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2019年检验主管技师精选体验课
一、主要血浆蛋白质的理化性质、功能和临床意义
（一）血浆蛋白质的组成
血浆蛋白质是血浆中含量最多、成分极为复杂、功能广泛的一类化合物。
目前已分离出近于纯品者就有200多种。
近年来有许多新技术用于研究蛋白质，这些资料提供了有价值的病理生理信息，有助于疾病的诊断、治疗。
血浆中主要蛋白质的性质和功能
蛋白质
参考值*（mg/L）
半寿期（d）
分子量（万）
等电点
含糖量（%）
功能
前白蛋白
200～400
2.5
5.5
4.7
0
营养指标
白蛋白
35000～52000
15～19
6.63
4.7～4.9
有较广泛的载体功能营养指标
α1-抗胰蛋白酶
900～2000
4
5.18
4.8
12
APR，抗胰蛋白水解酶先天性缺陷时易导致肺气肿、肝硬化
α1-酸性蛋白酶
500～1200
5
4.0
2.7～4
45
APR
结合珠蛋白
300～2000
2
8.5～40
4.1
12
APR，结合Hb，溶血时减少
α2-巨球蛋白
1300～3000
5
72
5.4
8
抗蛋白水解酶，肾病期增加
铜蓝蛋白
200～600
4.5
13.2
4.4
APR，含铜
转铁蛋白
2000～3600
7
7.96
5.7
6
负性APR，运转Fe，在低色素性贫血时增加
血红素结合蛋白
500～1150
5.7
结合血红素
β2-微球蛋白
1～2
1.18
C-反应蛋白
＜8
11.5
6.2
0
APR，防御蛋白
*参考值可随所用测定方法、年龄、性别而有所不同
（二）功能和临床意义
1.前白蛋白（PA）
电泳位于清蛋白前面，由肝细胞合成,半寿期为2～5天。
功能
（1）参与组织修补。
（2）运载蛋白：
运输激素和维生素，如运输甲状腺激素和维生素A。
临床意义
（1）营养不良敏感指标；
（2）肝功不全指标：
在肝炎发病早期血清前白蛋白浓度下降往往早于其他血清蛋白成分的改变；
（3）急性炎症、恶性肿瘤、肾炎、创伤时其血清浓度降低。
2.视黄醇结合蛋白（RBP）
由肝脏合成，是分子量21kD，半衰期为12小时。
RBP将视黄醇从肝脏转运到各种靶组织，保护其不被氧化损伤。
在血浆中RBP与TTR（甲状腺素转运蛋白）以1:
1结合，可避免小分子RBP从肾小球滤过。
在靶细胞内，随TTR-RBP复合物的降解，视黄醇被摄入细胞。
3.白蛋白（Alb）
Alb由肝细胞合成。
白蛋白是血浆中含量最多的蛋白质，占总蛋白的57%～68%。
功能
（1）内源性氨基酸营养源；
（2）维持血浆的胶体渗透压；
（3）具有酸碱缓冲能力，维持血浆的正常pH；
（4）运输和储存作用：
是血浆中主要的非特异性载体。
可运输许多水溶性差的物质如胆红素、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子、多种药物等。
因分子量较小，它在血管外体液中的浓度可作为各种膜屏障完整性的良好指标。
临床意义
（1）个体营养状态的评价指标。
（2）血浆蛋白质浓度明显下降时，可以影响一些内源性的代谢物、激素和外源性的药物在血液循环中的存在形式。
（3）血浆的清蛋白增高较少见，血液浓缩如严重脱水、休克、饮水不足等。
（4）浓度降低见于
①白蛋白合成降低，如急、慢性肝病；
②营养或吸收不良；
③组织损伤或炎症引起的白蛋白分解代谢增加如大面积组织损伤；
④消耗性疾病（恶性肿瘤，严重感染等）；
⑤白蛋白异常丢失，如肾病综合征、慢性肾炎等；
