血管外科的术后监测.docx

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血管外科的术后监测

血管外科的术后监测

叶志东

　　大多数血管外科手术后危及生命的并发症常常出现在手术后的早期，一般在术后24-48小时内发生。

如果能早期发现并积极治疗，大部分的并发症可以解决。

本章将重点讨论如何发现血管外科手术常见并发症的方法和治疗原则。

一、设备：

　　术后重症监护病房或恢复室应当配备有呼吸机及常规用的心血管监护仪保证持续监测病人的心率、动脉血压、血气、中心静脉压和肺动脉压。

同时应保证有能快速检测动脉血气和PH值、血色素和血液稀释度、血钠、血钾以及血糖的设备。

对于有出血倾向的病人能检测出病人的凝血系统功能及各项出、凝血指标。

其他指标如肝功能、肾功能等也能在常规化验室检测。

二、呼吸支持：

　　大多数大血管手术的患者在术后早期几小时内都需要呼吸机辅助呼吸。

对于术后无自主呼吸的病人，常规应用的容量控制型机械通气可保证病人按可控制的呼吸频率及潮气量辅助呼吸。

对于恢复了自主呼吸但动脉血气不满意或准备脱离呼吸机的病人，常常将呼吸机调整为辅助型呼吸模式帮助病人自主呼吸预防通气不足和呼吸性酸中毒。

最好的辅助型呼吸模式是间歇性指令通气（IMV）。

呼吸机可根据设定的辅助次数（如6-8次/分）进行机械通气，在呼吸机辅助间歇期间，病人可自主呼吸。

然后，随着病人的自主呼吸增强和呼吸频率恢复，可按每分钟1-2次逐渐调低呼吸机的辅助次数，直到病人的自主呼吸逐渐恢复至正常时，病人可顺利拔出气管插管。

　　对于有些功能性残气量减少和气道阻力增加的病人，应在常规容量控制型机械通气的基础上，辅助采取持续气道内正压通气（CPAP）或呼气末正压通气（PEEP）。

尽管PEEP可以使肺泡更好的扩张并获得更好的动脉氧和，但是一定要注意压力过高（>15CMH2O）会使心排量降低。

因为过高的PEEP可以使胸腔内的压力增高，静脉回流减少，左心室充盈受限从而使心脏射血分数降低。

　　当病人脱离呼吸机后，应当积极预防肺部并发症。

注意鼓励病人深吸气、咳嗽并协助排痰可有效预防肺不张。

抬高病人头部和胸部30-45度可增加病人的功能性残气量。

除此之外，支气管扩张剂和化痰药的应用也很重要。

经鼻导管的刺激和吸痰可以有效地帮助病人进行深呼吸，有利于深部痰的排除；但必须注意在操作过程中对病人监测，因为此刺激性操作可诱发病人的心律失常。

必须指出，以上处理必须在病人的血液动力学稳定的基础上进行，如血液动力学不稳定，病人首先要卧床休息并镇定。

三、心脏问题：

　　因为绝大多数的周围血管病患者都伴有冠状动脉疾病和慢性高血压，术后心脏并发症常出现。

　　1、高血压

　　高血压是血管外科手术后早期最为常见的并发症之一。

原因有很多方面：

术后交感神经兴奋，手术切口疼痛或肾素-血管紧张素活性增加。

严重高血压会额外增加心脏做功（心脏做功=每搏输出量X心率X血压）。

如果血压控制不满意会导致心肌缺血，心衰甚至休克。

根据我们的临床经验，术后血压最好控制在术前的±15%水平。

桡动脉有创血压监测往往比袖带压高。

在应用抗高血压药物之前，最好测量袖带血压。

控制高血压的方法有：

①止痛：

静脉小剂量给予吗啡、度冷丁等可缓解中等程度的高血压。

②应用降压药：

硝普钠为血管扩张剂，静脉给予后可迅速起效（1-10分钟）降低血压。

初始剂量为0.5-1.0µg/kg/min，最大可增加到10µg/kg/min。

患者必须在有创血压连续监测下才能使用硝普钠；而且，需使用微量泵来控制滴速。

另外，切记勿将含有硝普钠的输液管路与其他液体相连接或冲洗该管路，否则会使血压急剧下降。

