和备份管理制度；权限管理与控制过于宽松；重要数据的未加密，不法分子的入侵都存在隐患；网络布线没有全部规范化，网络的管理监控无法有效进行；整个系统的应急处理等等。
2．组织结构：
医院信息化建设素有“一把手工程”之称，只有院领导高度重视，亲自决策、亲自推动，才能在人力、物力、财力上得到保障，处理好重点项目、难点项目的协调，保证建设的顺利进行。
为切实加强医院信息化建设工作的组织领导，医院成立以院长为组长，分管院长为副组长，各相关部门负责人为成员的五级电子病历信息化建设工作领导小组。
领导小组结合医院的办院思想和发展战略，制定医院信息化建设发展规划，指导和督促医院信息化建设项目的实施。
3、五级电子病历建设的关键性收益
提高医院运营效益：
通过电子病历系统五级的建设，整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。
消除孤岛，保护投资：
根据CHIMA的调查数据，临床信息系统有相当一部分辅助科室的应用为独立系统。
这些系统在建设时并未考虑与医院信息系统的集成，所以就形成了一个个孤立系统即信息孤岛。
通过电子病历系统五级的各个异构系统有效的整合在一起，就能实现数据的统一展示和利用，消除信息孤岛。
提高医疗服务水平：
要保证数据信息的高效利用，达到一处采集多处利用。
通过电子病历系统五级的建设能够实现医疗数据共享。
有利于提高医院的临床诊疗、护理和科研水平，提高对临床数据的综合利用，并结合循证医学、诊疗规范、临床路径等知识，辅助医生选择最适宜的技术达到最好的医疗效果，使医疗服务对象获得最佳的治疗品质，从而提高医疗服务质量。
促进信息互联互通：
目前各地方政府正在按照3631工程的总体思路稳步推进区域卫生信息化建设工作，作为最终的临床服务提供单位，各医疗机构越来越需要临床信息的对外共享能力。
通过电子病历系统五级的建设对医院内部信息进行标准化的采集和存储，有利于以后与外部的区域卫生信息平台进行互联互通和信息交换、共享，促进区域医疗协作和资源整合、优化。
支持医院等级评审与电子病历评级
建立统一数据管理的数据中心、实现各部门系统数据集成是电子病历评审五级标准中重要一环；三级医院评审标准中，信息化建设水平作为评审的重要指标之一，其中要求医院的电子病历建设水平要达到国家制定的五级标准。
因此电子病历系统五级的建设即可以提高医院信息化建设水平，更好地服务临床，间接地提高医院的医疗诊疗水平，又支持医院的医院等级评审，实现医院自身发展和区域发展规划。
4.五级电子病历总体实施目标和范围
总体目标：
结合电子病历分级评价，围绕着电子病历对临床业务进行全面建设，使医院电子病历系统功能应用水平达到五级标准。
1、实现医院数据统一管理，高级临床决策支持的要求。
2、满足为医院管理服务的要求。
3、提高临床管理质量，提升全院整体医疗水平，让患者满意。
4、满足为临床诊疗服务的要求。
5、提高工作效率，提升医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为。
实施范围：
序号
工作角色
业务项目
1
病房医师
病房医生工作站系统、合理用药监测系统、住院电子病历系统、临床路径系统、移动医生站系统
2
病房护士
病区护士站系统、护理电子病历系统、移动护理系统
3
门诊医师
门诊医生工作站系统、门诊电子病历系统
4
检查科室
检查预约管理系统、超声科管理系统、内镜科管理系统、病理科管理系统、心电科管理系统、放射科管理系统、影像存储与传输系统、影像阅片工作站、全院报告浏览系统、全院PACS影像浏览系统
5
检验处理
检验管理系统、检验自助报告管理系统、危急值管理系统
6
治疗信息处理
治疗室管理系统、手术麻醉管理系统、临床手术麻醉管理系统、重症监护管理系统
7
医疗保障
输血管理系统、药房管理系统（包括门诊药房和病区药房）、处方点评系统、静脉配置中心管理系统
8
病历管理和医疗质量
病历质控管理系统、医院感染管理系统、抗菌药物管理系统、临床知识库系统、合理用药系统
9
电子病历基础
纸质病历扫描管理系统、电子签名和CA认证、单点登录系统、电子病历权限管理、医院信息集成平台、临床数据中心CDR、电子病历浏览器EMRView、病历结构化检索和辅助科研系统
组织结构
实施项目组织结构：
组别
医院
软件供应商
相关厂商
项目领导小组
院领导
公司领导
项目管理组
项目负责人
项目经理人员1名
项目需求组
医务处、各科主任、护士长
临床业务人员3名
接口开发组
信息科工程师
工程师3名
工程师1名
