三级护理应急程序.docx

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三级护理应急程序

第一部分护理应急预案

第一章患者发生紧急状态时的应急预案与流程

1.患者突然发生病情变化时的应急预案及流程

1.1.应立即通知医生。

1.2.立即将抢救车及抢救用品推至床旁。

1.3.积极配合医生进行抢救。

1.4.患者家属不在场时通知患者家属。

1.5.某些重大抢救，应按规定及时通知医务科或院总值班。

流程：

住院患者突发

病情变化

通知主管医生或值班医生

通知患者家属

重大

抢救

将抢救车推至床旁

积极配合医生抢救

通知医务科或院总值班

2.患者突然发生猝死时的应急预案及流程

2.1.发现后立即抢救，并将抢救车推至床旁，同时立即通知值班医生、医务科或行政总值班、护士长、科主任，必要时通知上级领导。

2.2.通知家属。

2.3.如患者抢救无效死亡，做好尸体护理，家属能在短时间到院的，家属到院时再通知殡仪馆。

如无家属或暂时无法联系到家属时，向医务科或院总值班汇报后再处理。

2.4.做好完善的病情记录及抢救记录。

2.5.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

流程：

向科主任、护士长（必要时向院行政总值班/医务处）汇报抢救经过

抢救无效，医生宣布病人死亡

抢救有效，继续监护、治疗

尸体护理，家属到医院后送殡仪馆

3.患者住院期间出现精神症状的应急预案及流程

3.1.患者出现精神症状，及时向医生汇报及通知家属，工作人员自己要防止被患者咬伤，打伤等意外事情的发生。

3.2.对于躁动患者应专人重点护理，必要时采取约束患者的方法。

3.3.消除患者的恐惧和敌对情绪，对患者用品要严格管理，易造成自伤和伤人的物品禁止放在患者处。

3.4.吃药时要看护患者咽下，以免患者将药藏在手里或颊部，或当工作人员离去后吐出。

3.5.试体温应有专人始终守护在患者身旁，以免造假或将体温表作为伤害性物品。

3.6.饮食以无骨、无刺为宜，防止暴食。

3.7.尊重患者、关心体贴患者、以免引起患者的猜疑。

3.8.做好基础护理，保持床褥的清洁，干燥平整无渣屑，预防压疮的发生。

3.9.患者持续兴奋躁动时，体力消耗大，应保证营养和水分的及时供给，防止上呼吸道感染等并发症的发生。

详细了解病情

流程：

及时向医生汇报

通知其家属

做好自我保护

专人重点护理

对患者用品严格管理

按精神病人护理

服药到口

防止发生吸入性肺炎

做好基础护理

生活上关心体贴

及时供给营养和水分

防止上呼吸道感染

病情

4.患者有自杀倾向时的应急预案及流程

4.1.发现患者有自杀念头时，应立即通知医生，必要时向上级领导汇报。

4.2.做好必要的防范措施。

4.3.通知患者家属，开放病人要求家属24小时陪护，患者身边不可无人，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。

