脑卒中病例.docx

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脑卒中病例

脑卒中病例

患者：

男，职业：

无，年龄：

49岁，

现住址：

浙江玉环

婚姻：

已婚

供史者：

家属可靠程度：

可靠，

出生地：

上海市

入院日期：

2014年09月30日

民族：

汉

记录日期：

2014年09月30日

主诉：

右侧肢体活动障碍伴左侧肢体肌张力增高7月余。

现病史：

患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。

家人急送至浙江省玉环县人民医院。

急查头颅CT示：

左侧额颞顶叶脑出血。

给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。

第二日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿清除术。

术后3天患者出现自主睁眼，在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院，术后后20天给予康复治疗。

先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院，给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。

因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。

为求进一步治疗，特来我院，门诊以“脑出血术后”收治入院。

患者自发病以来，夜间睡眠差，饮食可，留置胃管，鼻饲饮食。

大小便失禁。

体重无明显下降。

既往史：

既往体健，本次发病时发现有高血压，最高时174/110mmHg。

否认有糖尿病、冠心病等，否认有肝炎、结核等传染性疾病，手术史见现病史，术中无输血，否认其他手术外伤史，否认药物过敏史,预防接种史不详。

个人史：

生于浙江当地，否认有长期外地居住史，否认疫区居留史，否认有特殊化学品及放射线接触史。

否认吸烟喝酒等不良嗜好。

婚育史：

已婚，24岁结婚，配偶体健，育有1子，体健。

家族史：

父母体健，家族中无类似病史。

体格检查

T：

36.8℃P：

78次/分R：

20次/分BP：

128/89mmHg

神清，营养中等，发育正常，推入病房，被动体位，查体不合作，气管切开已封管，呼吸平稳。

全身皮肤粘膜无黄染，未见皮肤淤点瘀斑，褥疮（-）。

全身浅表淋巴结未见肿大。

头颅左侧颞骨缺损。

眼结膜无苍白、出血、充血、水肿，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔直径4mm，对光反射存在。

耳廓正常，乳突无压痛。

伸舌不配合。

气管居中，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征（-），甲状腺未触及肿大及结节，血管无杂音。

胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，无皮下气肿。

双肺呼吸运动对称、双侧语颤正常、对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺下界正常、对称，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿罗音。

心前区未见异常隆起，心尖搏动位于第V肋间左锁骨中线外0.5cm处，心尖搏动无抬举感，各瓣膜区未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音，未闻及心包摩擦音。

全腹平坦，未见局部隆起、凹陷，腹式呼吸，未见胃肠蠕动波，未见肠型，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛和反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，Murphy征（-），叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），无肝区叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3-4次/分，无金属音及气过水声。

生殖器正常生理外观。

肛周无脓肿、篓管和窦道，未行直肠指检。

专科检查

患者自主睁眼，神志淡漠，偶有发音，推入病房，被动体位，查体不合作。

左侧颅骨缺损，左侧头皮可见一长约15公分的陈旧性手术疤痕。

颈软，气管居中，气管切开已封管，伤口愈合好。

双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在。

伸舌不合作。

双侧咽反射减弱，悬雍垂抬举差。

PROM：

左侧肩关节前屈100度，外展90度，内旋外旋正常，超过该角度患者出现疼痛，VAS评分：

4分。

左侧上肢、手可自主活动，右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动，右侧肩关节间隙增宽约1横指。

左侧肘关节屈肘肌张力增高，Ashworth：

2级。

左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节屈指畸形，左膝关节屈膝肌张力增高，Ashworth：

2级。

左踝关节跖屈畸形。

右侧肢体软瘫。

左侧腱反射减弱，右侧膝反射、跟腱反射（+）。

双侧掌颌反射（-），双侧Hoffmann（+），双侧巴氏征（+）。

Barthel指数：

0分，极严重功能缺陷。

辅助检查：

2014-06-28头颅CT：

左侧额颞顶叶及基底节区术后改变，部分脑组织软化，伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出，右侧基底节区软化症。