实施组
临床各科室配合
临床业务人员1名
工程师1名
组织结构汇报链：
5、五级电子病历信息化建设实施计划主要描述
业务和临床问题描述。
信息计划分三阶段实施：
第一阶段：
改造医院现有系统。
本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求对原有系统进行同步升级改造，主要包括门诊医生站、住院医生站、护士工作站、电子病历系统、检验系统、手术麻醉系统等等。
本阶段平台重点是开展需求调研，全面了解医院的信息化建设现状和院方管理者的要求和重点关注内容的，调研各个业务系统与信息平台的数据交换方式，确定相应的接口方案，编写接口文档，完成需求说明书的编写。
制定具体各业务系统的数据采集方案，结合国际、国内的标准字典整理医院的标准数据字典。
第二阶段：
增加五级电子病历评级要求的新系统，建立数据中心。
本阶段重点是根据需求和五级电子病历评级要求建设新的系统，主要包括临床知识库、临床路径、电子签名CA、治疗系统、医院感染、重症监护系统、临床手术麻醉等等。
本阶段平台是完成与各业务系统的数据对照、转换、清洗、采集，校验工作，建立电子病历库。
基于电子病历库，部署病历共享emrview功能，并完成业务系统的嵌套emrview工作。
第三阶段：
提升平台、创新应用、持续发展。
建立管理决策支持库和数据交换库。
基于数据交换库，对医院的各个业务系统基于医院信息平台开展业务流程的升级改造，规范各业务系统的数据交换格式，完成医院各信息系统的互联互通和数据共享。
采用数据挖掘、钻取、切片、切块、拼接等新技术，开发新的应用，开发临床决策支持以帮助临床医护人员在给病人就诊时提供查询和参考。
基于大数据的统计分析，开发循证医学应用，以真实的数据和实例来辅导临床诊疗工作；提高医疗质量水平。
物联网技术发展也催生了医疗领域的应用，开发医疗物联网的应用，实现更大规模的数据采集和利用，更先进的技术服务于临床技术人员和医护人员，提高了医疗服务水平和诊疗质量、降低医疗风险和医院经营成本，提高患者满意度。
需要的数据和数据源及如何整合不同的数据源提供数据
临床数据中心是以电子病历为核心，遵照国家制定的标准化数据字典，以病人主索引为纵轴，将与电子病历相关的诊疗业务、管理业务以及支撑体系的数据解析、梳理、重构、导入建立临床数据中心，实现对医院或区域医疗机构各种现有数据整合，并形成丰富和灵活的数据应用。
通过先进的数据挖掘工具对数据的分析重组，为医疗机构提供管理、临床质量控制、临床诊疗、临床科研教学等方面的决策支持和信息共享。
临床数据中心架构图
从信息形成知识：
实现医疗数据的全面整合和利用。
通过数据中心的建立，利用医院平台实现各应用系统的高度整合，数据管理集中化、医疗协同区域化和诊疗服务智能化，用户可以根据业务需要，从时间、事件等多个维度集中展现电子病历数据，比如“患者既往病史视图、门诊就诊视图、住院就诊视图”。
医务人员可以通过病历浏览器方便地查阅患者在所有医疗活动中产生的完整信息，掌握这些信息有利于提高医疗水平、降低医疗风险。
据相关知识作出的决策
医院领导决策层通过层层论证，加快对五级电子病历信息化建设进程，业务组完成对分立业务数据集的梳理，搭建起面向整合医疗信息的统一信息资源中心平台，临床医务人员及管理层可以从不同系统中抽取管理运营数据，将散在的、多套系统的数据全部整合起来，在一个统一、直观的运营管理视图中浏览实时运营数据，实时掌握单位的门急诊/出院人次、财务运营状况以及医保使用情况以及做到医疗质量持续改进，有针对性进行数据分析，数据深挖，简化了管理层和相关部门制作统计报表的过程，增加了管理运营透明度，满足临床医生以患者为核心的临床数据集成服务、医院管理质控数据服务）和管理决策的院长分析数据服务。
同时整合医院内现有的各种信息系统、组织机构之间的临床信息资源，可以最大限度的使用临床数据和管理信息，提高医院的运营效益。
6.五项措施
基于病历编辑器实现临床数据的全结构化采集
采用病历编辑进行病历的全结构化的采集，实现病历所见即所得方式的书写和查阅。
除了全结构化的书写方式，提供多元、灵活和便捷的图文录入功能及手段。
提供多种病历样式、框架及结构。
既提供标准模板供选用也可自己定制结构。
病历中可包含图片、字段、多选框、单选框、下拉框、线条和特殊字符等各种写作元素，以达到准确、快捷和并且图文并茂的病例描述。
提供多种书写辅助工具加快病历书写。
用户可根据各医院、科室以及自身特点，选择智能写作协助或使用向导、引用模板、打开术语、预定义字段自动载入等机能来加快病历录入。
