医学检验科评分标准.docx

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医学检验科评分标准

2015年市级甲类临床重点专科评分标准（适用于医学检验科专业）序号考核内容标准分考核方法评分标准一基础条件140医院有专科建设领导的组织机查医院文件和分管院领导3无组织机构扣3分；有机构未履行职责扣2分构工作日志发展医院有支持检验科建设的政策政策措施不完善或不得力扣2分；有政策措施但不落实扣2分；无明确政策4查有关文件资料1环境或措施措施扣4分10分查医院相关文件、会议纪医院有检验科建设发展规划3规划欠合理扣2分,无检验中长期发展规划扣3分要等材料查实验室平面图,实地查实验室总面积≥1200平方米不扣分;1200平方米＞面积≥800平方米扣3实验室有保证开展工作的空间8看分；800平方米＞面积≥600平方米扣6分；面积＜600平方米扣8分专科2规模查医院有关文件；现场查布局不符合要求一处扣2分；工作流程不清晰一处扣2分；不按照医疗机构20分科室布局合理，工作流程清晰，12看科室布局、工作流程；诊疗科目名称设置科室及各亚专业一项不规范扣2分；标识不清楚、不醒目标识、标牌清楚科室标识、标牌一处扣2分支撑相关科室工作能够与检验科发临床科室设置齐全。

专家根据参评单位平均年门诊人次、年出院人数情况条件310查阅统计报表展相匹配综合打分.30分1

序号考核内容标准分考核方法评分标准查仪器清单及相关检验项检验设备能满足检验科开展技目清单，现场查看专科必主要检验设备状态正常（包括临床化学、临床免疫学、临床血液体液学）双术项目需要，具有先进性和适宜10备的仪器情况,查看仪器备份,一个专业无双备份设备扣3分；不满足检测项目需要一项扣2分；不性的使用记录（参照技术项具备先进性一项扣2分;不具备适宜性一项扣2分目指南）查医院账薄、报表,核对评估前3年投入≥300万元不扣分，每少50万元扣2分；未专款专用的扣10医院对检验科经费投入情况有关数据10分科室有详细的发展规划、年度工无发展规划扣2分;无年度工作计划扣2分;无年度工作总结扣1分5查看资料作计划及年度工作总结《医疗机构临床实验室管理遵守科室未按照《医疗机构临床实验室管理办法》开展工作一处扣1分；未建立质量办法》，按照ISO15189质量管15查看资料，现场查看管理4管理体系并文件化扣10分；无内部审核、管理评审及持续改进一处扣3分理体系文件运行30分实验室相关资质10查看资料有临床基因扩增检验实验室资质得5分；有HIV初筛实验室资质得5分实验室未建立实验室信息系统扣5分;实验室信息系统与医院信息系统未联现场查看，查有关资料、实验室信息化管理30网扣5分；无条码系统扣10分；无网络故障紧急预案扣5分；无检验数据实验室记录备份的硬件设施和执行记录一项扣5分信息5管理临床血液体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学等专业未设自动报设有自动报告和历史结果回顾50分20现场查看告（有自动复检功能、历史结果回顾功能和临床及时查询）扣10分；任一功能亚专业一处未满足扣5分；不能在异地（实验室以外）查看检验结果扣5分二技术队伍190技术满足临床工作和科室发展的需要,应设置检验医师和技师系列并至少2名以6整体实力20现场查看,查有关资料团队上执业医师，少1名扣5分；对其进行规范化培训,科室有完整的人员培训2

序号考核内容标准分考核方法评分标准20分计划，实施、考核记录完整，一项不全扣5分职称和学历（正高或45岁以下的15查职称证书和学历证书非正高职称或45岁以上副高级职称扣10分；45岁以下非本科扣5分副高）熟练掌握本专业的技术知识,分现场考核并查看接受临床不熟悉本专业技术知识扣5分；无分析疑难报告扣5分;无接受临床咨询记析疑难报告，并能接受临床的咨15咨询解释的相关记录录扣5分学科询解释7带头人查评审前3年内获准批主持科研项目（省级、市级、县45分5件,多个项目可累加计分，每个项目省级得5分；市级得3分；县级得1分级）最高不超过标准分查评审前3年内以第一作权威期刊每篇得10分;核心或统计源期刊每篇得3分;一般期刊每篇得210者或通讯作者发表的期刊发表论文分（可累计得分,最高不超过10分）杂志8查有关资料少1名扣2分有4个以上明确的学科骨干10查有关资料1名不具备副高以上职称或研究生学位扣2。