外院头颅MRI:

1、左侧额颞顶脑软化灶，左侧半卵圆区斑点状异常信号。

2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶；3、脑血管MRA未见异常。

外院胸部CT：

1、两肺散在炎症改变；2、双侧少量胸腔积液；3、右侧肾上腺区结节；4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。

诊断：

1、脑出血术后右侧肢体偏瘫左侧肢体肌张力增高认知障碍言语障碍吞咽障碍日常生活活动能力障碍右侧肩关节半脱位左侧肩痛伴活动范围受限

2、高血压病

3、肺部感染

4、慢性缺血性脑血管病

5、低钠血症

患者，男,49岁

1.主诉:

右侧肢体活动障碍伴左侧肢体肌张力增高7月余。

2.现病史：

患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。

家人急送至浙江省玉环县人民医院。

急查头颅CT示：

左侧额颞顶叶脑出血。

给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。

第二日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿清除术。

术后3天患者出现自主睁眼，在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院，术后后20天给予康复治疗。

先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院，给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。

因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。

为求进一步治疗，特来我院，门诊以“脑出血术后”收治入院。

患者自发病以来，夜间睡眠差，饮食可，留置胃管，鼻饲饮食。

大小便失禁。

体重无明显下降。

3.查体：

T：

36.8℃P：

78次/分R：

20次/分BP：

128/89mmHg患者自主睁眼，神志淡漠，偶有发音，推入病房，被动体位，查体不合作。

左侧颅骨缺损，左侧头皮可见一长约15公分的陈旧性手术疤痕。

颈软，气管居中，气管切开已封管，伤口愈合好。

双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在。

伸舌不合作。

双侧咽反射减弱，悬雍垂抬举差。

PROM：

左侧肩关节前屈100度，外展90度，超过该角度，患者出现疼痛，VAS评分：

4分，内旋外旋正常，左侧上肢、手可自主活动，右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动，右侧肩关节间隙增宽约1横指。

左侧肘关节屈肘肌张力增高，Ashworth：

2级。

左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节屈指畸形，左膝关节屈膝肌张力增高，Ashworth：

2级。

左踝关节跖屈畸形。

右侧肢体软瘫。

左侧腱反射减弱，右侧膝反射、跟腱反射（+）。

双侧掌颌反射（-），双侧Hoffmann（+），双侧巴氏征（+）。

改良Barthel指数：

0分，极严重功能缺陷。

4.辅助检查：

2014-06-28头颅CT：

左侧额颞顶叶及基底节区术后改变，部分脑组织软化，伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出，右侧基底节区软化症。

外院头颅MRI:

1、左侧额颞顶脑软化灶，左侧半卵圆区斑点状异常信号。

2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶；3、脑血管MRA未见异常。

外院胸部CT：

1、两肺散在炎症改变；2、双侧少量胸腔积液；3、右侧肾上腺区结节；4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。

