口腔诊疗器械的处理流程.docx
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口腔诊疗器械的处理流程
北京大学口腔医院李秀娥
写在课前的话
本课件详细介绍了口腔诊疗器械的处理流程，包括回收与分拣、运送、清洗、干燥、维护与保养、包装、灭菌、监测、储存与发放等环节，逻辑清楚，内容丰富，并配有大量图片，学员通过本课件的学习，可以详细地了解口腔诊疗器械的处理流程。
试述诊疗器械使用、处理遵循的原则。
一、口腔诊疗器械使用、处理遵循的原则
（一）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人、一用、一消毒或一灭菌”。
（二）接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体组织的各类口腔诊疗器械，如钻针、拔牙器械、种植器械等，使用前必须达到灭菌。
（三）接触病人皮肤、完整黏膜的口腔诊疗器械，如口镜、漱口杯、开口器等，使用前必须达到消毒。
（四）接触病人体液、血液的正畸、修复印模、模型等，送技工室前必须消毒。
（五）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，如有污染随时清洁、消毒。
（六）在诊疗或对口腔诊疗器械进行清洗、消毒以及灭菌的过程中，工作人员应做好个人防护。
牙科手机应如何清洗？
二、口腔器械的处理流程
口腔诊疗器械的处理流程。
应该按照以下几个方面的程序来进行：
①回收与分拣；②运送；③清洗；④干燥；⑤维护与保养；⑥包装；⑦灭菌；⑧监测；⑨储存与发放。
（一）回收与分拣
一次性使用物品“一人一用一弃”，使用后应该按《医疗废物管理条例》进行分类收集。
如手套、吸唾管、医用防污膜等要放入黄色的医用垃圾袋内进行焚烧。
一次性口镜、镊子、探针等锐利器械用后置于锐器盒内。
分拣流程：
当治疗结束后，首先拣出探针、镊子等一次性器械放入锐器合内，再拣出可重复使用的器械如牙科手机、充填器等，然后拣出牙科钻针、各种根管挫等小器械，最后将纸杯、胸巾等用物丢弃。
见左图。
首先将探针、镊子等锐器拣出，减少护士的职业暴露伤，并且按照规范的流程来进行，养成习惯后，可以减少器械的丢失及提高工作效率。
重复使用的医疗器械如牙科手机、钻针、充填器、刮匙等分类放置，这样便于清洗，可减少器械的相互碰撞与损伤。
牙科手机应轻拿、轻放。
（二） 运送
运送污染器械时应在密闭容器内运送，以减少诊室、走廊等所经过区域污染。
（三） 清洗
《消毒技术规范》明确规定：
所有被污染的物品及物体表面在消毒、灭菌前必须清洗。
清洗是灭菌的前提和基础。
清洗过程中尽量使用自动化清洗设备，如自动清洗机，超声清洗器，尽量减少人工清洗。
1.清洗试剂：
日常生活中常用肥皂或合成清洁剂，去除油渍、污渍，洗得更干净；医疗通常推荐酶、碱性、中性、酸性等化学物品作为清洗剂，溶解器械表面的蛋白，使清洗更彻底。
2.常用清洗方法：
（1）自动清洗机；
（2）超声清洗器；（3）手工清洗。
国际上推荐尽量使用自动化清洗设备，可提高清洗的效果及效率，同时减少护士发生职业暴露。
（1）自动清洗机清洗
适用范围：
大部分口腔诊疗器械。
工作原理：
和洗碗机类似，利用高温水再循环和去污剂联合作用，以消除器械上有机物质。
见右图。
（2）超声清洗机清洗
适用范围：
大部分口腔诊疗器械。
工作原理：
利用超声波的冲击、震荡，渗透到人工不能触及的盲管部和微细部件，可提高清洗的效果及效率。
见左图。
超声清洗可减少器械间的碰撞，避免工作端损伤。
超声清洗时间一般为3-5分钟即可，可根据器械污染情况延长清洗时间，不超过10分钟。
