12项护理核心制度.docx

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12项护理核心制度

社区十二项护理工作制度目录

1、分级护理制度2

2、病区管理制度3

3、值班、交接班制度5

4、查对制度4

5、医嘱执行制度9

6、护理文件书写制度9

7、抢救制度11

8、急救物品管理制度12

9、药品、器材管理制度12

10、差错报告和处理制度16

11、消毒隔离制度17

12护理会诊制度18

十二项护理工作制度

一、分级护理制度

分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。

分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1、特级护理

⑴适用对象：

病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。

⑵护理要求：

①设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；②制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

③备齐急救药品和器材，以便随时急用。

（④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

⑤了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

2、一级护理

⑴适用对象：

病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。

⑵护理要求：

①每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

③按需准备抢救药品和器材。

④认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

3、二级护理

⑴适用对象：

病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

⑵护理要求：

①每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

②生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

③生活上给予必要的协助。

④按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

4、三级护理、

⑴适用对象：

病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。

⑵护理要求：

①每日巡视患者两次，观察病情。

②按护理常规护理。

③督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。

④做好健康教育。

二、病房管理制度

1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。

主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。

工作时间内必须按规定着装。

病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。

治疗室、护士站不得存放私人物品。

原则上，工作时间不接私人电话。

6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要办好交接手续。

8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

9、病房内不接待非住院患者，不会客。

值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。

严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

病房卫生间清洁、无味。

三、值班、交接班制度

1、护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度，不擅自调班，不得脱岗。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）

3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。

在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。

5、严格执行“十不交接”：

衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。

接班时发现的问题应由交班者负责，接班后发现的问题应由接班者负责。

7、交班报告在交班前1小时开始书写，内容及格式按统一规定。

8、交接班的内容：

（1）病室患者的动态。

（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

（3）查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

9、交接班形式：

集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用）、床头交班、口头交班、书面交班。

集体早交班限定在15—30分钟完成。

四、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。

医嘱要班班查对，每天总查对。

每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对”。

三查：

操作前、操作中、操作后查对；七对：

对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、效期。

3、一般情况下不执行口头医嘱。

抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。

（二）、输血查对制度：

取血时应和血库发血者共同查对。

⑴三查：

血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：

姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回。

（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合血单、输血单上签全名。

（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。

将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

（三）、服药、注射、输液查对制度

（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。

（2）备药前应检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。

（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。

（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。

需做皮试的药物，待皮试阴性后，方可抄治疗卡，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。

（五）、供应室查对制度

1、回收器械物品时：

查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：

查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：

查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：

查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：

查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：

要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

五、医嘱执行制度

1.医嘱应按时开写和执行。

2.值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认病人姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

3.执行和取消医嘱必须盖章（签名）并注明时间，转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。

4.长期医嘱在1小时内转抄完毕，并在执行栏内填写执行时间，立即盖章。

临时医嘱12小时内有效，在15分钟内执行依次有效。

5.未经转抄的医嘱，如须更改，由医生在医嘱上注明“作废”并盖章。

6.非急救情况，护士不执行口头医嘱。

如危重抢救过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，在得到医生确认后方可执行，事后应请医生补充下达医嘱。

7.病人手术、分娩或转科时，术前、产前及原科医嘱一律停止，重新执行术后和转科后医嘱。

8.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班并在值班记录上注明。

9.护士执行医嘱时须经第二人认真核对。

每天核对当日医嘱并签名。

每周全面核对医嘱一次。

10.医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理

六、护理文书书写制度

1、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。

2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。

3、护理文书书写应使用中文和医学术语。

通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。

4、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。

书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。

6、实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。

7、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。

8、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。

修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。

修改须保持原记录清晰、可辨。

9、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。

10、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。

表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。

11、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。

七、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。

抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。

及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。

预防和减少并发症的发生。

八、急救物品管理制度

1、急救物品应处于良好的备用状态、急救药品齐全适用。

2、急救物品、药品做到五固定、两及时：

定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，用后及时补充。

3、护理人员用后应按要求随时保持急救物品整洁，性能良好，处于备用应急状态。

4、建立账目，班班交接，交接人员签全名。

5、所有人员必须了解急救物品性能、保养方法及药品药理作用。

6、护士长每周检查一次，有记录并签名，每周一护士长用红笔签全名。

7、急救设备有使用操作流程，所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动的配合医生熟练的抢救患者。