5分副高以上职称或研究生学位掌握本专业的技术知识和相应学科1名学科骨干不熟悉本专业技术知识扣2分、无分析疑难报告扣1分、无受15现场考核，查有关资料的先进技能，分析疑难报告，并8骨干临床咨询记录扣1分能接受临床的咨询解释45分查评审前3年内获准批承担市级以上课题，发表论文件；查评审前3年内以第121名未承担相应课题扣2分;1名论文少1篇扣2分4篇（统计源以上）一作者或通讯作者发表的统计源以上期刊杂志5查档案资料至少有2名医师（执业范围为检验、病理），每少1名扣2.5分9医师人员数量满足工作需要3

序号考核内容标准分考核方法评分标准队伍熟悉本专业的技术知识，签发诊现场考核并查看接受临床不熟悉本专业技术知识扣6分,未签发诊断性报告扣4分，无接受临床咨询15分断性报告,并能接受临床的咨询10咨询解释的相关记录记录扣3分解释人员数量满足工作要求，年龄结人员数量不能满足工作要求扣5分，年龄结构不合理（每10年断档）扣510查档案资料构合理分技师本科及以上学历人员比例≥50%不扣分,40%～50%扣2分,30％～40%扣5分，15现场查看,查档案资料10队伍学历结构20%～30％扣10分，10%～20％扣12分,低于10%扣15分，有研究生得2分40分高级职称占总人数比例≥10%得5分，5％~10％得2分，低于5%扣5分；中15现场查看，查职称证书职称结构级职称比例≥30%得10分，20%~30％得5分，低于20%扣10分有专科人员培训计划并保证落查人才培养计划及落实情培养方向明确,规划合理，落实到位。

有完整的科室业务学习计划及实施记10实况录。

1项不符合要求扣3分人才11培养评估前3年参加省级专业进修人次数超过3人次（进修时间每人次不低于325分学习培养情况个月），每少1人次扣5分；参加省、市继教培训或学术会议并有学分证每15查看有关资料人次得2分三医疗服务能力与水平270查医院检验项目收费明细开展检测项目数20检测项目数300项（不含外送项目）以上不扣分，每少10项扣1分总体表12水平40分年总检测项次数（以报告项目计算项目次数）至少400万项次。

每缺少20平均年检测项次数20查有关资料万项次扣2分,不足200万项次扣20分4

序号考核内容标准分考核方法评分标准临床血液体液学专业制定并实血常规、尿常规显微镜检查标准缺一个标准扣10分;不符合行业要求的每施符合行业要求的血常规、尿常个标准扣5分；根据所制定的标准抽查10份血常规、10份尿常规报告单，规显微镜检查标准。

50现场查看,查有关资料未实施显微镜检查的报告单每份扣1分除常规项目外,还有寄生虫、凝寄生虫、凝血项目、骨髓细胞形态学、贫血、血栓检测、纤溶项目及脱落细血项目、骨髓细胞形态学及贫血胞形态学（胸腹水、脑脊液等）相关检测能力,每缺一项扣5分相关检测能力临床免疫学专业具有检测肿瘤标志物、激素、感染性疾病血清30现场查看,查有关资料每缺一项扣6分学检测、骨代谢标志物、细胞免疫、自身免疫性疾病的能力亚专科临床化学专业具有除常规项目13建设外,还有糖化血红蛋白、治疗药150分30现场查看，查有关资料每缺一项扣6分物浓度监测、特定蛋白、蛋白质电泳和免疫电泳的检测能力上一年度检出肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌等苛养菌,无检出临床微生物学专业除普通细菌扣10分培养外还应能培养和检测苛养30现场查看,查有关资料建立厌氧菌、真菌培养技术并发出检测报告，每缺一种扣5分菌、厌氧菌、真菌及耐药细菌未参加省级以上细菌耐药性监测网扣7分;参加省级以上细菌耐药性监测网但评审前3年内未上报完整数据的,每一年扣2分临床分子生物学至少包括乙型肝炎病毒核酸定量检测、丙型肝10现场查看,查有关资料每少一项扣5分炎病毒核酸定量检测5

