湖北医学检验科级临床重点专科评分标准.docx
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湖北医学检验科级临床重点专科评分标准
2017年武汉市区级医院临床重点专科评分标准（500分）
（医学检验科）
序号
考核内容
标准分
考核方法
评分标准
一
基础条件
70
1
发展
环境
5分
医院有专科建设领导的组织机构
1.5
查医院文件和分管院领导工作日志
无组织机构扣1.5分；有机构未履行职责扣1分
医院有支持检验科建设的政策或措施
2
查有关文件资料
政策措施不完善或不得力扣1分；有政策措施但不落实扣1分；无明确政策措施扣2分
医院有检验科建设发展规划
1.5
查医院相关文件、会议纪要等材料
规划欠合理扣1分，无检验中长期发展规划扣1.5分
2
专科
规模
10分
实验室有保证开展工作的空间
4
查实验室平面图，实地查看
实验室总面积≥1200平方米不扣分；1200平方米＞面积≥800平方米扣1.5分；800平方米＞面积≥600平方米扣3分；面积＜600平方米扣4分
科室布局合理，工作流程清晰，标识、标牌清楚
6
查医院有关文件；现场查看科室布局、工作流程；科室标识、标牌
布局不符合要求一处扣1分；工作流程不清晰一处扣1分；不按照医疗机构诊疗科目名称设置科室及各亚专业一项不规范扣1分；标识不清楚、不醒目一处扣1分
3
支撑
条件
15分
相关科室工作能够与检验科发展相匹配
5
查阅统计报表
临床科室设置齐全。
专家根据参评单位平均年门诊人次、年出院人数情况综合打分。
检验设备能满足检验科开展技术项目需要，具有先进性和适宜性
5
查仪器清单及相关检验项目清单，现场查看专科必备的仪器情况，查看仪器的使用记录（参照技术项目指南）
主要检验设备状态正常（包括临床化学、临床免疫学、临床血液体液学、临床微生物学）双备份,一个专业无双备份设备扣1.5分；不满足检测项目需要一项扣1分；不具备先进性一项扣1分；不具备适宜性一项扣1分
医院对检验科经费投入情况
5
查医院账薄、报表，核对有关数据
评估前3年投入≥300万元不扣分，每少50万元扣1分；未专款专用的扣5分
4
科室
管理
15分
科室有详细的发展规划、年度工作计划及年度工作总结
2.5
查看资料
无发展规划扣1分；无年度工作计划扣1分；无年度工作总结扣0.5分
遵守《医疗机构临床实验室管理办法》，按照ISO15189质量管理体系文件运行
7.5
查看资料，现场查看
未按照《医疗机构临床实验室管理办法》开展工作一处扣0.5分；未按集中统一原则建立实验室并提供组织机构图扣2.5分，未建立质量管理体系并文件化扣5分；无内部审核、管理评审及持续改进一处扣1.5分
实验室相关资质
5
查看资料
无临床基因扩增检验实验室资质扣2.5分；无HIV初筛实验室资质扣2.5分
5
实验室信息
管理
25分
实验室信息化管理
15
现场查看，查有关资料、记录
实验室未建立实验室信息系统扣2.5分；实验室信息系统与医院信息系统未联网扣2.5分；无条码双向系统扣5分；无网络故障紧急预案扣2.5分；无检验数据备份的硬件设施和执行记录一项扣2.5分
设有自动报告和历史结果回顾功能
10
现场查看
临床血液体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学等专业未设自动报告（有自动复检功能、历史结果回顾功能和临床及时查询）扣5分；任一亚专业一处未满足扣2.5分；不能在异地（实验室以外）查看检验结果扣2.5分
二
技术队伍
95
6
技术
团队
10分
整体实力
10
现场查看，查有关资料
满足临床工作和科室发展的需要，应设置检验医师和技师系列并至少2名以上执业医师，少1名扣2.5分；对其进行规范化培训，科室有完整的人员培训计划，实施、考核记录完整，一项不全扣2.5分
7
学科
带头人
22.5分
职称和学历（正高或45岁以下的副高）
5
查职称证书和学历证书
非正高职称或45岁以上副高级职称扣5分；45岁以下非本科扣2.5分
熟练掌握本专业的技术知识，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释
7.5
现场考核并查看接受临床咨询解释的相关记录
不熟悉本专业技术知识扣2.5分；无分析疑难报告扣2.5分；无接受临床咨询记录扣2.5分
主持科研项目（省级、市级、县级）
2.5
查评审前3年内获准批件，多个项目可累加计分，最高不超过标准分
每个项目省级得2.5分；市级得1.5分；县级得0.5分
发表论文
7.5