注意事项：
1）超声装置用和不用都要将盖子盖好，以防止清洗液蒸发对空气污染。
2）不要将消毒剂放入超声清洗器内，一些消毒剂能将血迹和碎屑固定在器械上，反而使器械更难清洗。
3）超声清洗机内的溶液高度污染，每天至少更换一次，若有明显污染要随时更换。
4）更换溶液时，清洗机内的容器和容器盖也要清洗、消毒。
（3）人工清洗
适用范围：
不能进清洗机的器械，如调刀、托盘等。
人工清洗时，最小限度的接触锐利器械，戴不易刺破增厚的手套。
清洗时，会有一些喷溅，要穿戴防护装置，如面罩、眼罩、隔离衣等。
3.临床常用器械的清洗。
（1）手机的清洗
牙科手机的寿命取决于它的使用频率和保养。
在高热灭菌前没有清除碎屑，碎屑烧硬并附着在机头的涡轮和轴承上，影响手机寿命。
在治疗过程中涡轮手机停止的一瞬间，出现负压回吸现象，当再次使用手机时，回吸到手机内部的污染物，可随水雾进入患者的口腔内。
冲洗是清除碎屑及污物的最好方法。
手机的清洗流程：
1）机头从管带上卸除之前，保持钻针在牙科手机上。
见右图。
2）踩脚闸、空转机头20～30秒将水和空气冲入管道，以清除顶端松散的碎屑及回吸的污物。
见左图。
3）用刷子清洗机头表面碎屑，用高压水抢冲洗机头内腔碎屑，用高压气枪吹干机头内腔水分。
注意事项：
1）使用自动清洗机清洗一定注意手机内腔要干燥，不干的要用高压气枪吹干。
2）不主张手机和其它器械一起洗。
3）绝对不能浸泡在消毒液中。
4）不主张用超声清洗机清洗。
5）绝对不能用热清洗清洁快接口和马达。
机用洁牙手柄的清洗流程：
1）机用洁牙手柄它污染最厉害的是洁牙头和洁牙机接口处，一定要关节打开，卸下洁牙机头。
然后在流动水下冲洗手柄。
见左图。
2）将洁牙手柄在酶清洗剂中浸泡10分钟。
见右图。
注意：
浸泡过程中一定不要将电极浸泡在水中，防止电极进水。
3）超声震荡3—5分钟。
见左图。
注意：
震荡过程中要防止电极进水。
4）流动水刷洗。
应手握机头尾部，倾斜手机，刷洗头部。
避免电极口进水。
见右图。
5）将洁牙机头的连接处擦拭干净。
见左图。
（2）门诊常用普通器械的清洗
门诊常用普通器械的清洗要注意椅子旁的清洁。
工作结束时立即用酒精棉球将调拌刀、双碟等清洁干净，这样下一步清洗会更容易，并且减少对器械的损伤。
清洗程序和其它器械类似：
流动水冲洗→酶清洗剂浸泡10分钟→超声震荡3—5分钟→用流动水刷洗。
刷洗外科器械时应注意关节处血迹的清洗。
（3）小器械类的清洗。
口腔的小器械非常多，螺纹比较多，清洗比较难。
清洗程序和其它器械类似：
流动水冲洗→酶清洗剂浸泡10分钟→超声震荡3—5分钟→用流动水刷洗。
如果污染比较严重，一定要用钢球刷刷洗，保证小器械的清洁。
4.清洗注意事项。
（1）如果在治疗结束后，器械不能及时清洗，应使用保存液以免血渍干燥和碎屑的黏附。
（2）保存液必须非腐蚀性液体，不主张用消毒剂作为保存液。
（3）保存液每天至少更换两次，若出现污浊，要随时更换。
（四）干燥
推荐使用干燥箱，干燥效率高且干燥效果好。
如果没有条件使用干燥箱可采用手工擦拭。
手工擦拭时尽量使用低纤维毛巾来进行擦干，因为纤维多会擦拭在器械的表面，影响器械的清洁度。
对手机的干燥，表面是手工擦干，内腔干燥一定要用气枪吹干。
如果内腔有水，会影响注油效果，导致手机的损伤。
（五）注油与保养
1.机器注油。
推荐使用机器注油，有以下优点：
（1）适用于各种品牌高速、低速手机。
（2）提供标准化内部喷水喷气管路机件的注油养护。
（3）密闭装置减少污染。
（4）注油量精确、量小（0.5ML/支）。
（5）注油时间：
每支35秒钟，提高工作效率。
注意：
注油完毕应擦净余油。
因为油可以影响蒸汽的穿透，影响灭菌效果。