序号考核内容标准分考核方法评分标准制定新项目、新方法引进程序，创新查在评审前3年内开展的评审前3年内未开展新项目、新方法扣30分，每少一项扣4分；抽查评审至少应包括临床意义评估、性能14能力30新项目、新方法达9项以前3年开展的新项目或新方法，临床意义评估、性能验证、操作人员培训、验证、操作人员培训及考核、临30分上操作人员考核、临床培训或宣传，每缺一项记录扣1分床培训或宣传。

未接受其他医疗机构的标本检测扣10分;无完整相关协议并得到医院相关检验技术的影响力10查相关合同及资料部门批准扣5分查相关资料、文件记录,评审前3年内，有选派人员前往下级单位任职至少连续1年，或讲学，或通对口支援情况10实地查看过网络信息系统为基层提供技术支持不扣分，否则扣10分辐射评审前3年，每年举办技15能力12技术推广情况未举办技术推广会议或培训扣12分,1年未举办扣4分术推广培训班50分受邀在学术会议上做专题学术查评审前3年学术交流有6国家级会议每次6分，省级会议每次3分，市级会议每次2分报告关资料评审前3年内,每年接受进修人员不少于2名，每人每次≥3个月,少1名进修人员12查进修人员统计表扣2分250四医疗质量状况建立完整的质量管理体系并文件化（质量手册、程序文件、作业指导书、记10查有关文件及记录建立完整的质量管理体系录表格），无明确的质量方针和目标扣2分;岗位职责不明确扣2分;1人无授权上岗扣2分;文件编写缺失或与实际不符者每处扣1分质量建立程序及措施管理相关试剂及消耗品,无程序及措施扣2分；无试剂及消16管理试剂与耗材10查看相关管理文件和记录耗品管理相关记录扣4分，1项不完整扣1分；确保试剂在效期内使用，发50分现有1项次失效试剂扣4分未建立仪器设备管理相关制度扣5分；未按照相关制度对仪器设备校准、维仪器设备10查看相关文件和记录修和保养，一台次扣5分;每缺一台次记录扣2分6

序号考核内容标准分考核方法评分标准无投诉及差错管理相关制度及文件扣10分；近2年投诉及差错无纠正措施投诉及差错管理10查有关资料，文件及记录及时纠正,每项次扣3分；无预防措施减少类似问题发生的可能性，每项次扣2分;记录不全每项次扣2分有相关文件及措施确保定期对实验室内部审核和管理评审,并确保其运行有效得3分；文件应确立审核类型、频次、方法得3分，缺乏相应要素的不得10查有关资料，文件及记录内部审核与管理评审分；检查近1年内审和管理评审相关记录,发现不符合或记录不完整每项扣2分没有标本接收制度及文件扣5分；没有标本拒收标准及文件扣5分；近1年20查有关资料标本接收及拒收记录不完整扣5分；没有标本采集时间和接收时间的记录扣分析前质量控制5分，1项不符合要求扣5分建立科室质量管理小组，开展质无质量管理小组扣5分；无质量管理工作制度扣3分；有1项缺项或1处不量管理工作，有质量评价和分析5查有关资料落实扣2分记录（至少每6个月1次）室内质控措施没有覆盖全部检测项目及不同标本类型的95%扣10分；省级检测室间质评项目没有开展室内质控，每缺1项扣3分;无总结扣5分；无持续室内质控覆盖率25查有关资料17质量改进措施扣5分160分参加省临检中心室间质评全部项目，已开展的临床检测项目未参加室间质参加省临检中心室间质评项目10查有关资料评,每缺一项扣3分上一年度参加项目合格率大于90%得15分，每降5％扣2分。

无室间质评小参加省临检中心室间质评项目结（包括对每次不合格项目有纠正措施）扣5分,无年度持续改进措施扣525查相关资料和记录合格率分标本的可接受性全程跟踪检验科血液标本血液标本采集时间、接收时间、报告时间每缺一项扣10分；记录不完整一10的接收情况处扣1分，无标本拒收的标准扣2分,标本拒收记录不完整扣2分7