⑥白蛋白分布异常，如有门静脉高压腹水时；
⑦遗传性疾病等。
已发现有20种以上白蛋白的遗传性变异。
简单说：
摄入不足；合成障碍；消耗增大；丢失增多；血液稀释及分布异常；遗传疾病。
4.α1-酸性糖蛋白（AAG）
α1-酸性糖蛋白包括等分子的己糖、己糖胺和唾液酸，是主要的急性时相反应蛋白，与抗体的免疫防御功能有关。
临床意义：
α1-酸性糖蛋白的测定目前主要作为急性时相反应的指标。
增高：
在风湿病、恶性肿瘤及心肌梗死患者。
降低：
在营养不良、严重肝损害等。
5.α1-抗胰蛋白酶（AAT）
肝脏合成，α1-抗胰蛋白酶是α1-区带显色的主要成份。
是血液中最主要的蛋白酶抑制剂，可抑制多种蛋白酶的活性。
一般认为α1-抗胰蛋白酶的主要功能是对抗由多形核白细胞吞噬作用时释放的溶酶体蛋白水解酶。
临床意义
（1）浓度升高：
见于急性炎症、外科手术（急性时相反应蛋白）妊娠、长期服用可的松、雌激素等药物也可升高。
（2）降低：
可见于胎儿呼吸窘迫综合征。
α1-抗胰蛋白酶缺陷可引起肝细胞的损害而致肝硬化，严重的遗传性缺陷常伴有早年（20～40岁）肺气肿。
6.血红素结合蛋白（haptoglobin，Hp）：
结合珠蛋白、触珠蛋白。
是肝脏合成的一种急性时相反应蛋白。
在琼脂糖凝胶电泳中位于α2区带。
功能：
在血浆中结合游离的血红蛋白，防止其由肾脏丢失，有效的保留铁。
一分子Hp结合两分子Hb。
临床意义：
（1）急性时相反应时浓度增加。
（2）烧伤、肾病综合征引起大量Alb丢失，可使其含量升高。
（3）血管内溶血如溶血性贫血、输血反应、疟疾时，Hp含量明显下降。
（4）严重肝病患者Hp合成降低。
7.α2-巨球蛋白（α2-MG或AMG）是血浆中分子量最大的蛋白质。
由肝细胞与单核吞噬细胞系统合成。
功能：
可与不少蛋白水解酶结合影响这些酶的活性，选择性保护某些蛋白酶的活性，可能与免疫反应有关。
临床意义：
升高：
见于低白蛋白血症（代偿，保持血浆渗透压）；妊娠、口服避孕药也可使其升高。
降低：
胰腺炎及前列腺癌时含量降低。
8.铜蓝蛋白（ceruloplasmin，CER）
铜蓝蛋白是肝脏合成的含铜α2-糖蛋白，有基因多形性。
具有氧化酶的功能，对多酚及多胺类底物有催化其氧化的能力。
CER也可使Fe2+氧化成Fe3+运输。
临床意义：
（1）最特殊的作用在于协助诊断Wilson病（肝豆状核变性）。
Wilson病患者血清总铜浓度不变，铜蓝蛋白含量降低（10ml/dl以下），而伴有血浆可透析的铜（游离铜）含量增加，这是本病的特征。
（2）CER也是一种急性时相反应蛋白。
感染、创伤、肿瘤时升高。
肝癌（转移性）、胆石症、肿瘤引起的胆道阻塞、妊娠、口服避孕药时含量升高。
（3）减低见于肾病综合征、严重肝病。
9.转铁蛋白（transferrin，TRF）
主要由肝细胞合成，半寿期为7d。
是血浆中主要的含铁蛋白质，转铁蛋白可逆地结合多价离子，包括铁、铜、锌、钴等。
功能：
以TRF-Fe3+的形式运输内源性与外源性铁，与成熟红细胞的生成有关。
TRF的浓度受Fe供应的调节，缺铁时TRF升高。
自由铁对机体有害，与TRF结合，还可防止Fe从肾丢失。
临床意义：
（1）TRF用于贫血的诊断和治疗监测。
缺铁性低血色素贫血：
TRF升高，但铁饱和度降低；
再生障碍性贫血：
RBC对Fe利用低，TRF下降或正常，但铁饱和度高。
（2）急性时相反应TRF下降，炎症、恶性病变随Alb、PA同时下降。
（3）肾病综合征、营养不良、慢性肝病下降，可作为营养状态指标。
（4）妊娠、口服避孕药或注射雌激素可使TRF升高。