查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的期刊杂志
权威期刊每篇得5分；核心或统计源期刊每篇得1.5分；一般期刊每篇得1分（可累计得分，最高不超过5分）
8
学科
骨干
22.5分
有4个以上明确的学科骨干
4
查有关资料
少1名扣1分
副高以上职称或研究生学位
5
查有关资料
1名不具备副高以上职称或研究生学位扣2.5分
掌握本专业的技术知识和相应的先进技能，分析疑难报告，并能接受临床的咨询解释
7.5
现场考核，查有关资料
1名学科骨干不熟悉本专业技术知识扣1分、无分析疑难报告扣0.5分、无受临床咨询记录扣0.5分
承担市级以上课题，发表论文4篇（统计源以上）
6
查评审前3年内获准批件；查评审前3年内以第一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志
1名未承担相应课题扣1分；1名论文少1篇扣1分
9
医师
队伍
7.5分
人员数量满足工作需要
2.5
查档案资料
至少有2名医师（执业范围为检验、病理），每少1名扣1分
熟悉本专业的技术知识，签发诊断性报告，并能接受临床的咨询解释
5
现场考核并查看接受临床咨询解释的相关记录
不熟悉本专业技术知识扣2.5分，未签发诊断性报告扣1.5分，无接受临床咨询记录扣1分
10
技师
队伍
20分
人员数量满足工作要求，年龄结构合理
5
查档案资料
人员数量不能满足工作要求扣2.5分，年龄结构不合理（每10年断档）扣2.5分
学历结构
7.5
现场查看，查档案资料
本科及以上学历人员比例≥50%不扣分，40%～50%扣1分，30%～40%扣2.5分，20%～30%扣5分，10%～20%扣6分，低于10%扣7.5分，有研究生得1分
职称结构
7.5
现场查看，查职称证书
高级职称占总人数比例≥10%得2.5分，5%～10%得1分，低于5%扣2.5分；中级职称比例≥30%得5分，20%～30%得2.5分，低于20%扣5分
11
人才
培养
12.5分
有专科人员培训计划并保证落实
5
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确，规划合理，落实到位。
有完整的科室业务学习计划及实施记录。
1项不符合要求扣1.5分
学习培养情况
7.5
查看有关资料
评估前3年参加国内专业进修人次数超过3人次（进修时间每人次不低于3个月），每少1人次扣2.5分
三
医疗服务能力与水平
135
12
总体
水平
20分
开展检测项目数
10
查医院检验项目收费明细表
检测项目数300项（不含外送项目）以上不扣分，每少10项扣0.5分
平均年检测项次数
10
查有关资料
年总检测项次数（以报告项目计算项目次数）至少400万项次。
每缺少20万项次扣1分，不足200万项次扣10分
13
亚专科建设
75分
临床血液体液学专业制定并实施符合行业要求的血常规、尿常规显微镜检查标准。
除常规项目外，还有寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学及贫血相关检测能力
25
现场查看，查有关资料
血常规、尿常规显微镜检查标准缺一个标准扣5分；不符合行业要求的每个标准扣2.5分；根据所制定的标准抽查10份血常规、10份尿常规报告单，未实施显微镜检查的报告单每份扣0.5分
寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学、贫血、血栓检测、纤溶项目及脱落细胞形态学（胸腹水、脑脊液等）相关检测能力，每缺一项扣2.5分
临床免疫学专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清学检测、骨代谢标志物、细胞免疫、自身免疫性疾病的能力
15
现场查看，查有关资料
每缺一项扣3分
临床化学专业具有除常规项目外，还有糖化血红蛋白、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力
15
现场查看，查有关资料
每缺一项扣3分
临床微生物学专业除普通细菌培养外还应能培养和检测苛养菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌
15
现场查看，查有关资料
上一年度检出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等苛养菌，累计不少于50株，每少10株扣1分，无检出扣5分