如果此情况一旦发生，应立即停用硝普钠，抬高该患者双下肢，并静脉给予肾上腺素0.1mg。

因为硝普钠由肾脏排泄、在肝脏内代谢，代谢产物为硫氰酸盐。

因此，对于肝功能和肾功能不全的患者应谨慎使用。

长时间（3-4天）或大剂量（10µg/kg/min）使用硝普钠，会导致氰化物中毒。

因此，在使用硝普钠6-12小时后，如还需控制血压，则应使用其他类型的口服降压药物。

除静脉用快速降压的硝普钠外，口服慢性降血压的药物有很多种，术后早期降压药的选择因人而异；如果患者在手术前就规律服用降压药，不论进食与否，术后早期就应恢复这些药物。

常用的降压药有利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和转换酶抑制剂。

　　2、心动过速

　　心动过速是术后早期的另一个常见心脏并发症，心动过速会增加心脏负担，特别同时合并有高血压时，心脏做工大大增强，心肌耗氧明显增加，特别当伴有冠状动脉疾病时，心肌很难耐受。

因此，术后最好要将心率控制在100次/分以下。

疼痛是术后早期出现心动过速的最常见的原因，如患者有疼痛，镇痛会对缓解心动过速有帮助。

血容量不足是心动过速另一个常见的原因。

尿量减少、深吸气后血压下降和心脏充盈压降低均提示患者血容量不足。

当血容量相对充足时，持续出现的心动过速往往是由心衰或交感神经兴奋所致。

如肺毛细血管楔压（PCWP）增高（大于18mmHg）则提示左心衰竭。

地高辛是治疗心衰和心动过速的常用药。

如果心衰不明显，普萘洛尔或艾斯洛尔可有效控制心率。

在心电图和动脉血压的持续监测下，小剂量静脉给予普萘洛尔或艾斯洛尔（0.1-1.0Mg）可迅速降低心率，并且可重复使用。

对于患有慢性阻塞性肺疾病的患者，普萘洛尔或艾斯洛尔可引起支气管痉挛。

因β阻滞剂会掩盖低血糖时交感神经兴奋症状（如心动过速），因此，对于胰岛素依赖性糖尿病患者给药时要小心。

　　3、低心排

　　术后早期低心排伴低血压大多数是由于低血容量造成。

一部分是由心源性休克所致，特别是在病人有严重的慢性心功能不全或术中怀疑有心梗时。

有时两种原因可同时存在。

应针对不同原因分别处理。

　　3心律失常

　　房性或室性心律失常的直接后果是降低了心排出量。

而心排量减低则会使术前就因动脉狭窄而缺血的心、脑、肠系膜和肾的血流进一部降低。

重要的是冠状动脉血流减低，与冠心病患者行冠状动脉血运重建使心肌缺血得以纠正有所不同，大多数的外周血管病患者都同时伴有不同程度的冠状动脉疾病且未纠正。

因此，严重的心律失常会导致心肌缺血加重甚至发生心肌梗塞。

纠正心律失常最重要的是找出引起心律失常的原因。

术后早期缺氧，低温（小于33度），低血钾或高血钾，酸碱平衡紊乱以及围术期心梗是最常见的原因。

因此，术后常规测体温，动脉血气分析，查电解质，检测心肌同工酶，同时做全导联心电图，就会立刻找出原因并及时纠正，以预防或治疗心律失常。

　　心动过缓并不如快速心律失常多见，但当心率低于50次/分时，会降低心排出量和冠状动脉的灌注，如静脉给予阿托品（0.5-1.0mg）不能使心率明显增快或当血容量充足时仍有心动过缓所致低血压影响到心功能情况下，应考虑安装心脏起搏器。

　　室性早搏：

室早在血管外科手术早期相当常见，特别在患者体温低下和酸中毒时。

当每分钟早搏超过6次或出现短阵室速或室早二联律时，就应进行治疗。

静脉内一次性给予利多卡因50-100mg，会对大多数患者有效。

如早博还持续存在，则可持续静脉滴入利多卡因（1-4mg/min）。

　　心房纤颤：

当房颤出现时且影响到血液循环的稳定时常需要转复，我们临床上常采用乙胺碘呋酮（可达龙）药物转复，按5-7mg/Kg，30-60分钟内静脉推注，然后按0.5-1mg/分钟量静脉维持。