4.4.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。

流程：

发现患者有自杀倾向

每班重点详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。

加强病房巡视

记录病人反应及防范措施

5.患者自杀后的应急预案及流程

5.1发现患者自杀，应立即通知医生，推抢救车与医生一同奔赴现场。

5.2评估患者受伤程度，判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

5.3.保护现场（病房内及病房外现场）。

5.4.报告医务科或院总值班，服从领导安排处理。

5.5.协助主管医生通知家属。

5.6.配合院领导及有关部门的调查工作。

5.7.做好各种记录。

流程：

评估

●判断自杀行为致病人的受伤程度

●评估病人有无生命危险

防止再度发生：

1.争取家属理解与配合。

2.向患者提供心理支持。

3.采取必要的防范措施。

排除危险因素：

1.采取适当的措施，预防意外再次发生。

2．提供心理危机干预。

3.去除环境中不安全因素。

确认有效医嘱并执行：

1.按医嘱及时执行。

2.根据不同伤害程度，作出对症处理。

6.住院患者发生躁动时的应急预案及流程

6.1.及时通知医生，给予相应的预防处理。

6.2.密切观察患者病情，注意观察意识及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。

6.3.床档防护，必要时使用保护性约束，防止患者误伤及自伤。

6.4.与家属进行沟通，以减轻他们的紧张心理，取得合作。

6.5.病情加重引起患者躁动，及时通知医生。

6.6.昏迷患者病情逐渐好转出现的躁动，经常呼唤患者，了解意识恢复程度。

6.7.加强生活护理工作，增加患者舒适感。

6.8.注意保持环境安静，减少噪声对患者的不良刺激。

6.9.实施保护性约束时，要注意动作轻柔，防患者造成损伤，观察被约束者的肢体皮温、颜色。

及时通知医生

流程：

寻找躁动原因

理

↓

密切观察患者病情

理

↓

保持气道通畅

↓

↓

专人看护理

实施保护性约束

理

↓

↓

与家属沟通

↓

密切观察生命体征

理

↓

加强生活护理

理

7.患者坠床/摔倒时的应急预案及流程

7.1.患者不慎坠床／摔倒，立即推抢救车奔赴现场，同时马上通知医生。

7.2.对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

7.3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

7.4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。

7.5.遵医嘱开始必要的检查及治疗。

7.6.协助医生通知患者家属，必要时向上级领导汇报。

7.7.认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

流程：

发现患者坠床/摔倒时

护士立即评估患者病情：

判断病人有无骨折、出血等情况。

评估病人有无意识、呼吸、脉搏等生命体征改变

加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。

准确书写护理记录，认真交班。

向上级领导汇报并通知患者家属

帮助病人分析跌倒原因，并向病人做宣教指导，提高病人自我防范意识，尽可能避免再次跌倒。

认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

8.患者外出不归时的应急预案及流程

8.1.发现患者外出不归时，留下工作人员负责管理现有病人，其他人员立即寻找，立即通知科主任、护士长并向护理部、医务部、保卫科等报告。

8.2.评估患者目前的可能去向，采取紧急措施，护士长及科主任应安排所在科室工作人员尽可能外出寻找，所在科室应及时与家属取得联系，寻求家属的帮助和支持。

8.3.必要时，与公安派出所取得联系，帮助寻找所在病人下落。

8.4.必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。

8.5.患者返回后立即通知相关查找人员，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

8.6.在护理记录中如实记录寻找患者过程，科室进行讨论。

流程：

发现患者外出不归

立即报告

主管医生

1.必要时，与公安派出所取得联系助寻找所在病人下落

2.必要时，新闻媒体上刊登寻人启事。

做好家属解释工作，继续寻找，直到有下落为止。

如实记录寻找患者过程，组织全科讨论，吸取教训，严格病人外出管理制度。

1、病人返院后立即通知相关寻找人员并查明外走原因

2、提供心理帮助

3、加强监护

9.患者发生输血反应时的应急预案及流程

9.1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，换管输入生理盐水，维持静脉通道。

保留血袋。

9.2.报告值班医生，配合医生进行紧急救治；保留未输完的血袋及输血管，以备检验。

9.3.遵医嘱给予抗过敏药物，必要时报告护士长。

9.4.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品。

9.5.密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

9.6.按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。

9.7.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科，必要时医患双方共同封存输血用物，由医方保管。

9.8.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

流程：

怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送检验科。

护士长应立即报告医务科及护理部。

病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药，给予氧气吸入。

按要求填写输血反应报告卡，上报检验科。

加强巡视及病情观察，安慰患者，减少患者的焦虑，准确做好抢救记录。

10.患者发生输液反应时的应急预案及流程

10.1.立即更换液体及输液器，维持静脉通路。

10.2.及时报告主管医生或值班医生。

10.3.积极配合医师对症治疗、抢救。

如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给药物处理。

10.4.按医嘱留取标本及抽血培养。

10.5.检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，记下药液的名称、剂量、厂家、批号，与药剂科联系，待药剂科转交相关部门抽样检查。