建立厌氧菌、真菌培养技术并发出检测报告，每缺一种扣2.5分
未参加省级以上细菌耐药性监测网扣3.5分；参加省级以上细菌耐药性监测网但评审前3年内未上报完整数据的，每一年扣1分
临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝炎病毒核酸定量检测
5
现场查看，查有关资料
每少一项扣2.5分
14
创新
能力
15分
开展新项目、新方法
15
查在评审前3年内开展的新项目、新方法达9项以上
评审前3年内未开展新项目、新方法扣15分，每少一项扣2分；抽查评审前3年开展的新项目或新方法的记录，包括临床意义评估、性能验证、操作人员培训、操作人员考核、临床培训或宣传，每缺一项记录扣0.5分
15
辐射
能力
25分
检验技术的影响力
5
查相关合同及资料
未接受其他医疗机构的标本检测扣5分；无完整相关协议并得到医院相关部门批准扣2.5分
对口支援情况
5
查相关资料、文件记录，实地查看
评审前3年内，有选派人员前往下级单位任职至少连续6个月不扣分，或讲学，或通过网络信息系统为基层提供技术支持，一次得1分。
技术推广情况
6
评审前3年，每年举办技术推广培训班
未举办技术推广会议或培训扣6分，1年未举办扣2分
受邀在市级以上学术会议上做专题学术报告
3
查评审前3年学术交流有关资料
国家级会议每次3分，省级会议每次1.5分，市级会议每次1分
进修人员
6
查进修人员统计表
评审前3年内，每年接受进修人员不少于2名，每人每次≥3个月，少1名扣1分
四
医疗质量状况
125
16
质量
管理
25分
建立完整的质量管理体系
5
查有关文件及记录
建立完整的质量管理体系并文件化（质量手册、程序文件、作业指导书、记录表格），无明确的质量方针和目标扣1分；岗位职责不明确扣1分；1人无授权上岗扣1分；文件编写缺失或与实际不符者每处扣0.5分
试剂与耗材
5
查看相关管理文件和记录
建立程序及措施管理相关试剂及消耗品，无程序及措施扣1分；无试剂及消耗品管理相关记录扣2分，1项不完整扣1分；确保试剂在效期内使用，发现有1项次失效试剂或耗材扣2分
仪器设备
5
查看相关文件和记录
未建立仪器设备管理相关制度扣2.5分；未按照相关制度对仪器设备校准、维修和保养，一台次扣2.5分；每缺一台次记录扣1分
投诉及差错管理
5
查有关资料，文件及记录
无投诉及差错管理相关制度及文件扣5分；近2年投诉及差错无纠正措施及时纠正，每项次扣2.5分；无预防措施减少类似问题发生的可能性，每项次扣1分；记录不全每项次扣1分
内部审核与管理评审
5
查有关资料，文件及记录
有相关文件及措施确保定期对实验室内部审核和管理评审，并确保其运行有效得1.5分；文件应确立审核类型、频次、方法得1.5分，缺乏相应要素的不得分；检查近1年内审和管理评审相关记录，发现不符合或记录不完整每项扣1分
17
检测
质量
80分
实施质量控制指标（2015版）
10
查有关资料（15项质量指标以月为单位的指标统计2017年1、2、3月数据，以年为单位的指标统计2016年全年数据）
建立实施质量控制指标管理制度，无管理制度扣2.5分；至少已上报一次15项质量指标相关数据，没上报扣2.5分；没有统计一项次扣1分
标本类型错误率
标本容器错误率
标本采集量错误率
9
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分
血培养污染率
抗凝标本凝集率
6
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分
检验前周转时间中位数
3
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分
室内质控项目开展率
室内质控项目变异系数不合格率
10
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分；检验项目应全部开展室内质控，开展率每降5%，扣1分，扣完为止；
室间质评项目参加率
室间质评项目不合格率
10
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分；应参加省临检中心室间质评全部项目，每少一项次扣1分，扣完为止
实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）
5
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分
实验室内周转时间中位数
3