采用XML描述数据结构和存储数据，XML作为层次型数据模型，非常吻合医疗数据本质，XML具有可自描述、格式灵活、扩展性强等优点，最符合医疗行业对信息化的需求。
XML描述一个文档的基本特征是，使用者可以通过文档类型定义（DTD）来定义文档（病历）的结构。
所有遵循这一结构的病历文档通过XML分析器（Parser）可以将其内容还原为结构化的字段并进行处理。
整个系统以XML语言实现病历分类、章节和词汇三级粒度结构的编辑和存储，便于文档的长期存储、打包、脱机应用，以及调阅和共享。
基于临床知识库系统实现临床辅助决策支持
医疗是知识密集型行业，临床活动中需要大量的知识参与。
临床知识库是用于临床知识管理的一种特殊数据库，用于临床知识的采集、组织和提取。
临床知识库可以主动为医生提供提醒、提示和警告，也可以被动地供医生查询和检索，可以有效地减少医疗差错，提高医疗护理质量，为医院节省大量的成本。
创业电子病历系统基于创业临床知识库系统，医生护士在遇到疑难病例时不仅可以进行知识库的检索和查询，也可以根据临床知识库中的知识内容，通过人机对话的模式，主动地向各个角色的用户提供有效或特定的信息，包括提醒、提示或警告等，从而实现临床知识库对临床的辅助决策支持功能。
基于临床数据中心实现临床数据的集中化存储
通过构建医院ＣＤＲ数据中心将现有的HIS、LIS、EMR、PACS/RIS等系统有效的结合起来，实现临床数据的集中化存储，为医院的整体运营提供统一的平台，实现数据的统一展示和有序的检索服务，消除以往的“信息孤岛”现象，为医院的日常管理临床业务的发展等提供有力的技术支持。
同时开发检索系统为临床科研提供客观数据，用科学的方法和标准来分析研究疾病病因以及治疗方法，提高临床科研水平。
基于无线移动应用实现临床业务的完全闭环管理
依托相关无线移动应用实现临床业务的闭环管理，比如以前医嘱从开出到执行是一个开环的过程，不是闭环的，中间有很多环节，医嘱由谁执行、何时执行的情况都没有客观实时的记录，中间存在发生医疗差错的隐患。
为解决这个问题必须借助于移动设备，使用移动设备进行医嘱计划执行是实现闭环医嘱的重要前提，以临床移动产品为基础，结合射频识别技术（RFID）、静脉配液中心等设备，实现从医嘱下达到医嘱复核，再到药房调配，最后床旁给药整个流程上各个环节的闭环控制，实现医嘱闭环管理模式，保证了数据的一致性和完整性，客观和实时地记录医嘱的执行情况。
基于强大的数据中心，实现区域医疗合作与资源共享。
利用数据中心，实现电子病历的区域共享，拓展远程会诊应用。
例如通过与下级社区医院、乡镇卫生院或村卫生室开展远程诊断（读片）、远程会诊和远程医疗培训，以帮助各个下级医院或卫生院/室提高医疗卫生服务水平。
通过与上级医院进行远程诊断、远程会诊和远程手术等合作则可以提高医院自身的医疗服务水平。
而与上、下级医院开展双向转诊等医疗合作则既可以整合优化整个区域内的医疗卫生服务资源，使得各级医院专注与并发挥各自业务特长，既可以提高医疗资源合理利用率，又方便患者的诊疗与康复。
7、信息化建设原则
电子病历系统五级的建设是一件复杂的工程，它是一个涉及到医院方方面面的、复杂而相互关联的子项目的集合。
为了充分体现医院的综合效益，避免独立孤岛建设，必须坚持总体规划，分步实施的原则。
统一规划、分步实施
上电子病历系统五级的建设建设是一项系统工程，涉及医院的各个业务科室与管理部门，先要处理好比较复杂的纵横向关系和部门利益。
因此，必须由医院院领导挂帅，统一规划、理顺并协调好各方面关系，分步实施才能取得较好的建设效果。
统一标准、全面整合
电子病历系统五级的建设建设首先需要对各医院内部已有各种各类信息系统进行集成与整合，只有依据统一的标准进行全面集成与整合才能充分利用医院现有的各种基础设施、网络和软硬件环境和公共数据资源，避免重复建设与浪费。
循序渐进、按需拓展
电子病历系统五级的建设投资较大、工期较长。
只有循序渐进、协调好平台各部分建设施工的有序推进以及各个系统上下、前后的衔接和整合工作，按需拓展各项功能，才能使建成的信息平台发挥好效益。
参考文献：
【1】张翼麟，电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）.
【2】舒婷，解读《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》.
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