九、药品器材管理制度

1、一般物品管理制度

　　1）护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

　　2）管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。

　　3）凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。

　　4）借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，医.学教育网搜集整理贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。

　　5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。

　　2、被服管理制度

　　1）各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。

　　2）病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。

　　3）病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。

　　4）脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。

　　5）病区的被服，私人不得借用。

　3、病区药品管理

　　1）各病房药柜的药品，根据临床病种和需要，经专业主任审核，报药剂科和主管院长审批设置一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

不得使用过期、变质的药品。

　　2）药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。

　　3）及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。

　　4）麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫生部卫医发[2005]438号文件）进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

　　①各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。

储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。

专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。

　　②患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。

　　③各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。

由专人负责计数记录。

　　④发现下列情况，应当立即向病区护长、科护长、护理部、药剂科（晚上及节假日向夜巡护长及医院总值班汇报）及药品监督管理部门报告：

发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。

　　5）根据药品种类、性质、针剂、内服、外用、剧毒、有明显标志，并分别放置，专人管理。

药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，医.学教育网搜集整理及时清理。

发现药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

同类针剂但不同批号不得混放。

　　6）凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。

　　4、护理贵重设备、仪器保管使用制度

　　1）设备仪器应执行“四定”制度，即额定数量、定位放置、定人负责、定期检查。

必须每班交接班者，要认真交接班，并设本登记。

　　2）设备仪器由病区护长指定专人负责保管，每周负责检查仪器设备的性能、数量、定点位置、使用维修、清洁消毒等情况，并记录在册。

　　3）各科应建立资料档案，内容包括：

原始的使用说明书及有关资料；原始操作方法的依据；操作程序；记录使用重要仪器情况；记录维修维护情况。

　　4）使用者必须了解仪器的性能，严格按操作程序进行操作。

不熟悉机器性能者，不许随便操纵仪器。

如需对护士、实习生培训等，须经护士长同意，并在主管护士、带教老师指导下方可使用。

　　5）重要仪器设备做到班班清点，保持清洁、干燥、性能良好，需要维修的仪器有标识并及时送修，且须交接班，准备替代品。

十、差错事故登记报告处理制度

1．各科室建立事故、差错登记本，由专人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果，务必做到及时、准确。

科主任、护士长要经常检查，定期组织讨论和总结。

2．发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。

并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作，任何人不得随意向其家属及单位解释，必须严格遵守保护性医疗措施。

3．发生事故差错时，责任者要立即向科主任、护士长报告。

重大事故时科主任、护士长要立即报告院部，当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

4．发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应专人妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。

5．差错、事故发生后，医院要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快作出准确的科学结论，由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

6．为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医院向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。

如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。

为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

7．事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

8．发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

9．为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。

决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

十一、消毒隔离制度

　　1、医务人员工作时间应衣帽整洁。

操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

　　2、使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

　　3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。

凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一消毒。

　　4、无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，要定期消毒、医学教|育网搜集整理灭菌，消毒液定期更换。

用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

　　5、传染病人应进行预检分诊，按常规隔离。

疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。

　　6、病房应定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。

传染病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的单元进行终末消毒。

　　7、传染病人要按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。

　　8、供应室必须将无菌与清洁、污染物品分开存放。

严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

十二、护理会诊制度

1、护理会诊范畴：

医生开具病危病例、护理中存在疑难问题的病例、病种属于罕见病例、实施新技术、新仪器的病例等。

2、病区收治上述的特殊、疑难、危重病例，当班护士填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》和《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》，并报告护士长或当日负责护士（有疑难问题立即报告，无疑难问题本班完成报告）。

3、护士长或当日负责护士接单后，了解病情，督导护理措施，填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》的相关部分，签名于《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》，并报告科护士长（有疑难问题立即报告，无疑难问题本班完成报告）。

4、科护士长接报后：

①有疑难问题立即督查指导，如需请专家会诊立即报告护理部；无疑难问题在2个工作日内督查指导。

②填写《瑞金医院特殊疑难危重病例报告单》的相关部分，签名于《瑞金医院特殊疑难危重病例登记本》。

③参与护理部接报后立即组织的专家会诊，接受专家会诊记录后的报告单。

④将特殊、疑难、危重病例报告特殊疑难危重护理会诊中心。

5、特殊疑难危重护理会诊中心接单后，对病情评估分值≥12分病例，在2个工作日内进行会诊,提出存在问题、建议，做好相应记录。