10.β2-微球蛋白（β2-microglobulin，BMG）
由淋巴细胞合成的单链多肽，是分子量较低的蛋白质（分子量1.18万）。
存在于所有有核细胞表面，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞，并由此释放入血。
β2-微球蛋白可透过肾小球，在肾小管几乎全部被重吸收并被完全降解。
临床意义：
（1）血中浓度升高，见于肾衰、炎症、肿瘤。
（2）临床用于监测肾小管功能：
肾移植后如有排斥反应影响肾小管功能时，尿中BMG排出量增多。
（3）脑脊液中浓度升高，见于急性白血病和淋巴瘤有神经系统浸润。
11.C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）
C-反应蛋白是一种能与肺炎链球菌细胞壁C多糖反应的急性时相反应蛋白。
由肝细胞合成，电泳时多分布在γ区带，有时可延伸至β区带。
广泛分布于人体体液中，如胸腹水、心包液、关节液、血液等处。
临床意义：
是第一个被发现的急性时相反应蛋白。
是急性时相反应的一个极灵敏的指标。
浓度升高：
急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿瘤浸润、风湿病时血浆C-反应蛋白浓度迅速地显著升高可达正常浓度的数千倍。
结合临床病史，有助于随访病程。
小结
肝脏合成蛋白：
PA、Alb、AAT、Hp、CER、CRP、AAG、TRF。
肝外合成：
BMG、免疫球蛋白。
有转运功能：
PA、RBP、Alb、Hp、CER、TRF。
分子量最小：
BMG。
分子量最大：
α2-MG。
考纲
●尿液生成
●尿液检验目的
●尿标本采集
●尿标本处理
尿液生成
（一）肾组织基本结构
肾单位是肾脏生成尿的基本功能单位，由肾小体和肾小管组成。
肾脏基本结构与功能的完整性是完成泌尿功能的基础。
（二）尿液生成机制
1.肾小球滤过
（1）屏障作用
①孔径屏障：
细胞屏障：
直径50～100nm。
滤过屏障：
＞7万的物质（球蛋白、纤维蛋白原等）几乎不能通过。
②电荷屏障：
阻止带负电荷较多的大分子物质的滤过。
（2）滤过膜通透性
主要取决于被滤过物质相对分子质量大小及其所带的电荷性质。
物质相对分子质量有效半径增大，滤过量则减低。
带正电荷的物质较易被滤过，而带负电荷的物质则较难通过滤过膜。
（3）原尿成分：
原尿除了无血细胞及含极少蛋白质外，其他物质如葡萄糖、氯化物、无机磷酸盐、尿素、肌酐和尿酸等的浓度，渗透压及酸碱度几乎与血浆相同。
2.肾小管与集合管重吸收
在近曲小管，滤过液中的葡萄糖、小分子蛋白质、大部分水等重吸收，而肌酐则几乎不被重吸收而随尿排出体外。
肾近曲小管是重吸收的主要场所。
原尿物质，当其浓度超过肾小管重吸收能力时，则可出现于终尿中。
在抗利尿激素的作用下，远曲小管、集合管是肾脏最终实现浓缩和稀释尿液功能的主要场所。
3.肾小管分泌
肾小管分泌作用包括肾小管和集合管的泌H+、NH4+的作用及Na+-H+交换作用。
尿液检验目的
尿检验是临床上最常用的重要检测项目之一。
主要用于：
1.泌尿系统疾病诊断和治疗监测
2.其他系统疾病诊断
3.安全用药监测
4.职业病辅助诊断
5.健康状况评估
尿标本采集
（一）患者准备
1.清洁标本采集部位；
2.明确标记标本；
3.避免月经、阴道分泌物、粪便、清洁剂等各种物质的污染；
4.使用合格容器，细菌培养的标本，应使用消毒培养瓶或无菌、有盖的容器。
清洁尿：
包括中段尿、导尿标本或耻骨上穿刺尿。