序号考核内容标准分考核方法评分标准检验报告单格式应规范、统一，并提供生物参考区间，患者信息、标本类型、样本接收（采集）时间、结果报告时间,异常结果提示,每一项不符合扣1检验报告单的规范性5查有关资料分临床化学、临床免疫学专每个检测项目超过允许范围扣1分；从标本接收到报告单发出全程符合质量标本检测30业各5份标本现场检测管理体系文件要求，一个环节不符合扣1分无“双人双签”制度扣4分；无报告更改程序文件扣3分；报告更改无记录检验报告的审核10查看检验报告审核制度时间、更改者姓名一处扣3分门诊临检血、尿、粪常规报告不超过1小时；门诊、病房临床化学（常规化学项目、特定蛋白、心肌酶谱）报告不超过一个工作日；门诊、病房免疫（甲报告周转时间（TAT）5查相关检验报告时间资料型、乙型及丙型肝炎标志物、肿瘤标志物）报告不超过1个工作日;急诊血、尿、粪常规报告不超过30分钟，急诊常规化学报告不超过2小时。

以上每1项报告时间超过规定时间扣1分无危急值报告制度与报告流程扣5分；没有根据临床需要,共同制定危急值“危急值"制度完善,工作流程15查有关资料报告项目和范围扣5分;检验科或临床科室每缺一项次记录扣1分快捷有效流程优化，布局合理,检验窗口前患者排队不超过20分钟.1项不符合扣2检验窗口流程设置合理5查有关资料，实地查看分服务18质量开设照顾窗口、落实便民措施5查有关资料，实地查看开设照顾窗口,有便民措施不扣分；未开设扣5分40分无规范化服务用语扣1分，无患者就诊流程扣1分，不能提供咨询服务扣1窗口服务质量5查有关资料，现场查看分，窗口管理无序扣1分，患者投诉多扣1分8

序号考核内容标准分考核方法评分标准建立检验科与临床科室间定期评估前3年，每年至少2次征求临床意见、建议得5分,每年只有1次得2有效沟通机制,公示沟通方式和查与临床沟通措施及意见15分；覆盖至少15个临床科室得5分，每少1个扣1分;对意见、建议有分途径,征求临床对检验结果的意征求结果记录析、反馈得5分，无分析、反馈扣5分见、建议，并及时有效反馈病人满意度调查5查有关资料满意度大于95%不扣分，每下降1％扣1分明确告知门诊患者取报告时间5查有关资料已告知不扣分。

未告知扣5分50五科研与教学查现任职聘书。

一人担任省市县三级学会、质控中心和临数职，以最高学术职务登省级委员8分；市级主委6分，副主委4分,常委2分，委员1分；县级主检中心任职情况10记一次，学科多人担任职委4分，副主委3分，常委2分，委员1分务,累加记分,最高分不超过标准分查杂志编辑部颁发的聘书。

一人担任数职，以最学术学术刊物任职情况4高学术职务登记一次，学副主编4分，常务编委3分,编委2分19影响科多人担任职务，累加记20分分，最高不超过标准分查评审前3年内会议通知、签到表及相关材料，6多次承办或主办本专科的省级学术会议6分；市级学术会议4分;县级学术会议2分举办学术会议情况会议可累加计分，最高不超过标准分9

序号考核内容标准分考核方法评分标准专科专科有1—2个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系方向专科的临床研究方向205查3年内有关资料统、具体,1个得2分5分查评审前3年内第一作者部（省）级项目有1项得5分科研获得项目的批件项目215市州级项目有1项得3分5分县级项目有1项的2分查评审前3年内获得成果部（省）级、市级和县级科技奖4的证书，可累积计分，不省级以上4分/项，市级奖励2分/项，县级奖励1分/项励临床超过标准分方向查评审前3年内发表本专权威期刊，核心或统计源期刊,22的4业相关论著，可累积计分,发表权威期刊每篇4分；核心或统计源期刊每篇2分；一般期刊每篇1分一般期刊科研不超过标准分成果查3年内有关资料，有效10分2每项发明专利得2分,每项实用新型专利得1分,以正式证书为准发明、实用新型专利期内查评审前3年内资料,临教学3床教学不少于本课时的未承担者扣3分，无临床授课扣2分,无实习、见习扣1分80%，查教案和实习轮转表教学23培训查3年内获批文件、项目5分主办或承办省级、市级继续教育开展记录情况，同一项目项目;深入基层举办继续教育项2不重复计分,不同项目可省级1项次2分，市级1项次1分;基层培训班1次1分目（学习班、论坛）累积计分,培训班以讲学材料和签到表为准10

