ICU护理工作流程图.docx

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ICU护理工作流程图

预防压疮护理流程1

血管活性药物使用流程2

入出MRSA病人隔离房程序3

特殊感染病人被服处理流程4

约束带使用操作流程6

口服给药操作流程8

白班工作流程9

夜班工作流程10

轴线翻身操作流程11

咽拭子标本采集操作流程12

病房接手术患者流程13

病人身份识别流程14

抢救医嘱执行流程15

患者安全转运16

ICU接病人流程17

ICU更换液体流程17

预防压疮护理流程

操作者准备着装规范，洗手

评估：

使用压疮危险因素评估表

用物准备：

中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料

环境准备：

室温适宜，遮挡患者，松盖被

皮肤营养状况：

皮肤弹性、颜色、温度、感觉

受压皮肤状况：

潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染

压疮判断：

淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期）

皮肤保护：

温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，防止大小便刺激

淤血红润期：

防止局部继续受压，使用气垫床等，有条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保护；

炎症浸润期：

保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：

先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。

溃疡期：

定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合

告知患者及家属皮肤评估的结果，讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求

帮助患者、家属选择适当的预防措施

指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼

指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力

教会患者及家属预防压疮的措施

感觉障碍者慎用热水袋或冰袋

整理床单位

整理用物、分类放置

洗手

记录

血管活性药物使用流程

入出MRSA病人隔离房程序

入出

特殊感染病人被服处理流程

（隔离衣处理参照此流程）

操作者着装：

戴手套、标准外科口罩、圆帽及隔离衣。

注：

此流程只适于非传染病区

约束带使用操作流程

操作者准备着装规范、洗手

评估：

患者病情、意识状态、、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具的种类和时间

用物准备：

全身约束法：

凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等

肢体、肩部约束法：

约束工具（约束带或约束背心、约束衣）、保护垫（棉垫等）

病人准备：

核对患者，将患者肢体摆放于功能位，告知病人及家属。

征得病人或家属的同意（必要时签同意书）

携带用物至床旁

肢体约束法：

暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物

肩部约束带：

暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将约束带置于患者双肩下。

双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物

全身约束法：

多用于患儿的约束。

将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下腋于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好

观察约束效果

观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况

观察患者的呼吸和面色

询问患者的感受

记录约束原因、方法和部位，起止、松解和间隔时间

记录患者全身和约束部位皮肤情况

记录约束相关并发症的处理措施及效果

口服给药操作流程

操作者准备：

着装规范、洗手

评估：

患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能力、药物过敏史、药物相关知识的知晓程度

物品准备：

药盘、服药执行单、药杯、服药药匙、研钵

核对执行单：

姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品质量

药物有效期

按医嘱时间，携带服药执行单、药物到病床，再次

核对无误后给药

协助患者服药，说明注意事项

再次插队患者姓名、床号、服药执行单

如患者对服药提出疑问，应及时重新核查

整理：

及时清洁发药盘

洗手

在服药执行单上签名

观察用药后的效果及不良反应：

如有异常，及时与

医生联系

及时处理并记录

白班工作流程

07:

30接班，提前15分钟到科室。

阅读护理记录，交接物品。

组长班：

清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、病人订餐卡。

监护班：

检查夜班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

晨会：

有重要事情讨论或传达文件要组织晨会。

总交接班：

由夜班组长汇报病人动态后，按床号顺序交班：

床号、姓名、生命体征、病情变化等。

检查病人：

皮肤情况、用药情况及各种管道置管深度，是否通畅。

检查物品：

床边用物品是否齐全及是否在有效期内，床单位整洁。

治疗：

执行本班内的长期、临时医嘱。

护理：

完成病人口腔护理、会阴冲洗、皮肤护理、床上浴等

转运：

负责护送病人检查、转科、出院，准备麻醉床。

接收新病人，对病人进行入院宣教，对家属说明探视制度。

观察病情：

床边观察病人，准确测量记录生命体征、神志、出入量情况，发现异常立即告知医生，及时处理。

记录：

按书写要求完成护理记录单及体温单。

探视前：

整理床单位，做好患者卫生管理，暂停护理操作。

如抢救或医疗操作时，暂停接待。

探视时：

站在床头，耐心解答家属提出的护理问题，医疗问题请管床医生接待。

交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

组长做好各种登记。

处理好用过的物品，为接班者作好用物准备，详细交班。

夜班工作流程

19:

