运动系统慢性疾病.docx

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运动系统慢性疾病

　　大纲

1.粘连性肩关节囊炎

（1）临床表现

（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗

2.肱骨外上髁炎

（1）临床表现

（2）诊断（3）治疗

3.狭窄性腱鞘炎

4.股骨头坏死

（1）病因

（2）临床表现

（3）影像学检查（4）诊断（5）治疗

5.颈椎病

（1）分型

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗

6.腰椎间盘突出症

（1）临床表现

（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗

粘连性肩关节囊炎（肩关节周围炎——五十肩）

　　一、临床特点

　　1.有自限性，病程12-24个月，约60%不能恢复到正常功能。

　　2.发病率2%-5%，年龄40-70岁，女多于男。

　　3.临床症状：

　　肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系。

严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。

　　夜间因翻身移动肩部而痛醒。

　　初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。

　　4.体格检查：

压痛。

　　以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见。

　　肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重。

　　5.辅助检查：

（1）MRI：

关节囊增厚，厚度大于4mm对诊断本病的特异性达95%；

（2）肩关节造影：

容量小于10ml（正常15-18ml）；

　　（3）X线平片：

肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松。

　　二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断：

　　发病年龄、疼痛特点、查体。

（二）鉴别诊断（教材过细，建议从略）

　　1.肩袖损伤2.肩峰撞击综合征

　　3.肩关节不稳4.神经根型颈椎病

　　5.其他

　　①永久起搏器后肩周痛；②肩胛背神经卡压综合征；

　　③锁骨远端骨折，锁骨沟钢板使用后；

　　④肩部炎症、肿瘤。

　　三、治疗——目的：

缓解疼痛，恢复功能。

　　每日进行肩关节的主动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限。

　　其他包括：

　　1.早期——理疗、针灸、适度的推拿按摩。

　　2.痛点局限——局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，缓解疼痛。

　　3.疼痛严重——短期服用非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂。

　　4.症状持续且重，以上治疗无效时——在麻醉下行手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。

　　5.肩外因素，除局部治疗外，还需要原发病进行治疗。

肱骨外上髁炎

　　一、临床表现

　　1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物。

　　2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。

　　3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：

伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性。

　　伸肌腱牵拉试验（Mills征）

　　肘伸直，握拳、屈腕。

然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。

　　二、治疗

　　基本原则：

限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。

　　在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。

　　其他：

　　1.压痛点：

局部药物封闭治疗（醋酸泼尼松龙或得宝松1ml与2%利多卡因1-2ml混合液）。

　　2.早期治疗不当，病程长、症状顽固者：

手术。

手部狭窄性腱鞘炎

　　一、临床表现——最多见于中、环指

　　1.早期：

晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节。

　　2.弹响指或弹响拇：

随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。

　　3.体检：

远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。

　　二、治疗

　　1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。

　　2.无效——手术切除狭窄的腱鞘。

　　小儿先天性狭窄性腱鞘炎——应手术（保守治疗无效）。

成人股骨头缺血性坏死

　　一、病因

　　多种学说，包括：

　　①股骨颈骨折；

　　②没有骨折的髋关节创伤；

　　③减压病；

　　④长期应用激素；

　　⑤酒精中毒。

　　二、X线分期

又名

X线表现

1期

软骨下溶解期

股骨头外形完整，关节间隙正常

在股骨头持重区关节软骨下骨质中，可见1-2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”——有重要诊断价值

2期

股骨头修复期

在股骨头持重区软骨下骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区，并见一密度增高的硬化带

3期

股骨头塌陷期

股骨头失去圆而光滑的外形，持重区的软骨下骨质变平、碎裂、塌陷，软骨下骨质密度增高。

关节间隙正常，Shenton线连续

4期

股骨头脱位期

股骨头持重区（内上方）严重塌陷，股骨头变扁平；外上方成为一较高的残存突起，股骨头向外上方移位，Shenton线不连续。

　　虚线——Shenton线（健侧相连续）

　　【补充】Shenton线——正常骨盆X线中，耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。

　　髋关节脱位、半脱位时，此线完整性消失。

　　三、临床表现及诊断

　　1.临床表现

　　最先出现的症状：

髋关节或膝关节疼痛。

可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。

　　体格检查：

随疾病的发展可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋及外展活动受限最明显。

　　2.诊断

（1）MRI：

是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，最早可以发现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后（12-48小时）。