10.6.如患者或家属怀疑药物、输液用物有问题时，医务人员与患者或家属共同封存输液用物，并由医方保管。

10.7.上述各项均应填写输液反应报告表，上报药剂科。

流程：

发现患者出现输液反应

立即停止输液，重新更换液体和输液器，维持静脉通路。

及时报告医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救

加强观察并做好护理记录，记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

保留药液送药剂科，必要时取发生反应的药液及输液器送检，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

发生输液反应应及时填写输液反应报告表，并向药剂科等相关部门汇报。

11.住院患者发生过敏性休克时的应急预案及流程

　11.1.发生过敏性休克后，立即停药，使患者平卧。

并请旁人帮助呼叫其他医务人员。

　11.2.立即给予肾上腺素1mg皮下注射或静推，给予高流量氧气吸入，保持呼吸道通畅。

11.3.迅速建立静脉通道，按医嘱使用其他药物如：

地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注。

当患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发钳，血压下降时，遵医嘱给予升压，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴速。

11.4.迅速准备好各种抢救用品及药品（如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、呼吸兴奋剂、血管活性药物等）。

当呼吸受抑制时，应立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。

喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管或配合行气管切开术。

11.5.患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。

11.6.护理人员应严密观察患者生命体征，记录抢救过程。

流程：

接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等

立即终止过敏源

记录抢救过程

12.患者发生静脉空气栓塞的应急预案及流程

12.1.发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输液，将患者置左侧卧位和头低脚高位，同时给予氧气吸入。

12.2.更换输液器或排空输液内残余空气。

同时通知主管医生及病房护士长。

12.3.密切观察患者病情变化，配合医生积极抢救。

12.4.做好护理记录。

流程：

发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时

认真做好护理记录

更换输液器或排空输液内残余空气。

13.输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程

13.1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

13.2.将患者安置至端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

13.3.及时与医生联系进行紧急处理。

13.4.加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％~30％的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

13.5.遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

13.6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

13.7.密切观察病情，认真记录抢救过程。

13.8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

流程：

将患者安置为端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担

遵医嘱给予药物治疗

认真做好病情及抢救过程记录

患者病情平稳后，加强巡视并重点交接班。

14.药物引起过敏性反应的应急预案及流程

14.1.询问是否有该药物过敏史，有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。

14.2.皮内注入剂量及试验结果判断，需要两人核对后方可确认。

14.3.过敏试验阳性者禁用。

并在医嘱单、病历夹、床头卡上注明过敏，并告知患者及其家属；

14.4.停用此药24小时以上，应重新做过敏试验，方可再次用药；

14.5.抗生素类药物应现用现配，严格执行查对制度，治疗盘内备有肾上腺素（避光保存），试验阴性者，第一次注射后观察20—30分钟，有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应，如果发生反应，按照《过敏性休克急救流程》配合抢救，抢救结束后6小时，据实、准确补记录抢救过程。

询问过敏史

流程：

有过敏史者禁做过敏试验

做阳性标记并告知家属

阳性患者禁用此药

现用现配

阴性患者接受该药治疗

做好记录

严格执行查对制度

过敏反应急救处理流程

首次注射后观察

20—30分钟

记录

15.住院病人用药错误处理应急预案及流程

15.1当发现者是医护人员时，立即停止正在使用的药物：

如停止静脉输液或回收未曾服完的口服药；当发现者是病人家属时，要妥善处理和安慰病人及其家属；与当班医生一起，做好解释及道歉工作，若病人家属意见较大不能处理时，及时报告科室负责人。

