枣庄市居民最低生活保障申请表.docx

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枣庄市居民最低生活保障申请表

枣庄市居民最低生活保障申请表

（2013版）

□城市低保　　□农村低保

区（市）乡镇（街道）村（居）民委员会

申请人姓名：

申请日期：

联系地址：

邮政编码：

固定电话：

手机号码：

档案编号：

低保证编号：

枣庄市民政局监制

填表说明

一、本表为枣庄市居民最低生活保障专用申请表，有关内容由申请家庭按要求填写。

二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。

三、封面中的档案编号，由工作人员根据相关要求填写。

四、《枣庄市居民家庭收入和财产状况声明书》由申请人填写。

五、《从业人员收入证明》由所在单位填写。

六、《枣庄市居民最低生活保障审批表》由申请地的最低生活保障审批机关填写。

七、本申请表一式两份，区（市）民政局、乡镇（街道）存档各一份。

申请表委托填写事项

本表是否为申请者本人亲自填写：

□是（请直接进入下一页填写）

□否（由他人代为填写，请填写下表）

申请表填写委托书

受委托人

姓名

身份证号码

联系地址

联系方式

委托填表理由：

委托人签字（指印）：

受托人签字（指印）：

年月日

诚信承诺书

由于家庭生活困难，现申请最低生活保障，并做如下承诺：

1、本人及家庭成员了解枣庄市居民最低生活保障申请政策,表格中所填写的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒。