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分
检验报告不正确率
3
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分；检验报告单格式规范、统一，包括患者信息、标本类型、参考区间、采集时间、接收时间、报告时间、双人双签等
危急值通报率
危急值通报及时率
6
查有关资料
按规定要求进行率的统计，并有记录，没有统计一项次扣1分
考核标本检测
15
查有关资料
每项检测项目超过允许范围扣0.5分，从标本接收到报告单发出全程符合质量管理体系文件要求，一个环节不符合扣0.5分，扣完为止
18
服务
质量
20分
检验窗口流程设置合理
2.5
查有关资料，实地查看
流程优化，布局合理，检验窗口前患者排队不超过20分钟。
1项不符合扣1分
开设照顾窗口、落实便民措施
2.5
查有关资料，实地查看
开设照顾窗口，有便民措施不扣分；未开设扣2.5分
窗口服务质量
2.5
查有关资料，现场查看
无规范化服务用语扣0.5分，无患者就诊流程扣0.5分，不能提供咨询服务扣0.5分，窗口管理无序扣0.5分，患者投诉多扣0.5分
建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈
7.5
查与临床沟通措施及意见征求结果记录
评估前3年，每年至少2次征求临床意见、建议得2.5分，每年只有1次得1分；覆盖至少15个临床科室得2.5分，每少1个扣0.5分；对意见、建议有分析、反馈得2.5分，无分析、反馈扣2.5分
病人满意度调查
2.5
查有关资料
满意度大于95%不扣分，每下降1%扣0.5分
明确告知门诊患者取报告时间
2.5
查有关资料
已告知不扣分。
未告知扣2.5分
五
科研与教学
25
19
学术
影响
10分
省市县三级学会、质控中心和临检中心任职情况
5
查现任职聘书。
一人担任数职，以最高学术职务登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分
省级委员及以上4分；市级主委3分，副主委2分，常委1分，委员0.5分；县级主委2分，副主委1.5分，常委1分，委员0.5分
学术刊物任职情况
2
查杂志编辑部颁发的聘书。
一人担任数职，以最高学术职务登记一次，学科多人担任职务，累加记分，最高不超过标准分
副主编及以上2分，常务编委1.5分，编委1分
举办学术会议情况
3
查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料，多次承办或主办本专科的会议可累加计分，最高不超过标准分
全国或省级学术会议3分；市级学术会议2分；县级学术会议1分
20
专科
方向
2.5分
专科的临床研究方向
2.5
查3年内有关资料
每个亚专科有1-2个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体，1个得0.5分。
可累加，总分不超过标准分。
21
科研
项目
2.5分
部（省）级项目
2.5
查评审前3年内第一负责人获得项目的批件
有1项得2.5分
市级项目
有1项得1.5分
县（区）级项目
有1项的1分
22
临床
方向
的
科研
成果
5分
部（省）级、市级和县（区）级科技奖励
2
查评审前3年内获得成果的证书，可累积计分，不超过标准分
省级以上2分/项，市级奖励1分/项，县（区）级奖励0.5分/项
权威期刊，核心或统计源期刊，一般期刊
2
查评审前3年内发表本专业相关论著，可累积计分，不超过标准分
发表权威期刊及以上每篇2分；核心或统计源期刊每篇1分；一般期刊每篇0.5分
发明、实用新型专利
1
查3年内有关资料，有效期内
每项发明专利得1分，每项实用新型专利得0.5分，以正式证书为准
23
教学
培训
3.5分
教学
1.5
查评审前3年内资料，，查教案和实习轮转表
承担理论课教学得1分，承担临床实习教学得0.5分
主办或承办国家级、省级、市级继续教育项目；深入基层举办继续教育项目（学习班、论坛）
2
查3年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和签到表为准
省级及以上1项次1分，市级1项次0.5分；基层培训班1次0.5分
24
编写
教材或专著
1.5分
参加医学类教材或专著编写工作（三年内）
1.5
查教材或专著原件
主编或副主编1.5分，编委1分
六
实验室安全
50
25
安全
管理
15分
实验室安全管理制度完整
5