（二）标本容器准备
一般应能容纳50ml以上尿的容积；必须干燥、清洁，无污染物、无渗漏、无化学物质。
尿液常规检验每次留取尿标本的量不应少于15ml
（三）尿标本采集种类
尿标本种类主要有：
1.晨尿
即清晨起床后第一次排尿时收集的尿标本，即为首次晨尿。
这种标本尿较为浓缩，可用于肾脏浓缩能力评价。
首次晨尿常偏酸性，其中的血细胞、上皮细胞、病理细胞、管型等有形成分，以及如人绒毛膜促性腺激素（hCG）等的浓度较高。
但夜尿在膀胱内停留时间过长，硝酸盐及葡萄糖易被分解，不利于检出在酸性环境中易变的物质，因而推荐采集第2次晨尿代替首次晨尿。
2.随机尿
这种标本不受时间限制。
但此尿标本仅反映某一时段的现象，且易受多种因素（如运动、饮食、用药、情绪、体位等）的影响，可致尿检成分浓度减低或增高。
3.计时尿按特定时间采集尿标本。
（1）3h尿：
一般是收集上午6～9点时段内的尿，多用于检查尿有形成分，如1h尿排泄率检查等。
（2）餐后尿：
通常收集午餐后至下午2时的尿。
这种尿标本，有利于检出病理性糖尿、蛋白尿或尿胆原，有助于肝胆疾病、肾脏疾病、糖尿病、溶血性疾病等的临床诊断。
（3）24h尿：
患者上午8时排尿一次，将膀胱排空，弃去尿，此后收集各次排出的尿，直至次日上午8时最后一次排尿的全部尿。
尿中某些成分24h不同时间内的排泄浓度不同，如肌酐、总蛋白质、电解质等。
为了较准确地定量分析这些成分，必须采集24h尿。
（4）特殊试验尿：
①尿三杯试验：
多用于男性下尿路及生殖系统疾病定位初步判断。
②耐受性试验尿：
如经前列腺按摩后排尿收集尿标本。
4.无菌尿
常用的方法：
（1）中段尿：
留尿前先清洗外阴，在不间断排尿过程中，弃去前、后时段的尿，用无菌容器接留中间时段的尿。
（2）导管尿、耻骨上穿刺尿：
患者发生尿潴留或排尿困难时采用。
尿标本处理
（一）尿标本保存
尿标本采集后，一般应在2h内及时送检，最好在30min内完成检验，或进行以下处理：
1.保存
多保存在2～8℃冰箱内，或保存于冰浴中。
低温可抑制微生物迅速生长，可保持尿中
存在的有形成分形态基本不变。
2.防腐常用的防腐剂：
甲醛：
又称福尔马林。
对尿细胞、管型等有形成分的形态结构有较好的固定作用。
甲苯：
可在尿标本表面形成一层薄膜，阻止尿中化学成分与空气接触。
常用于尿糖、尿蛋白等化学成分的定性或定量检查。
麝香草酚：
可抑制细菌生长，保存尿有形成分，用于尿显微镜检查、尿浓缩结核杆菌检查，以及化学成分保存。
浓盐酸：
用作定量测定尿17-羟、17-酮、肾上腺素、儿茶酚胺、Ca2+等标本防腐。
冰乙酸：
用于检测尿5-羟色胺、醛固酮等的尿防腐。
戊二醛：
用于尿沉淀物的固定和防腐。
（二）质量控制
1.冷藏时间尿标本冷藏时间最好不超过6h。
2.甲醛是一种还原性物质，可产生假阳性。
用量过大可与尿素产生沉淀，干扰显微镜检查。
3.甲苯用量必须足够。
取样检验时，应插入穿过甲苯液层，吸取尿。
4.麝香草酚用量过多时，可使尿蛋白加热乙酸法呈假阳性反应，干扰尿胆色素检出。
原尿中不能被肾小管重吸收的成分是
A.葡萄糖
B.肌酐
C.氨基酸
D.小分子蛋白质
E.K+
『正确答案』B
『答案解析』在近曲小管，滤过液中的葡萄糖、小分子蛋白质、大部分水等被肾小管与集合管重吸收，而肌酐则几乎不被重吸收而随尿排出体外。
原尿成分与血浆成分不同的是
A.葡萄糖
B.肌酐
C.尿酸
D.蛋白质
E.钾的含量
『正确答案』D
『答案解析』原尿除了无血细胞及含极少蛋白质外，其他物质如葡萄糖、氯化物、无机磷酸盐、尿素、肌酐和尿酸等的浓度，渗透压及酸碱度几乎与血浆相同。
