安全许可证申请表.docx
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安全许可证申请表
附件二
申请编号：
受理编号：
申请时间：
受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：
填报日期：
年 月 日
申请类别：
首次申请[]延期申请[]
湖南省建设厅制
填表说明
一、本表用于建筑施工企业申请安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关（含受委托机关）填写，本表第一至第九部分由企业填写。
企业应如实逐项填写，不得有空项。
如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第十三项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。
七、本表可在省建筑信息网站（）下载后用A4型纸打印。
一、企业法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。
本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（签名）
（企业公章）
年月日
二、企业基本情况
企业名称
注册地址（邮编）
营业执照注册号
经济类型
设立时间
联系电话
传真电话
企业网址
电子邮箱
资质类别及等级
（已办理资质的填写）
主项资质
增项资质
资质证书编号
企业法定代表人
职务
职称
企业经理
职务
职称
企业分管安全副经理
职务
职称
安全生产管理
机构负责人
职务
职称
安全生产管理
机构名称
安全生产管理机构实有人数
近三年
伤亡事故
情况
新设立的建筑施工企业及近三年
没有发生事故的企业请在此栏填写“无”
年
共发生事故起；死亡人；重伤人
其中发生四级事故起；三级以上事故起
年
共发生事故起；死亡人；重伤人
其中发生四级事故起；三级以上事故起
年
共发生事故起；死亡人；重伤人
其中发生四级事故起；三级以上事故起
三、企业安全生产业绩
企业近三年安全生产获奖情况
年份
奖项
工程项目名称
企业近三年安全生产受处罚情况
年份
罚项
工程项目名称
注：
新设立的建筑施工企业不填此表
企业法定代表人简历
姓名
性别
身份证编号
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
固定电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、何月至何年、何月
在何单位、从事何工作、任何职
安全生产考核合格发证单位
发证时间
证书编号
企业经理简历
姓名
性别
身份证编号
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
固定电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、何月至何年、何月
在何单位、从事何工作、任何职
安全生产考核合格发证单位
发证时间
证书编号
四、企业法定代表人和主要负责人简历
注：
法定代表人和经理为同一人的只填本表上半部分。
五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历
企业分管安全副经理简历
姓名
性别
身份证编号
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
从事安全管理资历
年
固定电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、何月至何年、何月
在何单位、从事何工作、任何职
安全生产考核合格发证单位
发证时间
证书编号
企业安全管理机构负责人简历
姓名
性别
身份证编号
职务
职称
最高学历
何时/何校/何专业毕业
从事安全管理资历
年
固定电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、何月至何年、何月
在何单位、从事何工作、任何职
安全生产考核合格发证单位
发证时间
证书编号
六、企业安全生产管理机构人员名单
序号
姓名
性别
学历
技术职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
七、施工现场专职安全生产管理人员名单
序号
姓名
性别
学历
技术职称
专业
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
注：
不含企业安全管理机构专职人员
八、项目负责人（经理）名单
序号
姓名
级别
项目经理证书
或建造师证书编号
安全生产考核情况
考核发证单位
发证时间
证书编号
九、特种作业人员名单
序号
姓名
性别
学历
工种
特种作业操作资格证书
考核发证单位
发证时间
证书编号
十、企业所属生产单位情况
生产单位名称
营业执照编号
所在详细地址
负责人
联系电话
分管安全负责人
联系电话
项目经理
安全考核证书编号
专职安全
管理人员
安全考核证书编号
特种作业人员
操作资格证书编号
近三年安全
奖惩情况
近三年发生
事故情况
注：
本表各项填写情况应与企业的相应情况一致。
多于一个生产单位的，复制本表填写。
十一、企业安全生产条件审查情况
序号
安全生产条件
审查方法
专家组或有关部门评审意见
1
建立、健全安全生产责任制，制定完备的安全生产规章制度和操作规程
核查企业安全责任制、规章制度和操作规程目录、内容
2
保证本单位安全生产条件所需资金的投入
核查企业保证安全生产投入的文件、规章制度和资金、实物投入情况
3
设置安全生产管理机构，按照国家有关规定配备专职安全生产管理人员
核查企业设置安全管理机构的文件，及专职安全生产管理人员的安全生产考核合格证书、任命文件
4
主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员经建设主管部门或者其他有关部门考核合格
核查三类人员的名单及其安全生产考核合格证书
5
特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书
核查特种作业人员的名单及其操作资格证书
6
管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训并考核合格
核查企业安全培训教育计划、记录及人员考核合格情况证明
7
依法参加工伤保险，依法为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险，为从业人员交纳保险费
核查企业人员和施工现场有关人员参保的有效凭证
8
施工现场的办公、生活区及作业场所和安全防护用具、机械设备、施工机具及配件符合有关安全生产法律、法规、标准和规程的要求
对企业的在建项目施工现场进行抽查，新设立的企业和无在建项目企业不检查
9
有职业危害防治措施，并为作业人员配备符合国家标准或者行业标准的安全防护用具和安全防护服装
核查企业职业危害防治措施，核查企业劳动防护用具采购、使用、检查、维修、报废等制度
10
有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案
核查危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案
11
有生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备
核查生产安全事故应急救援预案，以及救援组织、器材、设备配置情况说明和救援组织人员名单
12
法律、法规规定的其他条件
核查《安全生产法》、《建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》中规定的其他条件
十二、安全生产许可证审批意见情况
市、州审查机关意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
承办处（科）室审查意见
负责人签字：
（公章）
年月日
安全生产许可证颁发管理机关（含委托机关）审批意见
负责人签字：
（公章）
年月日
企业安全生产许可证编号：
十三、附件材料目录
（一）企业法人营业执照（复印件），生产单位营业执照（复印件）；
（二）各级安全生产责任制目录及文件；
（三）安全生产规章制度和操作规程目录及文件；
（四）保证安全生产投入的证明文件；
（五）设置安全生产管理机构文件和配备专职安全生产管理人员的任命书；
（六）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；
（七）特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；
（八）管理人员和作业人员年度安全培训教育计划、记录及考核合格证明；
（九）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险证明材料；
（十）职业危害防治措施，企业劳动防护用具采购、使用、检查、维修、报废等制度；
（十一）施工机械设备、施工机具及配件、安全防护用具和安全防护服装产品合格证及检测合格证明；
（十二）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案；
（十三）生产安全事故应急救援预案，以及救援组织、器材、设备配置情况说明和救援组织人员名单。
附件三
交通、水利部门征求意见表
征求意见：
负责人签字：
（公章）
年月日
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