查有关资料，有消防安全、生物安全、信息安全制度，有医疗废弃物管理制度，有专人负责安全培训
无具体制度，缺一项扣2.5分；无实验室安全管理小组扣1.5分，各项工作无专人落实扣1分
对实验室全体工作人员、实习生、进修人员每年进行安全培训并考核
2.5
查看培训考核记录
无培训讲义扣1分；无全体工作人员（包括实习生、进修人员）的安全培训考核记录扣2.5分；每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣0.5分
实验室生物安全备案管理，并定期评估
7.5
查有关资料
按照《湖北省病原微生物实验室生物安全管理办法》和《湖北省生物安全实验室备案管理规定》要求，没有进行备案管理扣2.5分；没有进行风险评估及采取相应的防护措施扣2.5分；每年至少做一次评估和确认，一次未开展扣1分
26
安全
操作
30分
实验室有明确的分区
2.5
查有关资料，现场查看
实验室入口无明确的生物危险标识扣0.5分，出入口无洗手装置扣0.5分，出入通道未分清洁通道及污染通道两种扣0.5分，实验室内无分区标识扣0.5分，未执行GB19489（2008）7.17实验室内务管理规定扣0.5分
个人生物安全防护
5
查有关资料，现场查看
实验室无更衣室扣1分；工作人员在操作区域工作时未穿白大衣、佩戴手套扣0.5分；穿露脚面、脚跟的鞋扣0.5分；洗手台旁未配有洗手液扣0.5分；操作区域有食品、个人物品扣0.5分；有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环扣0.5分；实验室工作人员未开展定期体检并保留体检结果扣1.5分；实验室未配有紧急处理医疗箱扣0.5分；内容物不齐全或超过有效期扣0.5分；无洗眼器和紧急喷淋装置扣1.5分；非本科室工作人员进入实验室无登记扣0.5分
标本采集、转运、检测、处理过程中做好安全防护
5
查有关资料，现场查看
工作人员采集标本过程中未佩戴手套扣0.5分；未使用真空采血管扣0.5分；废弃针头未置于一次性利器盒扣0.5分；准备下次采血前工作人员未进行手部消毒扣0.5分；消毒垫巾重复使用扣0.5分；标本的转运未使用符合生物安全要求的容器扣1分；转运过程发现标本倾倒、外溢扣0.5分；检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期，未执行扣1分
规范实验室医疗废弃物处置
3
查有关资料，现场查看
垃圾分类不符合相关规定扣0.5分；医疗废弃物未弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋扣0.5分；损伤性利器未弃置于利器盒扣0.5分；检验后标本未进行无害化出科，未放置医院统一污物处理点扣0.5分；非一次性使用的医疗废弃物（如试管、移液管等）的消毒不符合相关技术规范扣0.5分
实验室生物安全事故紧急预案
4
查相关资料
无实验室生物安全紧急预案文件扣1.5分；意外事故发生后未及时填写相应记录扣1分；无职业暴露处理文件扣1.5分；无《职业暴露个案登记记录》扣1分
规范实验室化学物品的申领、使用、储存、处理
4
查相关资料，现场考核2名检验工作人员
化学物品的申领、使用无记录扣0.5分；实验室未实施双人管理制统一进行保管扣0.5分；有腐蚀性、易燃易爆化学品未存放于防燃防爆化学品储存柜中并上锁扣1分；操作挥发性腐蚀品未在化学通风橱内进行扣0.5分；废弃的化学品容器未进行统一处理扣0.5分；1名检验人员对相关知识的知晓度掌握不好扣1分
加强消防培训，合理应对火灾发生
4
查有关资料.，现场查看并考核2名检验技术人员
实验室无灭火器扣1分；无消防负责人扣0.5分；无火灾应急处理程序扣0.5分；实验室逃生路线标识不清晰扣1分；1名检验人员对消防知识不了解扣0.5分；每年至少一次逃生演习，未开展扣1分
规范安全用电操作
2.5
查有关资料，现场查看
实验室所有大型仪器设备未使用三相插头接地扣1分；大型自动化检测仪器未配备UPS扣0.5分；UPS无定期维护保养记录扣0.5分；用电安全无年检记录扣0.5分
27
信息安全5分
信息安全
5
查相关资料，现场查看
信息系统未安装有杀毒软件扣1分，未定期更新扣1分；无防止XX人员的侵入及修改措施扣1分；无患者信息保密措施扣1分；无数据备份扣1分
注：
总分500分。
每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。
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