序号考核内容标准分考核方法评分标准编写教材或参加医学类教材或专著编写工245查教材或专著原件主编5分,副主编3分，编委2分专著作5分六实验室安全100查有关资料，有消防安全、生物安全、信息安全制度，无具体制度,缺一项扣5分;无实验室安全管理小组扣3分，各项工作无专实验室安全管理制度完整10有医疗废弃物管理制度,人落实扣2分有专人负责安全培训安全对实验室全体工作人员、实习无培训讲义扣2分;无全体工作人员（包括实习生、进修人员）的安全培训5查看培训考核记录25管理生、进修人员每年进行安全培训考核记录扣5分；每发现实验室人员有一人缺少培训考核记录扣1分30分并考核按照《湖北省病原微生物实验室生物安全管理办法》和《湖北省生物安全实验室备案管理规定》要求，没有进行备案管理扣5分；没有进行风险评估及实验室生物安全备案管理，并定15查有关资料采取相应的防护措施扣5分；每年至少做一次评估和确认，一次未开展扣2期评估分实验室入口无明确的生物危险标识扣1分,出入口无洗手装置扣1分，出入实验室有明确的分区5查有关资料，现场查看通道未分清洁通道及污染通道两种扣1分,实验室内无分区标识扣1分，未执行GB19489（2008）7。

17实验室内务管理规定扣1分安全实验室无更衣室扣2分；工作人员在操作区域工作时未穿白大衣、佩戴手套操作26扣1分；穿露脚面、脚跟的鞋扣1分；洗手台旁未配有洗手液扣1分;操作70分区域有食品、个人物品扣1分；有女职工在工作区域披长发、戴下垂耳环扣10查有关资料,现场查看个人生物安全防护1分；实验室工作人员未开展定期体检并保留体检结果扣3分；实验室未配有紧急处理医疗箱扣1分；内容物不齐全或超过有效期扣1分；无洗眼器和紧急喷淋装置扣3分；非本科室工作人员进入实验室无登记扣1分11

序号考核内容标准分考核方法评分标准工作人员采集标本过程中未佩戴手套扣1分；未使用真空采血管扣1分；废弃针头未置于一次性利器盒扣1分；准备下次采血前工作人员未进行手部消标本采集、转运、检测、处理过10查有关资料，现场查看毒扣1分；消毒垫巾重复使用扣1分；标本的转运未使用符合生物安全要求程中做好安全防护的容器扣2分；转运过程发现标本倾倒、外溢扣1分；检测完毕的标本加盖放入冰箱统一保存指定日期,未执行扣2分垃圾分类不符合相关规定扣1分；医疗废弃物未弃置于有生物安全标识的黄色垃圾袋扣1分;损伤性利器未弃置于利器盒扣1分；检验后标本未进行无6查有关资料，现场查看规范实验室医疗废弃物处置害化出科，未放置医院统一污物处理点扣1分；非一次性使用的医疗废弃物（如试管、移液管等）的消毒不符合相关技术规范扣1分无实验室生物安全紧急预案文件扣3分；意外事故发生后未及时填写相应记8录扣2分；无职业暴露处理文件扣3分；无《职业暴露个案登记记录》扣2实验室生物安全事故紧急预案查相关资料分化学物品的申领、使用无记录扣1分；实验室未实施双人管理制统一进行保管扣1分；有腐蚀性、易燃易爆化学品未存放于防燃防爆化学品储存柜中并规范实验室化学物品的申领、使查相关资料,现场考核28上锁扣2分；操作挥发性腐蚀品未在化学通风橱内进行扣1分；废弃的化学用、储存、处理名检验工作人员品容器未进行统一处理扣1分；1名检验人员对相关知识的知晓度掌握不好扣2分实验室无灭火器扣2分；无消防负责人扣1分；无火灾应急处理程序扣1分；查有关资料。

，现场查看并加强消防培训，合理应对火灾发8实验室逃生路线标识不清晰扣2分；1名检验人员对消防知识不了解扣1分；考核2名检验技术人员生每年至少一次逃生演习,未开展扣2分实验室所有大型仪器设备未使用三相插头接地扣2分；大型自动化检测仪器5查有关资料,现场查看未配备UPS扣1分；UPS无定期维护保养记录扣1分；用电安全无年检记录规范安全用电操作扣1分12

序号考核内容标准分考核方法评分标准信息系统未安装有杀毒软件扣2分，未定期更新扣2分；无防止XX人信息安全10查相关资料,现场查看员的侵入及修改措施扣2分；无患者信息保密措施扣2分；无数据备份扣2分注:

总分1000分。

每项得分不得超过标准分，扣分以扣完标准分为止。

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