如为室上性心动过速，则可按5mg/Kg分两次静脉推入。

由于该药含碘，因此，在甲状腺功能异常的病人使用时应注意。

四、出血

　　术后出血基本上是由于术中出血处理不当所致。

手术出血是外科医生在做任何手术时不可能回避而最为常见的问题。

如果处理不当则会导致手术失败甚至病人死亡。

尤其是血管手术，手术出血的处理对手术成败显得尤为重要。

尽管外科医生术前都会尽力判断、确定各种潜在的出血因素，但是严重的术中出血有时仍难以避免地出现。

当出血意外地发生时，最基本的方法就是首先明确出血的原因然后再做出合适的处理。

要判断此时的出血是源于全身凝血机制障碍还是手术本身的操作原因，显然，对待它们的处理办法明显不同。

　　1.诊断

　　出血最常见的原因是外科手术所处理组织、血管部位的出血，常常是局部的出血，相当容易处理。

相反，由于凝血机制障碍的出血常常弥散、缓慢地渗漏，不能靠局部处理的办法来控制。

　　2.凝血机制障碍的处理

　　凝血因子就是各种酶类，这些酶要想保持正常的功能需要有合适温度和pH值。

当体温和pH值不在正常范围时，常见的如体温过低或酸中毒，凝血酶的功能下降，凝血机制也就不正常了。

　　3.体温过低

　　术中体温过低常常出现在以下几个方面：

手术时间延长，体内的热量消耗；全身低灌注，常见于病情严重或创伤大的情况；术中输入大量低温液体。

许多实验室检测凝血功能的标本都是在标本温度升到37℃的条件下进行检测的，因此，临床上可以见到有明显凝血障碍的低温病人对应的实验室结果却显示正常。

低温还能够降低血小板的功能，大量消耗后则会出现严重的DIC。

　　正如是多种环境因素导致凝血障碍，大量失血的结果会造成低灌注，而需要补充大量液体，同时延长了手术时间，进一步加重凝血障碍，这样形成了恶性循环。

另外，众所周知，低温一旦出现就很难纠正，因此，预防是十分必要的。

缩短手术时间是解决低温问题的最为简单有效的办法，虽然不能单纯一味地加快手术速度，但在保证手术质量的前提下，尽可能地减少盲目操作而缩短手术时间。

如果预先知道某些情况下手术时间长，出现低温的可能性大，如动脉瘤破裂或未及时处治的严重外伤等，手术室升温和术中使用变温毯对病人来说是会有好处的。

当预计输液量远超过限制时，就需要输注加温后的液体。

维持正常的体温是最简单却常常被外科医生所忽视的问题，它同减少抗凝及纤溶因子的刺激一样，也能减少出血。

　　4.酸中毒

　　血管外科手术中，酸中毒是一个普遍的问题。

在严重的菌血症、全身或局部的低灌注、大面积栓塞后再灌注的情况下，酸中毒尤其常见。

最好的处理是尽快纠正组织或器官的缺血、维持全身血液动力学稳定。

如果大面积组织缺血（比如一条腿、一段肠）一段时间后，当血液循环重新建立时，酸中毒就会发生，同时也会出现高血钾。

因此，这种情况下，应当提前处理。

比如，在开放动脉阻断钳以前，就应当通过呼吸机调整或静脉输入碳酸氢钠等碱性液体中和后续出现的酸中毒。

另外，密切关注病人凝血障碍的临床表现和实验室指标，止血满意后才能结束手术。

　　5.血液稀释

　　血液稀释也是一个普遍问题，但紧急情况时常常被忽视。

当患者大量输液后，确切的说，为维持血容量和心输出量，短时间内输入1~2倍人体全血容积时，血小板和凝血因子会大量丢失，功能下降。

因此，当大量失血发生后，一定要警惕可能的继发性出血，经常检查血小板计数和凝血因子的功能（通过查PT、aPTT和ACT）。

注意补充血小板和凝血因子。

　　6.弥漫性血管内凝血（DIC）

　　DIC经常在一些特定的临床条件下发生。

对于一些严重患者（如脓毒血症、外伤或难以控制的大出血等），在止血未彻底前，其凝血功能就已经全面下降。

如此类患者出血弥漫，则容易出现DIC。

肝硬化或肝功能衰竭的患者，凝血功能常出现异常，易出现DIC。

与血管手术有关的因素，如在腹腔干动脉以上夹闭血管会造成肝脏的低灌注，凝血功能异常而发生DIC。

　　DIC不是“全或无”的现象，它常常由先前不适当的处理逐渐发展而来。

例如，一个低温和低血容量的患者，最初的凝血障碍是由于凝血酶的功能下降，但如果没有及时正确处理，且出血不不能控制，则会造成低温、酸中毒和毒血症进一步恶化，这样就会使异常的凝血系恶化成为真正的DIC。