牙科器械中塑料柄刷子可以采用化学浸泡消毒吗？
A.可以
B.不可以
正确答案：
A
解析：
2009.4.1颁布的新消毒规范根据使用时潜在感染的危险性大小，将可重复使用
器械分为高危、中危、低危险器械。
塑料柄刷子为中危器械。
中危器械接触唾液、粘膜或者不完整的皮肤组织，传播危险性相对低。
中危器械要求消毒或灭菌处理。
若不能耐受高温的，则可采用环氧乙烷、等离子低温灭菌、化学浸泡等方法进行消毒、灭菌。
2.手工注油。
没有条件用注油机注油时可采用手工注油。
手工注油缺点是量不准确，可能会有多有少。
有时会浪费油。
因此手工注油更需要注意把要余油擦干净。
外科器械的注油一定要注意关节处。
外科器械最重要的部位就是关节，如果注油不彻底，时间长了会生锈、损伤器械。
（六） 包装
包装是保持灭菌物品无菌状态的重要手段。
包装材料或容器除要求清洁干燥外，必须有利于灭菌过程中排出空气和蒸汽穿透。
应根据包装材料、器械形态、使用要求或工作量等具体情况选择包装种类。
1.包装的种类。
（1）布类包装
1）适应于所有口腔诊疗器械，更适应于体积较大、量较多的手术器械。
2）结实耐用、经济实惠、密闭性好。
（2）金属类包装
1）适用于大部分口腔诊疗器械（尤其锐利器械）便于器械的固定、保护及治疗操作中器械的选择。
2）包装简单、省力、成本低可重复使用。
3）处理过程中要尽量避免翻转。
4）必须即消即用。
（3）纸塑类包装
1）适用于大部分口腔诊疗器械。
2）蒸汽穿透性良好，有效阻挡微生物侵入。
3）耐高压、高温、不发生反应、无毒无害。
4）无需清洗，方便，受欢迎。
注意：
包装袋不能重复使用。
2.包装的检查。
包装前要检查器械的清洗效果以及器械的性能、有无残损等。
下图左图为电子显微镜下清洗后的镊钛锉，可见上边有明显的棉絮和污物。
右图可见螺纹已经松解。
下图为超声工作尖。
右图的超声工作尖已经出现弯折。
如果没有及时发现，下次医生使用过程时会影响临床工作。
（七）消毒与灭菌
1.器械分类。
2009.4.1颁布的新消毒规范根据使用时潜在感染的危险性大小，将可重复使用器械分为高危、中危、低危险器械。
（1） 高危器械
接触病人伤口、血液、破损粘膜、用于侵入性治疗或介入无菌组织的各类器械为高危性器械。
如种植、拔牙、根管治疗、牙周治疗器械等属高危器械。
高危器械应高温、高压灭菌，保证使用前安全无菌。
（2）中危器械
中危器械接触唾液、粘膜或者不完整的皮肤组织，传播危险性相对低。
如塑料柄刷子、
开口器、银汞输送枪等。
中危器械要求消毒或灭菌处理。
尽量采取高温、高压方法灭菌。
若不能耐受高温的，则可采用环氧乙烷、等离子低温灭菌、化学浸泡等方法进行消毒、灭菌。
化学浸泡应选择高效消毒灭菌剂消毒、灭菌。
（3）低危器械
低危器械引起传播感染的可能性很小，只与皮肤表面接触的器械为低危器械。
低危险器械使用后，用中效或低效消毒剂清洁处理即可。
2.消毒与灭菌方式。
（1）高压蒸汽灭菌
高压蒸汽灭菌适用于所有耐高温、高压的口腔诊疗器械。
临床上首选高压蒸汽灭菌。
注意事项：
1）最好同类物品同时灭菌。
2）包装不宜过大，器械不大于7.0KG。
3）织物不大于2.5KG，放在最上方。
（2）干热灭菌
1）作用：
利用空气为带热媒体，使热传导透入物体内部，凝固并烧毁微生物蛋白质，烤干细胞浆。
2）适用于部分口腔诊疗器械，如玻璃板等。
3）禁用于手机、机用洁治器及塑料类物品。
（3）化学浸泡
1）适用于不耐高热的一些塑胶类的物品，如比色板，口角拉钩、X片夹等。
2）2％～3.4％的戊二醛浸泡。
3）灭菌时间要求10小时，小于10小时为消毒。
（4）其他灭菌方式
1）过氧化氢低温等离子灭菌柜，过氧化氢大于6mg/L，灭菌时间28-75分钟。
