医院评审申请书.docx
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医院评审申请书
医院评审申请书
医院名称（盖章）
：
执业许可证代码
：
法定代表人姓名
：
医院类别
：
医院目前等级
：
级
等
医院申请等级
：
级
等
医院隶属关系
：
申请日期
：
年
月
日
重庆市卫生健康委员会监制
填写说明
１.医院目前等级是指经过验收并经上一周期医院评审后，医院所确定的级别、等次。
级别：
是指医院经卫生健康行政部门验收后所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
等次：
是指医院在上一周期评审中所确定的等次，目前执业许可证上标注的等次，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等次，只填写级别即可。
2.医院申请等级是指本周期医院评审中拟参加评审的等级,如：
一级甲等、一级乙等；二级甲等、二级乙等；三级甲等、三级乙等。
3.医院类别是指本周期医院评审中参加评审的类别,如：
综合、专科。
4.医院隶属关系是指直接与卫生健康行政部门有行政直接隶属关系，分为：
国家卫生健康委（管）含国家卫生健康委与教育部共管单位、市卫生健康委、区县卫生健康委等。
5.所指年份是指自然年。
6.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
7.如所列表格行数不够，可自行增加。
医院评审申请书
1.医院名称：
2.医院执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
3.院长姓名：
电话：
电传:
4.业务副院长姓名：
电话：
电传:
5.医务部主任姓名：
电话：
电传:
6.护理部主任姓名：
电话：
电传:
7.评审联络员姓名：
电话：
电传:
按照《医院评审暂行办法》、《重庆市医疗机构评审工作实施细则》相关规定，经认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料真实、有效，无虚假！
是否申请进行调研初评：
是□否□
院长（签名/盖章）：
日期：
一、基本情况
（一）资源配置
1、房屋建设及床位配备
指标名称
单位
年
年
年
年末房屋建筑面积
平方米
其中：
业务用房面积
平方米
编制床位
张
实有床位
张
其中：
特需服务床位
张
负压病房床位
张
实际开放总床日数
日
实际占用总床日数
日
出院者占用总床日数
日
观察床数
张
重症医学科床位数
张
重症医学科床位占医院开放床位数的比例
%
2、设备配置
类别
名称
购置台数
实际
使用台数
诊治人次/台/年度
年
年
年
甲类
类别
名称
购置台数
实际
使用台数
诊治人次/台/年度
年
年
年
乙类
（二）人力资源
1、年末人员数
指标名称
单位
年
年
年
编制人数
人
在岗职工数
人
卫生技术人员
人
执业医师
人
其中：
临床类别
人
中医类别
人
口腔类别
人
公共卫生类别
人
执业助理医师
人
其中：
临床类别
人
中医类别
人
口腔类别
人
公共卫生类别
人
执业（助理）医师中：
-
注册为全科医学专业的人数
人
取得全科医生培训合格证书的人数
人
多机构备案的医师数
人
注册护士
人
其中：
助产士
人
药师（士）
人
检验技师（士）
人
影像技师（士）
人
其他卫生技术人员
人
其中：
见习医师
人
其他技术人员
人
管理人员
人
工勤技能人员
人
离退休人员
人
其中:
年内退休人员
人
2、医师分布情况
临床科室
名称
年
年
年
正高
副高
中级
初级
正高
副高
中级
初级
正高
副高
中级
初级
3、特殊岗位护士分布
岗位名称
年
年
年
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
4、培训情况
指标名称
年
年
年
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
（三）科研成果（评审前五年）
指标名称
年
年
年
年
年
国内论文数ISSN/每百张开放床位
国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）/每百张开放床位
SCI收录论文数/每百张开放床位
承担国家科研课题数/每百张开放床位
完成国家科研课题数/每百张开放床位
承担省级科研课题数/每百张开放床位
完成省级科研课题数/每百张开放床位
获得国家科研基金额度/每百张开放床位
获得市级科研基金额度/每百张开放床位
省部级及以上科技进步奖及新技术引进奖
（四）临床教学（评审前五年）
项目
年
年
年
年
年
是否为政府确定的住院医师规范化培训基地医院
当年招生人数
其中：
全科医生
当年在培人数
其中：
全科医生
当年毕业人数
其中：
全科医生
全院可接受进修专业数量
其中县医院进修生专业数量
进修生总人数
主编高等学校教材（教科书）（本）
列入国家科技部和教育部的培养计划（人）
列入国家卫健委、市科委、市教委培养计划（人）
列入市卫生健康委人才培养计划（人）
国家级临床医学中心数（个）
国家级临床重点专科数（个）
国家级临床重点学科数（个）
市级专科（病）诊疗中心数（个）
市级临床重点专科数（个））
市级医学重点学科数（个）
国家级质量控制中心数（个）
市级质控中心数（个）
国家药物临床试验机构（基地）数
国家级或市级的实验室数
二、运行指标
（一）工作负荷
指标名称
单位
年
年
年
总诊疗人次数
人次
其中:
门诊人次数
人次
急诊人次数
人次
其中:
死亡人数
人
总诊疗人次中：
预约诊疗人次数
人次
观察室留观病例数
例
其中:
死亡人数
人
健康检查人次数
人次
入院人数
人
出院人数
人
其中:
转往基层医疗卫生机构人数
人
死亡人数
人
住院病人手术人次数
人次
其中：
三级手术人次数
人次
四级手术人次数
人次
门诊病人手术人次数
人次
日间手术人次数
人次
门诊处方总数
张
其中：
使用抗菌药物的处方数
张
中医处方数
张
药物不良反应报告例数
例
大型医用影像设备检查阳性率：
CT
%
MRI
%
DSA
%
SPECT
PET-CT
%
PET-CT
%
医疗纠纷例数
例
其中：
经司法途径解决
例
经第三方调解解决
例
卫生行政部门调解解决
例
医疗纠纷赔付金额
元
鉴定为医疗事故例数
例
其中：
一级甲等
例
一级乙等
例
二级
例
三级
例
医疗事故中：
医方负完全责任
例
医方负主要责任
例
医疗事故赔付金额
元
（二）工作效率
项目
年
年
年
平均每日门诊人次
出院患者平均住院日
出院患者住院天数中位数
平均每张床位工作日
床位使用率
病床周转次数
（三）资产运营
指标名称
单位
年
年
年
总资产
万元
流动资产
万元
非流动资产
万元
其中：
固定资产
万元
在建工程
万元
负债与净资产
万元
流动负债
万元
非流动负债
万元
净资产
万元
其中：
事业基金
万元
专用基金
万元
流动比率（流动资产/流动负债）
速动比率（速动资产/流动负债）
医疗收入/百元固定资产
%
业务支出/百元业务收入
%
资产负债率
%
医疗收入中药品收入、医用材料收入比率
%
（四）DRGs评价
指标名称
年
年
年
DRG组数
CMI值
时间效率指数
费用效率指数
低风险死亡率
DRGs总权重
排名前10病种平均住院日（请按排名1-10填写）
住院时间超过30天出院人数
三、其他
包括医疗质量、（单）病种、重症医学（ICU）质量、合理用药等监测指标，请依据国家或我省相关评审标准实施细则第七章相关指标进行统计。
限制类医疗技术临床应用情况需统计开展科室、开展例数。
以上所有统计数据除明确统计时间为“评审前五年”的之外，统计时间均为评审前三年。
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