　　由于DIC一旦形成就特别难以纠正，所以早期预防十分重要。

DIC一旦形成，在正确治疗的同时要加强全身支持治疗。

短时间内，如前所述，设法缩短手术时间、维持全身灌注、保证患者体温和正常生理体征。

长时间内，维持足够的营养、处理病灶并清除坏死组织、控制疼痛、控制全身感染等。

根据实验室不断检测FFP、血小板、冷凝蛋白的结果，补充凝血因子和血小板的消耗，用外来因子提高纤维蛋白原水平。

DIC时继发纤溶是有益的，可以清理毛细血管的血栓，重建血供，所以抗纤溶因子可能很少使用。

直接纠正主要致病因素，尽快补充消耗的血小板、凝血因子等，以打破恶性循环，这是根本的治疗。

　　7.原发性纤溶

　　原发性纤溶的治疗需要替代疗法和使用纤溶抑制剂。

纤溶酶原底物、凝血因子Ⅴ、少量因子Ⅷ需要置换。

输血小板可补充凝血因子Ⅴ。

使用纤溶抑制剂比如EACA、抑肽酶会有帮助，但治疗DIC时，抗纤溶是不正确的，因为DIC过程中继发性纤溶对清理微血管血栓和重建血液灌注是必要的。

　　血小板和凝血因子的机械损伤

　　当病人使用体外循环或自体血回输装置cell－saver时，机械性的血小板和凝血因子的损伤就会发生，通常是医源性的。

自体血回血装置在病人血液回输前对血细胞进行洗涤，这样能够减少发生DIC的风险，但丢失了重要的凝血因子。

相反，不进行血细胞洗涤的装置能保留全部血中的蛋白质，但是有活性的补体及细胞碎片可能触发DIC。

使用体外循环会导致血小板的功能和数量异常，偶尔会出现因子Ⅴ和因子Ⅷ的显著减少。

体外循环时凝血功能异常的最重要原因是体外循环需要抗凝而使用大剂量的肝素。

治疗因体外循环引发的出血最主要的是纠正因体外循环造成的血小板减少和大剂量肝素的对抗。

　　8.其它问题

　　其它不常见的导致凝血障碍的因素也要考虑到。

如过度肝素化、华法林过量等，治疗很容易，使用合适剂量的硫酸鱼精蛋白、维生素K就可。

低分子右旋糖苷能降解纤维蛋白凝聚物，使血液稀释，提高血小板功能，干预凝血。

长段人工血管置换术也可以对血小板的数量和功能有影响。

但这是不常见的问题，仅仅是实验室的发现。

当病人输入血制品时突然出现异常的弥漫性出血，尽管日益少见，但还是要考虑到输血反应。

这时候，根据临床情况，立即停止输血，并考虑中断手术。

　　最后，偶尔的情况下，在没有发现其它方面异常的话，要考虑可能的遗传性疾病如血友病等。

通过询问病史、家族史以及检查并获得一整套凝血实验结果，包括凝血酶原时间、凝血因子水平，对诊治有帮助，必要时要咨询血液病专科医生。

　　9.手术技术问题

　　动脉和静脉出血的处理方法是不同的。

多数动脉损伤，最优先的事情是直接找到出血点，进而控制末梢。

尽可能接近出血的末梢，允许切开血肿或临时压迫，或用带气囊导管压迫止血，这些都需要熟练的技术。

如果出血局限，病人情况稳定，出血预计容易处理，可以使用肝素。

但是，如果凝血障碍的风险大，比如许多动脉瘤破裂出血，使用肝素的风险就可能超过它的益处。

　　静脉出血的处理常常不同。

因为静脉管腔大、血管壁薄、分支供应多，有时直接缝合止血常常带来更多麻烦，并使创伤继续扩大。

但是因为静脉压力低，常可以自发形成血栓，基于这两个原因，简单局部压迫常常是最好的选择，尤其是在不易找到明确出血点的情况下。