2、愿意接受、配合民政部门、乡镇（街道）组织的对本人及家庭收入情况、实际生活水平的调查核实、民主评议和公示。

3、本人及家庭成员郑重承诺：

家庭成员数或家庭经济状况发生变化，将在30日内主动向所在的乡镇人民政府（街道办事处）民政办公室申报。

4、本人及家庭成员愿意接受乡镇人民政府、街道办事处提供的就业培训、就业介绍，参加村（居）民委员会组织的公益性活动。

以上承诺如有不实，本人愿意接受民政部门做出的停发低保金待遇的处理，并主动退回所领取的低保资金，同时缴纳所领取低保资金3倍以上的罚款。

同意接受《枣庄市居民最低生活保障工作责任追究暂行办法》中相关规定的处理。

申请人签字：

（指印）

家庭成员签字：

年月日

枣庄市居民最低生活保障申请书

（一）

本家庭因以下原因：

申请本市居民最低生活保障，请予以审核。

申请人签字：

年月日

枣庄市居民最低生活保障申请书

（二）

（共同生活家庭成员基本信息）

申请人姓名

年龄

性别

民族

家庭

人口

户主照片

（粘贴处）

身份证号码

健康状况

婚姻状况

家庭

户籍地址

家庭

实际住址

共同生活的家庭成员

姓名

年龄

性别

与申请人关系

身份证号码

工作单位

户籍地

健康状况

月收入（元）

申请当月前连续3个月家庭水费、电费、燃气费支出情况（单位：

元）

水费

电费

燃气费

亲属在村（居）民委员会、乡镇（街道）及民政部门任职情况

姓名

与户主关系

工作单位

职务

联系电话

注：

1、家庭成员是指和户主共同生活，并且相互之间具有法定赡养、抚养或者扶养关系的其他家庭人员；

2、健康状况栏填写：

健康、重病、残疾；

3、婚姻状况填写：

未婚、已婚、离异、丧偶；

4、16周岁以下不持有居民身份证的，按《居民户口簿》内的身份证编号填写。

枣庄市居民最低生活保障申请书（三）

（法定赡养、抚养、扶养人基本信息）

与申请人关系

姓名

性别

年龄

身份证号码

工作单位或从事职业

月收入（元）

月付赡养、抚养、

扶养费（元）

枣庄市居民家庭收入和财产状况声明书

（一）

（家庭收入信息）

声明人：

截止日期：

年月日

现在就业所获得的收入

□有□无

就业者姓名

平均每月工资及奖金、津贴元

就业者姓名

平均每月工资及奖金、津贴元

就业者姓名

平均每月工资及奖金、津贴元

经营净收入

□有□无

经营者姓名

平均每月收益元

经营者姓名

平均每月收益元

退休金

□有□无

领取人姓名

平均每月收益元

领取人姓名

平均每月收益元

领取人姓名

平均每月收益元

养老保险金

□有□无

领取人姓名

平均每月收益元

领取人姓名

平均每月收益元

领取人姓名

平均每月收益元

失业保险金

□有□无

领取人姓名

平均每月收益元

领取人姓名

平均每月收益元

领取人姓名

平均每月收益元

获得赡养、扶养、抚养费

平均每月收益元

农村农副业生产收入

家庭上一年总计收入元

村集体分红等收入

家庭上一年总计收入元

其它需要登记的收入

枣庄市居民家庭收入和财产状况声明书

（二）

（家庭财产信息）

声明人：

截止日期：

年月日

现金

元

股票

□有□无

总市值元

账户持有人姓名：

总市值元

账户持有人姓名：

基金等有价证券

□有□无

总市值元

账户持有人姓名：

总市值元

账户持有人姓名：

银行储蓄

□有□无

金额元

户名：

银行名称：

银行账号

金额元

户名：

银行名称：

银行账号

公积金

□有□无

缴存人姓名：

余额元

缴存人姓名：

余额元

房产

□有□无

产权人姓名：

面积平方米□自住□商用□出租每月收益元

详细地址：

产权人姓名：

面积平方米□自住□商用□出租每月收益元

详细地址：

车辆

□有□无

行驶证持有人姓名：

品牌型号：

购置时间：

年月日现估价元

行驶证持有人姓名：

品牌型号：

购置时间：

年月日现估价元

商业保险

□有□无

保险名称：

被保险人姓名：

每月缴纳保险费用元

保险名称：

被保险人姓名：

每月缴纳保险费用元

其它需要登记的贵重财产及价值

□有□无

枣庄市居民家庭收入和财产状况授权

查询委托书

本人及家庭共同生活成员同意枣庄市民政局和本人提出申请的区（市）民政局向所涉及到本人家庭经济状况信息的部门或机构查询、核对本家庭收入和财产状况。

本人亦同意所涉及到本人家庭经济状况的部门或机构将所需资料和信息提供给枣庄市民政局或本人所提出申请的区（市）民政局，并自愿承担此次授权查询引起的相应法律责任。

本授权自签字之日起三个月内有效。

授权人（签字+指印）：

申请人：

配偶：

其他家庭共同生活成员：

（查询所涉及的家庭成员均需授权，未满十八周岁由监护人授权）

申请人签字（指印）：

年月日

经办人：

（签字）

年月日

★本表由申请人所在单位填写

从业人员收入证明

（年月）

兹证明是我单位职工。

单位类别

□机关单位□事业单位□国有企业□集体企业□港澳台企业□外资企业□合资企业□社会团体□私营企业□个体工商户□非正规就业劳动组织□其它（请注明）

单位所属行业

□农林牧渔业□采矿业□制造业□电力燃气及水的生产和供应业□建筑业□交通运输业、仓储和邮政业□金融业□信息传输、计算机服务和软件业□批发和零售业□房地产业□住宿和餐饮业□租赁和商务服务业□科学研究、技术服务和地质勘查业□水利、环境和公共设施管理业□居民服务和其他服务业□卫生、社会保障和社会福利业□文化、体育和娱乐业□教育

□公共管理和社会组织□其它行业（请注明）

职工就业状态

□正常工作职工□长病假职工□内退人员□劳动合同中止履行人员

□其他（请注明）

近三个月实发收入（包括现金、银行卡或其它形式发放收入的总和）

年月实发收入合计元

年　月实发收入合计元

年月实发收入合计元

近三个月社会保险费缴纳情况

年月实际缴纳元

类型

□城镇职工养老保险

□小城镇养老保险

□其它（请注明）

年月实际缴纳元

年月实际缴纳元

近三个月住房公积金缴纳情况

□缴纳住房公积金

年月

实际缴纳元

年月

实际缴纳元

年月

实际缴纳元

□未缴纳住房公积金

备注：

本证明完全真实，如有虚假，愿承担全部后果，包括相应的法律责任。

经办人签字：

　　　　　　　　　　　　日期：

年月日联系电话：

　　　　　　　　　　　　　单位名称（盖章）：

申请人及其家庭共同生活成员资料粘贴处

一、家庭全体成员身份证、户口簿复印件；

二、家庭成员的其他相关证明材料复印件（残疾证、重病医学诊断证明、独生子女证、在读大中专学生证明等）；

三、家庭成员收入证明材料；

四、申请当月前3个月家庭水费、电费、燃气费缴费单据；

五、民政部门要求提供的其他证明材料。

公示、经济核对资料粘贴处

一、乡镇（街道）及区（市）公示情况；

二、对申请人家庭经济状况核对情况。