十八项核心制度竞赛方案.docx

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十八项核心制度竞赛方案

一、首诊负责制度..................................................2

二、三级查房制度..................................................3

三、疑难病例讨论制度..........................................5

四、会诊制度..........................................................6

五、急危重患者抢救制度......................................8

六、手术分级管理制度.........................................10

七、术前讨论制度.................................................14

八．查对制度.........................................................15

九、值班和交接班制度.........................................20

十、临床用血审核制度.........................................22

十一、死亡病例讨论制度.....................................27

十二、病历管理制度.............................................29

十三、分级护理制度.............................................33

十四、新技术和新项目准入制度.........................36

十五、手术安全核查制度.....................................42

十六、危急值报告制度.........................................44

十七、抗菌药物分级管理制度.............................45

十八、医院信息安全管理制度.............................48

一.首诊负责制度

（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二．三级查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系，实行正（副）主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

副主任医师查房每周2次；主治医师查房每日1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、正（副）主任医师临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、查房内容：

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转院等。

③副主任医师查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三．疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染、疑难重点手术、病情危重或病情突然发生变化者等均应组织讨论。

2、讨论会由科主任或副主任医师主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务科组织全院病例讨论，以确定诊疗措施。

四．会诊制度

1、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊：

凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任负责组织和召集。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务副院长或医务科主任作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

6、外院来院会诊：

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。

由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务科，医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。

会诊由科主任或医务科主任或业务副院长主持。

必须时，经医务科及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。

②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。

危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。

7、院外外出会诊：

①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。

内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。

五．急危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范。

2、对危重患者应积极进行救治，由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作，特殊情况（手术、请假等）由值班医师负责，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式二份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

六、手术分级管理制度

1、总则

①为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。

②各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

⑤若遇特殊情况（例如：

急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

2、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：

①四类手术：

手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

②三类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

③二类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

④一类手术：

手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。

注：

微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3、各级医师手术范围

①主任医师：

按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。

②副主任医师：

按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重三类手术质量、水平的提高。

③主治医师：

按“各专业手术分类”参与三、二、一类手术，做助手；可完成二、一类手术。

④住院医师：

按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手；可完成二、一类手术、

⑤助理医师（医士）：

按“各专业手术分类”参与一类手术，做助手；可完成一类手术。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。

对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。

4、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（1）正常手术

①四类手术：

由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。

②三类手术：

由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

③二类手术：

由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

④一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

⑤开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。

对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

（2）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

③各种原因导致毁容或致残的。

④可能引起司法纠纷的。

⑤同一病人24小时内需再次手术的。

⑥高风险手术。

⑦外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

⑧大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

执业医师异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》和《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5、各专业手术分类（详见专门材料）

七、术前讨论制度

1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。

2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

3、讨论内容包括：

诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况，讨论情况记入病历。

4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。

八、查对制度

1、临床科室

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

②执行医嘱时要严格进行“三查八对一注意”：

三查即操作前查、操作中查、操作后查

1、操作前查

查医嘱：

书写规范，用药合理，无配伍禁忌。

对有疑问的医嘱，查清后方可执行。

查器械：

针筒及输液器有效期，包装无破损漏气，针尖无弯钩锈迹，针梗无弯曲，针头与针筒或输液器连接紧密，针栓无漏气。

查备药：

药品标签内容（性状、用法用量及有效期）清晰可辨，安剖瓶口无松动、瓶身无裂缝，摇晃药物后在光亮处检视无霉菌无浑浊变色无可见漂浮物。

治疗前：

凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史，试验结果由执行者签名确认，阴性者方可使用。

2、操作中查

发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。

3、操作后查

备药后必须经第二人核对方可执行。

皮试结果由执行者在治疗登记簿写明药物名称及皮试结果，如皮试阳性，应用红笔以“+”表示。

八对：

姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

一注意：

用药后的反应

③清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，“三查”血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；“八对”床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。

确保输血安全。

⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。

②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

3、药房

①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

④检验后，查对目的、结果。

⑤发报告时，查对科别、病房。

6、病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时，查对名称、消毒日期。

③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、值班和交接班制度

1、各科室、急诊科均实行早班集体交接班，每晨由科主任或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。

交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。

一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。

进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

3、病区均实行24小时值班制。

值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。

值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。

一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。

二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。

如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。

三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

7、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

9、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。

护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。

同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血审核制度

根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定，结合我院实际情况，制定本管理制度。

1、输血管理

认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：

统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。

我院医疗用血只能接受省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。

转院携带的血液经过医务科办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh（D）血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。

征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。

本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应上报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务科审批同意。

将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。

所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。

手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。

由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh（D）阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。

⑨申请输注AB