15.2.报告护士长及当班医生，必要时报告医院相关职能部门及院领导。

15.3.采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应。

15.4.由个人填写护理工作缺陷表，护士长作出调查并组织护理人员进行分析讨论，提出整改措施于一周内上报护理部。

15.5.护理部每月组织护理管理委员会成员会议一次，分析讨论本月出现的护理工作关键问题，提出整改意见和措施，限期整改。

住院病人用药错误

流程：

发现者是病人家属时

发现者是医务人员时

立即停止用药及妥善处理和安慰病人及其家属。

立即停止正在使用的药物

及时报告当班医生/科室负责人/护士长/医院领导

采取恰当护理措施，密切观察病人病情及其反应

个人填写护理工作缺陷表

科室讨论分析，上报护理部。

护理部组织分析讨论提出整改意见和措施

16.住院患者应用化疗药物出现外渗的应急预案及流程

16.1.立即停止化疗药物的输注，并报告经治医师和护士长。

16.2.评估患者药物外渗的部位、面积，外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。

16.3.如损失量超过原药量的10%，在重新输注时应遵医嘱补足失量，出现化疗药物外渗时应立即做皮下封闭，用0.5%的利多卡因皮下封闭。

16.4.外渗轻度者，第一天行皮下封闭两次，间隔以6～8小时为宜，第二天1～2次，以后酌情处理。

16.5.外渗严重者，第一天行皮下封闭3～4次，间隔以6～8小时为宜，以后酌情处理

16.6.严密观察患者皮肤药物外渗处的情况，皮肤颜色，温度，弹性，疼痛的程度等变化做好护理记录。

16.7.局部选用25%硫酸镁湿敷，面积应超过外渗部位外围2～3厘米，湿敷时间应保持在24小时以上。

16.8.也可中药外敷：

敷于外渗部位，用护肤膜盖于药之上，防止中药水分丢失干裂影响治疗效果。

16.9.外敷时，注意保持患者衣物，床单的清洁、干燥。

16.10外敷局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创、换药处理。

16.11.抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。

16.12.外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域周围及远心端再行各种穿刺注射。

16.13.做好心理护理，减轻患者的恐惧。

立即停止应用化疗药

流程：

通知医生

↓

了解化疗药物的性质

↓

评估外渗药液损失量

↓

皮下封闭

↓

记录过程

↓

了解化疗药物的性质

↓

↓

局部湿敷或用药外敷

禁用热敷

↓

↓

抬高患肢，做好心理护理

17.患者发生噎食时的应急预案及流程

17.1.当发现患者发生噎食时，迅速撑开患者口腔，用手指掏出食物，或用汤匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯卧，头低45度，拍击胸背部，促其吐出食物，并立即通知医生。

17.2.或用Heimlic手法等，必要时环甲膜穿刺。

具体操作见附页。

17.3.监测生命体征，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，报告医生，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

17.4.必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

17.5.通知家属。

17.6.做好护理记录。

通知

医生

患者发生噎食后

流程：

意识丧失者

清醒者

做好记录

附页：

用Heimlic手法急救：

具体操作方法：

意识尚清醒的患者可采用立位或坐位，抢救者站在患者背后，双臂环抱患者，一手握拳，使拇指掌关节突出点顶住患者的腹部正中线脐上部分，另一只手的手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击6～10次（注意不要伤及肋骨）。

对昏迷倒地的患者采用仰卧位，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上部位。

此法突然增大了腹内压力，抬高膈肌，使气道压力瞬间迅速加大，肺内空气被迫排出，使阻塞气道的食物上移并被驱出，故又称为“余气冲出法”。

如果无效，隔几秒钟，可重复操作一次，可连续操作5～6次。

Heimlic手法是缓解噎食及窒息的有效抢救方法，医护人员应熟悉掌握。

环甲膜穿刺：

如果噎食部位较深或已窒息，应将患者就地平卧，肩胛下方垫高，头后仰，摸清甲状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位即环甲韧带（在喉结下），用粗针头（12～18号）稳准地刺入气管内，可暂缓缺氧状态，以便争取抢救时间。