（2）CT：

可达到两个目的，即早期发现微小的病灶，和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围，为手术或治疗提供信息。

　　（3）X线：

看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间。

　　（4）骨的血流动力学检查：

对X线表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，有助于早期确诊。

　　（5）动脉造影：

可为早期诊断提供依据。

　　（6）放射性核素扫描：

常可提前预报股骨头缺血性坏死。

　　四、治疗

　　1.非手术疗法——适用于0期和1期。

　　单侧病变——严格避免持重；

　　如双髋同时受累——卧床或坐轮椅；

　　如髋部疼痛严重——卧床+下肢牵引，以缓解症状。

　　2.手术治疗——教材5个，重点掌握3个。

病　情

选　择　术　式

早期股骨头外形完整且无半月征者

A.股骨头钻孔及植骨术

病程较短、股骨头已有塌陷，但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者

B.人工股骨头置换术

晚期由于髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髋关节骨关节炎者

C.人工全髋关节置换术

单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者术

D.关节融合术

颈椎病

　　一、分型及临床表现

　　1.神经根型——最常见

　　2.脊髓型——最严重

　　3.交感神经型——最麻烦

　　4.椎动脉型——最突然

　　1.神经根型颈椎病——发病率最高（50%-60%）

（1）症状：

开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。

可有皮肤麻木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活。

（2）体格检查：

因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。

病程长者上肢肌萎缩。

患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。

局部有压痛。

神经系统检查有较明确的定位体征。

　　上肢牵拉试验（+），压头试验（+）。

　　（3）影像学：

　　X线：

颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性改变。

　　CT或MRI：

椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。

　　2.脊髓型颈椎病——约占10%-15%。

　　最先出现的症状：

四肢乏力，行走、持物不稳，而颈痛不明显。

　　病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。

　　3.交感神经型颈椎病

　　通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：

　　①交感神经兴奋症状：

头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍等。

　　②交感神经抑制症状：

头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。

　　4.椎动脉型颈椎病

　　①眩晕——主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕；

　　②头痛；

　　③视觉障碍：

突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复；

　　④猝倒：

因椎动脉受到刺激突然痉挛引起；

　　⑤其他：

运动及感觉障碍，以及精神症状。

　　二、诊断及鉴别诊断

（一）诊断

　　中年以上，病史、体检，特别是神经系统检查；

　　X线；

　　必要时+CT、MRI。

（二）鉴别诊断（较多，尽力了解）

　　1.神经根型

（1）粘连性肩关节囊炎。

（2）胸廓出口综合征：

X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄+锁骨下血管造影。

　　（3）肌萎缩型侧索硬化症：

①对称性发病；②感觉正常；③无神经根性疼痛。

　　（4）颈神经根肿瘤：

进行性根性疼痛+MRI。

　　2.脊髓型

（1）颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤——脊髓压迫症；

（2）后纵韧带骨化症：

X线、CT可确诊。

　　3.椎动脉型、交感神经型

（1）能引起眩晕者：

　　①梅尼埃病（美尼尔病）——补充：

反复发作眩晕，伴恶心、呕吐，一侧耳鸣、耳堵、听力下降；

　　②链霉素——内耳前庭损害；

　　③头部外伤——眩晕；

　　④神经官能症——眩晕。

（2）冠状动脉供血不足：

　　与交感神经型相似之处：

心前区痛、心律紊乱；

　　不同：

没有上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图（+），血管扩张剂可缓解症状。

　　（3）锁骨下动脉缺血综合征：

　　有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。

　　检查：

患侧上肢血压低于健侧、桡动脉搏动减弱、患侧锁骨处可闻及血管杂音。

　　三、治疗

　　1.非手术治疗

（1）推拿按摩：

对脊髓型以外的早期颈椎病有效。

（2）领枕带牵引：

除脊髓型外，其他各型均适用。

　　（3）理疗。

（4）自我保健。

（5）颈托和围领。

　　（6）药物：

症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等。

　　2.手术治疗

　　手术指征：