尿常规分析标本最好在多长时间内完成检验
A.30分钟
B.2小时
C.4小时
D.6小时
E.12小时
『正确答案』A
『答案解析』尿标本采集后，一般应在2h内及时送检，最好在30min内完成检验。
检查尿中管型（cast）最适宜标本为
A.首次晨尿标本
B.餐后尿标本
C.8小时尿标本
D.随机尿标本
E.24小时尿标本
『正确答案』A
『答案解析』晨尿即清晨起床后第一次排尿时收集的尿标本，即为首次晨尿。
这种标本尿较为浓缩，可用于肾脏浓缩能力评价。
首次晨尿常偏酸性，其中的血细胞、上皮细胞、病理细胞、管型等有形成分，以及如人绒毛膜促性腺激素等的浓度较高。
蛋白尿、糖尿检查首选的尿液标本类型是
A.随机尿
B.晨尿
C.餐后尿
D.12小时尿
E.24小时尿
『正确答案』C
『答案解析』餐后尿通常收集午餐后至下午2时的尿。
这种尿标本有利于检出病理性糖尿、蛋白尿或尿胆原。
常用作尿液有形成分保存的防腐剂是
A.浓盐酸
B.冰醋酸
C.甲苯
D.甲醛
E.二甲苯
『正确答案』D
『答案解析』甲醛对尿细胞、管型等有形成分的形态结构有较好的固定作用。
患者，女，24岁。
停经约50天，考虑为妊娠。
检查hCG的最佳标本是
A.12h尿
B.晨尿
C.餐后尿
D.中段尿
E.3h尿
『正确答案』B
『答案解析』首次晨尿常偏酸性，其中的血细胞、上皮细胞、病理细胞、管型等有形成分，以及如人绒毛膜促性腺激素等的浓度较高。
患者，男，因尿频、尿急、尿痛就诊，细菌学检查时最适宜的尿标本是
A.晨尿
B.随机尿
C.清洁中段尿
D.12h尿
E.24h尿
『正确答案』C
『答案解析』中段尿：
留尿前先清洗外阴，在不间断排尿过程中，弃去前、后时段的尿，用无菌容器接留中间时段的尿。
属于无菌尿中的一种。
细菌、红细胞等颗粒抗原，或可溶性抗原（或抗体）与载体颗粒结合成致敏颗粒后，它们与相应抗体（或抗原）在适当电解质存在下，形成肉眼可见的凝集现象，称为凝集反应。
第一节 凝集反应的特点
凝集试验是一个定性的检测方法，即根据凝集现象的出现与否判定结果阴性或阳性；
也可进行半定量检测，即将抗体作一系列稀释，与抗原结合产生凝集的最高稀释倍数作为其效价或滴度。
凝集反应分为两个阶段：
①抗原抗体的特异性结合；②出现可见的颗粒凝聚。
第二节 直接凝集反应
一、原理
细菌、螺旋体和红细胞等颗粒性抗原，在适当的电解质参与下可直接与相应抗体结合出现凝集。
参加凝集反应的抗原称凝集原，抗体则称为凝集素。
二、方法
有玻片法和试管法两类。
（一）玻片凝集试验主要用于抗原的定性分析，短时间便能观察结果。
一般用来鉴定菌种或分型；也用于人类ABO血型的测定。
（二）试管凝集试验是用定量抗原悬液与一系列梯度倍比稀释的待检血清混合，保温静置后，根据每管内颗粒凝集的程度，以判断待检血清中有无相应抗体及其效价。
可以用来协助临床诊断或流行病原调查研究。
例如肥达试验、外斐试验、输血时也常用于受体和供体两者间的交叉配血试验。
第三节 间接凝集反应
间接凝集反应是将可溶性抗原（或抗体）先吸附于适当大小的颗粒性载体表面，然后与相应抗体（或抗原）作用，在适宜电解质存在的条件下，出现特异性凝集现象。
一、间接凝集反应的类型
（一）正向间接凝集反应可溶性抗原致敏载体，用以检测标本中待测抗体的凝集反应，称为正向间接凝集反应。
（二）反向间接凝集反应特异性抗体致敏载体，用以检测标本中待测抗原的凝集反应，称为反向间接凝集反应。
（三）间接凝集抑制反应先将可溶性抗原（或抗体）与相应的抗体（或抗原）混合，然后再加入抗原（或抗体）致敏的载体颗粒，若出现凝集现象，则说明标本中不存在相同抗原，抗体试剂未被结合。