2）环氧乙烷，45O-1200mg/L灭菌时间需1-6小时。
3.特殊物品的消毒与灭菌。
（1）印模消毒
1）流动水冲洗10秒钟，冲掉印模上的血液、唾液。
2）1000－2000mg/L氯化物（广谱灭菌剂）消毒液浸泡10秒钟，反复几次，消毒时间3分钟。
3）蘸有消毒液的湿纱布覆盖后送至技工室。
（2）石膏模型
采用紫外线箱内照射消毒法，对石膏模型进行批量消毒，不影响石膏模型表面精度。
（3）抛光轮、磨光沙
抛光轮：
一人一用一消毒。
磨光沙：
溶液中加入500mg/L含氯消毒剂浸泡，每天新鲜配制。
（4） 综合治疗台配套设施
1）无保护膜覆盖区域用对HIV和HBV有效的消毒剂进行擦拭消毒（一人一消）。
2）被屏障保护膜覆盖的区域一人一更换，每天治疗的开始与结束时，进行擦拭消毒。
（八）监测
灭菌过程必须按照《消毒技术规范》的要求进行监测。
监测分为工艺监测（物理监测）、化学监测和生物监测。
1.工艺监测：
灭菌器装置自动显示温度、时间、压力属于灭菌过程物理监测。
它反映灭菌器的状态，是最基本的灭菌质量监控。
它显示机械性能，不能说明灭菌效果。
B-D试验：
结果只说明预真空锅排除冷空气的程度，而不能表达灭菌是否合格。
进行B-D试验时测试包放在排气孔上部，不能堵塞排气孔。
B-D试验注意事项：
（1）不适用于下排气压力蒸汽灭菌器。
（2）必须空锅测试，做前锅应预热。
（3）规定134℃条件下作用3.5分钟。
2.化学监测：
化学监测的一个重要方式是化学指示卡，具有以下特点：
（1）反映每个包裹的灭菌过程，是灭菌质量控制的最主要手段。
（2）观察指示卡的颜色变化由褐色变为黑色表示合格。
（3）化学指示卡受被监测物品所产生的冷凝水影响。
（4）对金属和玻璃类器材包监测中出现一定程度误差。
对于有金属类器械的包装一般使用移动式化学指示卡。
移动式化学指示卡类似水银温度计，在一定条件下，灭菌有效显示沿一定方向“爬行”，“爬”至一定区域，则表明灭菌达标。
见右图。
移动式化学指示卡的优点是不受人为因素影响，取代第四类化学指示剂做包裹内部监测优势，尤其对手术器材包的监测避免第四类化学指示剂用肉眼判别颜色深浅所致的误差。
指示条对戊二醛浓度的监测：
1）对2％戊二醛应每2周监测浓度，等候5-8分钟，观察颜色变化。
2）指示条色块变成均匀黄色表示溶液浓度＞2%。
3）指示色块全部或仍有部分白色，表示溶液浓度＜2%。
含氯消毒剂试纸条：
对含氯消毒剂等易挥发消毒剂进行应每日监测。
试纸条放入消毒剂中，30秒内与标准色块比较即可。
见左图。
3.生物监测：
可反映微生物的杀灭程度，是判断是否已达到灭菌要求的最可靠方法。
（1）对于新的包装容器、摆放方式、排气方式及特殊的灭菌工艺的确定都应先进行生物监测，达到标准要求后才能采用。
（2）每次灭菌指示剂所呈现的结果均应有系统的记录，以便遇有问题时参查。
临床上最常用的生物培养指示剂是指示菌株—嗜热脂肪杆菌芽胞培养基。
培养基的颜色没有变化表明灭菌合格；由紫色变成黄色表明灭菌不合格。
（九） 储存
1.纺织品材料包装达到环境标准保存期14天，未达到环境标准保存期7天。
2.纸塑、医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为6个月。
3.灭菌物品，一经打开，有效期不得超过4小时。
4.清洁物品应尽可能贮存在封闭或有盖的容器内。
口腔诊疗器械的处理流程环节较多，需要明确各个环节最合适的处理方式，熟练掌握各种处理器械、流程，除此之外，还应注意系统地掌握整个处理流程，牢固树立无菌的观念。
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