非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。

　　手术方式（略）

　　一、临床表现

　　常见于20-50岁，男女之比约为4-6：

1。

　　1.腰痛——大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。

　　2.坐骨神经痛——绝大多数患者是腰4-5，腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见。

　　典型症状：

从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。

在腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧。

　　早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。

　　高位腰椎间盘突出（腰2-3、腰3-4）也可引起股神经痛。

　　3.神经系统表现——十分重要！

必须彻底记住！

腰5神经根受累（病变在L4-5）

骶1神经根受压

　　（病变在L5-S15）

马尾神经受压

①感觉异常（痛、触觉减退）

小腿前外侧和足内侧

外踝附近及足外侧

鞍区

②肌力下降

踝及趾背伸力下降

趾及足跖屈力下降

③反射异常

踝反射减弱或消失

肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失

　　4.直腿抬高试验及加强试验：

阳性率约90%。

　　正常：

下肢抬高到60度～70度时感腘窝不适。

　　患者：

抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛

　　5.压痛及骶棘肌痉挛

　　6.腰椎侧凸：

姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。

　　7.腰部活动受限。

　　8.特殊检查——重要！

（1）CT：

有较大诊断价值，目前已普遍采用。

（2）MRI：

可全面观察各腰椎间盘是否病变，也可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占位性病变。

　　（3）B超：

一种简单的无损伤方法。

　　（4）X线平片：

不能直接反映是否存在椎间盘突出。

　　（5）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：

协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。

　　二、诊断及鉴别诊断

　　诊断：

如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。

　　鉴别诊断：

　　1.以腰痛为主的疾病

（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤——最常见的腰痛原因。

（2）第3腰椎横突综合征。

（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。

　　（4）腰椎结核或肿瘤。

　　2.以坐骨神经痛为主的疾病

（1）梨状肌综合征。

（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。

　　梨状肌综合征

　　3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病

（1）腰椎管狭窄症。

（2）神经根或马尾肿瘤。

　　三、治疗

　　1.非手术治疗——约80%可缓解或治愈。

　　适应证：

①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。

（1）绝对卧床休息：

初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。

（2）持续牵引。

（3）理疗和推拿、按摩。

（4）皮质激素硬膜外注射。

（5）髓核化学溶解法：

选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根，缓解症状。

　　2.经皮髓核切吸术——适用于：

膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。

　　3.手术——经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者,行髓核摘除术。

　　【实战演习】

　　肩周炎的临床特点为（　）

　　A.活动时疼痛、功能受限　

　　B.静息时疼痛、功能受限

　　C.活动时疼痛、功能无受限

　　D.静息时无痛、功能受限

　　E.活动时无痛、功能受限

[答疑编号0201：

针对该题提问]

【参考答案】A

　　肱骨外上髁炎诊断依据是（　）

　　A.Mills征阳性

　　B.Thomas征阳性

　　C.Dugas征阳性

　　D.Lasegue试验阳性

　　E.Finkelstein试验阳性

[答疑编号0202：

针对该题提问]

【参考答案】A

　　57岁女性，右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。

临床诊断最可能是（　）

　　A.类风湿关节炎

　　B.关节内游离体

　　C.骨关节炎

　　D.风湿性关节炎

　　E.狭窄性腱鞘炎

[答疑编号0203：

针对该题提问]

【参考答案】E

　　女性，52岁，右拇指疼1个月，早晨明显，屈伸活动有弹响，查体：

右拇指掌侧有0.3cm×0.3cm痛性结节。

治疗时应考虑（　）

　　A.热敷

　　B.推拿、按摩

　　C.针灸

　　D.局部封闭

　　E.功能锻炼

[答疑编号0204：

针对该题提问]

【参考答案】D

　　肩周炎不正确的治疗方法是（　）

　　A.封闭

　　B.理疗

　　C.按摩

　　D.服用非类固醇消炎药物

　　E.限制肩关节活动

[答疑编号0205：

针对该题提问]