诊断及诊断依据：

1、脑出血术后右侧肢体偏瘫左侧肢体肌张力增高认知障碍言语障碍吞咽障碍右肩关节半脱位左肩疼痛

诊断依据：

患者于2014年1月25日晚间23点时突然跌坐地上，不能自行爬起，无恶心呕吐，无意识障碍，无口角歪斜，言语不清。

家人急送至浙江省玉环县人民医院。

急查头颅CT示：

左侧额颞顶叶脑出血。

给予脱水降颅压等对症处理，此过程中患者逐渐出现意识不清。

第二日凌晨患者颅内出血继续增多，全麻下行去骨瓣血肿清除术。

术后3天患者出现自主睁眼，在ICU内住院6天后转入温州医学院第一附属医院，术后后20天给予康复治疗。

先后在118医院、温州市中医院以及台州市立医院住院，给予德巴金抗癫痫、安博诺控制血压、奥拉西坦改善脑代谢、恩经复促进神经修复。

因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。

查体：

T：

36.8℃P：

78次/分R：

20次/分BP：

128/89mmHg患者自主睁眼，神志淡漠，偶有发音，推入病房，被动体位，查体不合作。

左侧颅骨缺损，左侧头皮可见一长约15公分的陈旧性手术疤痕。

颈软，气管居中，气管切开已封管，伤口愈合好。

双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在。

伸舌不合作。

双侧咽反射减弱，悬雍垂抬举差。

PROM：

左侧肩关节前屈100度，外展90度，超过该角度，患者出现疼痛，VAS评分：

4分，内旋外旋正常，左侧上肢、手可自主活动，右侧上肢偶有屈肘、伸肘活动，右侧肩关节间隙增宽约1横指。

左侧肘关节屈肘肌张力增高，Ashworth：

2级。

左手尺侧三指掌指关节、近指关节、远指关节屈指畸形，左膝关节屈膝肌张力增高，Ashworth：

2级。

左踝关节跖屈畸形。

右侧肢体软瘫。

左侧腱反射减弱，右侧膝反射、跟腱反射（+）。

双侧掌颌反射（-），双侧Hoffmann（+），双侧巴氏征（+）。

改良Barthel指数：

0分，极严重功能缺陷。

辅助检查：

2014-06-28头颅CT：

左侧额颞顶叶及基底节区术后改变，部分脑组织软化，伴左侧额颞顶叶脑膜脑膨出，右侧基底节区软化症。

外院头颅MRI:

1、左侧额颞顶脑软化灶，左侧半卵圆区斑点状异常信号。

2、双侧半卵圆区及基底节区缺血灶；3、脑血管MRA未见异常。

2、高血压病本次发病时发现有高血压，最高时174/110mmHg。

3、肺部感染因肺部感染给予抗感染化痰治疗，目前感染稍控制。

外院胸部CT：

1、两肺散在炎症改变；2、双侧少量胸腔积液；3、右侧肾上腺区结节；4、气管前腔静脉后淋巴结肿大。

4、慢性缺血性脑血管病外院诊断明确。

5、低钠血症外院诊断明确。

鉴别诊断：

1、TIA：

局部脑功能短暂缺失，可表现为肢体功能障碍、感觉异常等，但于24小时内完全恢复，头颅CT无异常发现，该患者病史及头颅CT检查不符，可排除。

2、颅内占位：

病程渐进性，可表现有头痛、恶心、呕吐等颅高压症状或者肢体功能障碍等，药物治疗效果较差，头颅CT或MRI等可见占位病变，该患者急性起病，经头颅CT明确诊断脑出血，可排除。

康复计划：

1.康复科护理常规，能全力鼻饲，普通饮食保证能量供应；

2.完善各项辅助相关检查，奥拉西坦改善认知功能，氯沙坦氢氯噻嗪、络活喜降血压，枢芬缓解肌肉松弛，丙戊酸钠口服液预防癫痫，奥氮平改善睡眠，给予浓钠30ml口服改善低钠血症，氨溴索、α-糜蛋白酶化痰。

3.康复功能训练：

偏瘫肢体功能训练诱发主动动作出现、促进偏侧肢体肌力恢复，关节松动（大）改善肩关节活动受限、低频电刺激刺激肌肉收缩，预防肌肉萎缩、针灸促进神经功能恢复、气压治疗预防DVT，站立床改善站立功能。

中频（脑循环）改善脑部供血改善认知，吞咽电刺激和吞咽功能训练改善吞咽功能，言语训练改善言语功能。

康复目标：

近期目标：

保持双侧肢体各关节正常活动度，促进认知功能恢复、改善吞咽及言语能力。

加强护理，预防长期卧床所引起的并发症。

远期目标：

日常生活基本自理，可自主交流，拔除鼻饲管。