若存在相同抗原，抗体与之结合，凝集反应被抑制，称为正向（或反向）间接凝集抑制试验。
间接血凝抑制试验可用于检测抗体也可测定抗原。
（四）协同凝集反应协同凝集反应与间接凝集反应的原理相类似，但所用载体为金黄色葡萄球菌A蛋白（SPA）。
SPA具有与IgG的Fc段结合的特性，因此当这种葡萄球菌与IgG抗体连接时，就成为抗体致敏的颗粒载体。
如与相应抗原接触，即出现反向间接凝集反应。
协同凝集反应也适用于细菌病毒的直接检测。
二、间接血凝试验
（一）原理：
抗原（或抗体）包被于红细胞表面，成为致敏载体，然后与相应的抗体（或抗原）结合，从而使红细胞被动的凝聚在一起，出现可见的红细胞凝集现象。
（二）载体：
最常用的为绵羊、家兔、鸡的红细胞及O型人红细胞。
致敏的新鲜红细胞只能使用2～3天。
因此在致敏前先将红细胞醛化，可长期保存而不溶血。
常用的醛类有甲醛、戊二醛、丙酮醛等。
红细胞经醛化后体积略有增大，两面突起呈圆盘状。
（三）致敏：
致敏用的抗原或抗体要求纯度高，并保持良好的免疫活性。
（四）血凝试验：
可在微量滴定板或试管中进行，将标本倍比稀释，一般为1:
64。
凡红细胞沉积于孔底，集中呈一圆点的为不凝集（－）。
如红细胞凝集，则分布于孔底周围。
以＋＋凝集（红细胞沉积于管底呈环状，四周有凝集的小块）的孔为滴度终点。
三、胶乳凝集试验
是一种间接凝集试验，载体为聚苯乙烯胶乳，带有负电荷，可物理性吸附蛋白分子，但这种结合牢固性差。
胶乳凝集试验分试管法和玻片法两种。
四、明胶凝集试验
是一种间接凝集试验，将病毒抗原或重组抗原吸附于粉红色明胶颗粒上，当致敏颗粒与样品血清作用时，若血清含有抗病毒抗体则可形成肉眼可见的粉红色凝集。
该方法应用于HIV-1抗体和抗精子抗体检测等。
五、间接凝集反应的应用
（一）抗原的检测反向间接凝集试验用于检测病原体可溶性抗原，也可用于检测各种蛋白质成分。
（二）抗体的检测可用于检测细菌、病毒和寄生虫等感染后产生的抗体，例如间接凝集试验或明胶颗粒凝集试验用于检测抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体以诊断艾滋病、胶乳凝集试验用于检测抗溶血素O等。
第四节 自身红细胞凝集试验
原理：
抗人O型红细胞的单克隆抗体能与任何种血型的红细胞结合，但不引起凝集反应，这种抗体与另一特异性抗体（或抗原）连接成，检测标本中的抗原（或抗体）。
该反应中的红细胞是未经致敏的受检者新鲜红细胞，因此反应中的标本为受检者的全血。
自身红细胞凝集可用于HIV抗体、HBsAg的检测。
第五节 抗球蛋白试验
又称Coombs试验，检测抗红细胞的不完全抗体。
直接Coombs试验——检测红细胞上的不完全抗体。
间接Coombs试验——检测游离在血清中的不完全抗体。
该试验应用于血液病的检测：
如自身免疫性溶血性贫血、药物诱导的溶血、新生儿溶血症等。
还可分析结合于红细胞上的不完全抗体的免疫球蛋白亚类。
颗粒性抗原在适当的电解质参与下与相应的抗体结合，出现凝集的试验称为
A.正向间接凝集反应
B.反向间接凝集反应
C.直接凝集反应
D.协同凝集法
E.间接凝集机制反应
『正确答案』C
『答案解析』直接凝集反应：
细菌、螺旋体和红细胞等颗粒性抗原，在适当的电解质参与下可直接与相应抗体结合出现凝集。
以下物质属于颗粒性抗原的有
A.
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