00接班，提前20分钟到科室,阅读护理记录，交接物品。

组长班：

清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车、急救箱、病人订餐卡。

监护班：

检查白班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

分组接班：

熟悉病人情况（十知道），做到七不接。

检查病人：

皮肤情况及各种管道置管深度，是否通畅。

检查物品：

床边用物品是否齐全及是否在有效期内。

治疗：

执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱。

护理：

完成口腔护理、会阴冲洗、皮肤护理、床上浴等

转运：

负责护送病人检查、转科、出院，准备麻醉床。

接收新病人，对病人进行入院宣教，对家属说明探视制度。

观察病情：

床边观察病人，准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况，发现异常立即告知医生，及时处理。

记录：

按书写要求完成护理记录单及体温单。

交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

处理好用过的物品，为接班者作好用物准备，详细交班。

轴线翻身操作流程

操作者准备:

着装规范，洗手。

评估：

患者病情、意识状态、肢体活动、损伤部位、体重、伤口情况、解释、问二便。

用物准备：

中单、枕头、颅骨牵引者备薄枕。

环境准备：

室温适宜，遮挡患者，固定病床。

核对患者，放低床栏，松开被尾，协助患者去枕仰卧，双手放在腹部，置中单于患者身下。

两名操作者分别站在患者两侧，抓住靠近患者肩、腰背、髋部处中单，平移患者至床旁。

将患者靠近第一操作者侧的手置于头侧，对侧于腹部，近侧下肢伸直，对侧下肢屈曲。

第一操作者抓住患者肩、髋处中单的远侧，

第二操作者手置于患者背、臀部。

第一操作者指挥，两人动作一致，将患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平上，翻转至侧卧位。

观察引流管、伤口敷料、背部皮肤情况。

将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状，截瘫患者用小枕垫好内外踝。

整理床单位。

洗手、记录

咽拭子标本采集操作流程

操作者准备：

着装规范、洗手、戴口罩

评估：

患者病情、意识、合作程度、心理反应、解释、问二

便

用物准备：

无菌咽拭子培养管、酒精灯、火柴、压舌板、手

套、手电筒、检验标签、标本筐

查对医嘱：

住院号、床号、姓名、流水号、检查项目

取舒适体位，解释取咽拭子的目的、方法和配合注意事项

点燃酒精灯、戴手套

检查口咽部粘膜情况

用培养管内的无菌长棉签擦试腭弓两侧和咽、扁桃体上的分泌物

在酒精灯火焰上消毒试管口

棉签插入试管后，在火焰上消毒试管口及塞子、塞紧

查对、贴标签

整理床单位

协助病人取舒适体位

整理用物、分类处理

洗手

记录电脑知晓医嘱签名

及时送检

病房接手术患者流程

协助过床

测生命体征、意识、吸氧

检查伤口、管道、皮肤情况等

检查带回物品（药物、影像资料、其它物品等）

病人身份识别流程

抢救医嘱执行流程

药物名称、药物浓度、使用剂量、用法、用药时间

患者安全转运

认真核对患者床号、姓名、住院号、检查项目及部位

除颤仪监护，视病情吸氧或鹰牌呼吸肌，固定好各种管道，检查抢救箱，填写危重患者转运护理单

密切观察病情及管道，避免管道脱出

ICU接病人流程

接到通知电话立即备好床单位→检查监护仪、呼吸机（氧气）等是否处于功能位→

安置病人→连接监护仪呼吸机等（需抢救者立即抢救）→按顺序进行细致交接病人→

交接物品并在交接班记录上签字→书写特护记录单→处理医嘱

ICU更换液体流程

病人液体剩余不足100ml时→查对床号、姓名、液体、药物名称、剂量→加药（注意配伍禁忌）→床旁查对病人床号、姓名→接液体，清醒患者讲明药物作用及注意事项→观察莫菲氏滴管内液体反应（有反应立即更换输液器）→再次查对床号、姓名→

按要求调整滴速→特护单上做记录