18.患者发生冲动时的应急预案及流程

18.1当发现患者突然冲动，护士应沉着、冷静，用语言安抚患者，立即通知医生，必要时寻求援助。

18.2立即转移周围病人及危险物品，组织人员从侧面、背面制止伤害行为发生，患者身上如有危险物品给予清除，必要时按医嘱予以约束，安慰患者及家属。

18.3监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物。

18.4护士应守护在病人身边防止病人误伤。

18.5病人安静后立即予以解除保护，并做好记录。

患者突然冲动时

流程：

了解冲动原因，提供心理援助

护士沉着、冷静、用言语安抚患者

守护在病人身边，防止病人误伤

病人安静后，立即予以解除保护，解释保护的必要性，冲动的危险性，防止再度冲动，确保病人安全，并做好记录。

19.住院患者烫伤的应急预案及流程

19.1发现患者烫伤，立即清除致热源。

19.2评估患者病情，紧急处理烫伤部位。

立即通知主管医生或值班医生，报告受伤情况，认真及时执行医嘱。

19.3记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施

19.4向护士长汇报病人烫伤情况。

19.5护士长召集全科护士进行讨论，并在24小时内上报护理部。

19.6按烫伤的程度的分型，按医嘱补充相应的液体，同时加用抗生素，然后搽湿润烫伤膏至恢复。

流程：

认真按医嘱及时执行

记录烫伤经过、部位、面积与深度，以及其他的症状和体征及处理措施

向护士长汇报病人烫伤情况

护士长召集全科护士讨论，并在24小时内上报护理部

20.癫痫持续状态病人应急预案及流程

　　20.1.患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。

20.2.解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧。

20.3.取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压、以免骨折、脱臼等。

20.4.放置床档，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。

20.5.迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。

20.6.在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。

20.7.护士应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理，做好详细的记录。

流程：

四肢和躯体出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生。

可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止，意识丧失等症状

有

·纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等

·降血压

·高热时降温

CPR

第二章护理工作意外应急预案与流程

1.突发事件护理急救预案及急救流程

1.1.建立突发事件报告制度：

凡遇重大、复杂、批量、紧急抢救等突发事件报告护士长、护理部、总值班。

1.2.护理部接到报告，积极组织人力实施抢救，立即向主管院长汇报，主管院长向区、市卫生局汇报。

1.3.开辟绿色通道，优先处理。

1.4.成立护理急救组，建立二组梯队急救（常年备战，随时补充掉队人员，定期培训急救技能）。

1.5.按重大突发事件医疗急救程序救护。

1.6.按具体情况，安排病人去向并报告医务部、护理部。

急救流程：

突发事件伤病员

↓

组织抢救，报告医务部、护理部、总值班

↓

立即报告主管院长，30分钟内报告区、局领导

↓

组织调配护理急救队

↓

医务部、护理部指挥，

调配急救工作

2.紧急状态下护理人力资源调配预案及流程

2.1.护理单元突发紧急事件时。

2.2.护士应逐级上报护士长、护理部（双休日、节假日、午间、夜间同时通知行政总值班）。

2.3.启动紧急状态下护理人力资源调配方案。

2.4.护士长组织病区内增援，科室人员无法满足需求时启动后续预案，通知护理部联

络其他增援人员。

2.5.护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援。

2.6.突发紧急事件终止。

流程：

科室人员无法满足需求时启动后续预案

护理单元突发紧急事件

通知护理部联络人准备增援人员

护理部按紧急状态持续时间、发展进程，病员危重程度及实际工作量，及时启动护理应急小组成员增援

突发紧急事件终止

3.患者发生压疮的应急预案及流程：

3.1.患者发生压疮时，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。

3.2.与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《褥疮登记表》报护理部。

3.3.护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。

流程：

组织全科护士讨论，发现问题的焦点

立即报告主管医生、护士长

对原因进行分析，找出对策

提出改进的具体方法，并实施

填写压疮报表，上交护理部

附件：

高危压疮病人报告路径

院内压疮质控小组

1.核实，病人床边指导和教育，检查护理措施的落实情况，并随访评估。

2.2.收集资料，统计分析临床中存在的问题并提出解决方案。

3.做好资料收集。

小组成员现场评估与指导

院内质控

压疮小组将月报表上交护理部

分析总结反馈到临床

4.护理人员职业暴露应急预案及流程

4.1.护理人员如有接触性污染时，用洗手液/流动水清洗皮肤，生理盐水冲洗黏膜。

4.2.如