【参考答案】E

　　胫骨结节骨软骨病好发年龄是（　）

　　A.3～9岁

　　B.10～11岁

　　C.12～14岁

　　D.15～17岁

　　E.18～20岁

[答疑编号0206：

针对该题提问]

【参考答案】C

　　13岁男孩，喜踢足球，近1周左右小腿上端前侧疼痛。

查体：

右小腿上端前侧隆起，皮肤无红肿发热及静脉怒张，压痛明显。

X线片示胫骨结节骨骺增大、致密。

应首先考虑的诊断是胫骨结节（　）

　　A.撕脱骨折

　　B.骨髓炎

　　C.骨结核

　　D.骨软骨瘤

　　E.骨软骨病

[答疑编号0207：

针对该题提问]

【参考答案】E

　　67岁男性，因右上肢放射痛伴手指麻木、动作不灵活2年就诊。

检查发现颈肩部压痛，神经牵拉试验及压头试验阳性，右上肢桡侧皮肤感觉减退，握力减弱，肌张力减低。

最可能的诊断是（　）

　　A.交感神经型颈椎病

　　B.脊髓型颈椎病

　　C.椎动脉型颈椎病

　　D.神经根型颈椎病

　　E.混合型颈椎病

[答疑编号0208：

针对该题提问]

【参考答案】D

　　女，52岁，四肢无力，站立不稳，进行性加重半年，无外伤史。

查体：

双下肢张力高、腱反射亢进。

Hoffmann征（+），Babinski征（+）。

其诊断为（　）

　　A.脊髓型颈椎病

　　B.神经根型颈椎病

　　C.颈动脉型颈椎病

　　D.交感神经型颈椎病

　　E.混合型颈椎病

[答疑编号0209：

针对该题提问]

【参考答案】A

　　腰椎间盘突出症最常见的部位是（　）

　　A.T12-L1

　　B.L1～2

　　C.L2～3

　　D.L3～4

　　E.L4～5

[答疑编号0210：

针对该题提问]

【参考答案】E

　　腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄的鉴别，主要依据（　）

　　A.CT检查

　　B.腰部疼痛的程度

　　C.有无向下肢放射性疼痛

　　D.X线平片

　　E.有无间歇性跛行

[答疑编号0211：

针对该题提问]

【参考答案】A

　　腰椎间盘经皮髓核切除术适用于（　）

　　A.脱出型病人

　　B.突出型病人

　　C.合并侧隐窝狭窄者

　　D.年轻，初次发病病程短者

　　E.膨出型病人

[答疑编号0212：

针对该题提问]

【参考答案】E

　　首次急性发作的腰椎间盘突出症治疗首选（　）

　　A.绝对卧床休息，同时牵引

　　B.避免负重

　　C.口服镇静、止痛药物

　　D.泼尼松龙局封

　　E.手术治疗

[答疑编号0213：

针对该题提问]

【参考答案】A

　　（1-4题共用题干）

　　男性，45岁，重体力劳动工人，腰腿痛，并向左下肢放射，咳嗽、喷嚏时加重。

检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。

病程中无低热、盗汗、消瘦症状。

　　1.首先考虑的诊断是（　）

　　A.腰肌劳损

　　B.腰椎管狭窄症

　　C.腰间盘突出症

　　D.强直性脊柱炎

　　E.腰椎结核

[答疑编号0214：

针对该题提问]

【参考答案】C

　　2.如有足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是（　）

　　A.L1～2

　　B.L2～3

　　C.L3～4

　　D.L4～5

　　E.L5～S1

[答疑编号0215：

针对该题提问]

【参考答案】E

　　3.为明确诊断，最有意义的检查是（　）

　　A.X线检查

　　B.CT

　　C.超声

　　D.腰椎穿刺

　　E.肌电图

[答疑编号0216：

针对该题提问]

【参考答案】B

　　4.如果病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现尿便障碍。

其治疗方法是

　　A.理疗

　　B.按摩

　　C.牵引

　　D.用药

　　E.手术

[答疑编号0217：

针对该题提问]

【参考答案】E