一般来说，除肾静脉以上的腔静脉，所有静脉均能直接结扎，当出血量大，病人有生命危险时，直接结扎静脉是不错的选择。

　　在择期手术中，有些隐蔽性出血常被忽视。

例如动脉瘤修补后，原先血管腔通的不出血的血管，如腰动脉或肠系膜下动脉，甚至动脉瘤囊切除后的残端在血运重建后都会出血。

　　任何血管吻合术后，不管出血与否，都要仔细检查所有缝合针眼。

如果发现缝合处出血，应该进行修补缝合。

如果吻合口薄弱或存在裂口，为减低周围组织张力，应该使用补片进行缝合修补。

因为如果第一时间没有控制出血，错误放置的棉垫会挡住伤口，而看不到继续出血，所以必须格外小心。

当然，在大动脉置换吻合时，近心端吻合口完成后，在远心端吻合前一定要仔细检查后壁吻合口，否则，后壁吻合口出血不易处理。

　　针眼出血是一个不同的情况。

它几乎是使用聚四氟乙烯（PTFE）材料进行旁路移植术时所特有的问题。

应减少不必要的缝针对人工血管的损伤。

真正的针眼出血通常在5~10分钟内止住，尤其是止血功能正常时（比如使用鱼精蛋白后）。

尽管要耐心压迫，很少需要补针；有时针孔大出血不易被止住时，可以使用临近的组织代替补片加固缝合。

如果凝血功能正常，这个同样在数分钟内止住。

局部使用明胶海绵、止血沙布和生物蛋白胶对细小弥漫性出血有帮助。

五、消化系统应激性溃疡

　　应激性溃疡常与下列因素有关：

感染，长时间低血压，手术所致大面积组织损伤，严重的呼吸衰竭，肾功能衰竭以及高龄患者。

以胃溃疡最为常见，也可见于结肠溃疡。

约10%的黏膜溃疡患者有消化道出血症状，通常在应激发生后6-7天时出现。

一般情况下，诱发原因祛除后（如感染）出血会停止。

手术止血的死亡率超过50%，因此，预防是关键。

控制胃酸的PH值是预防的关键，当PH>4时不容易发生溃疡性出血。

抗酸药物治疗（30-50ml/hr）比西米替叮（300mgivq6h）或雷尼替叮（50mgIVq6-8h）经济且有效。

但是，抗酸治疗会引起腹泻和代谢性碱中毒。

虽然H2受体阻滞剂对降低胃酸很有效，但其使胃酸的PH值超过4的比率仅为50%，且老年患者服用该药后会出现精神症状，因此，不能将H2受体阻滞剂作为预防应激性溃疡的常规用药。

六、肾功能衰竭

　　肾功能衰竭常见于腹部血管手术后，尤其是急诊腹主动脉瘤的手术。

也常见于术前患有慢性肾功能不全或糖尿病的患者。

当血容量充足（PCWP≥12mmHg）且心排量正常（2.7-4.3L/m2）的患者尿量少于15ml/hr，持续2小时以上；血、尿肌肝增高；尿比重下降（1.010）时，可考虑急性肾功能衰竭。

一旦肾衰出现，必须明确肾衰的原因。

急性肾功能衰竭的原因可分为肾前性的、肾实质性和肾后性的。

肾前性的肾功能衰竭常常为血容量不足或心排出量减低，可通过测定PCWP压力和心排量来明确。

肾实质性损害包括肾缺血、造影剂或其他肾毒性药物的作用。

肾后性原因常为输尿管梗阻，包括术中误伤输尿管、血肿压迫、人工血管压迫等，可通过造影或CT检查明确。

治疗急性肾功能衰竭的原则为：

1调节水电解质平衡。

2防止过多蛋白质分解。

3调整药物。

4透析。

　　七、感染

　　随着医疗技术和药品的不断进步和改善，目前，血管外科手术后感染并不常见。

但当患者在以下情况下，感染还会容易发生：

术前患有慢性肺部疾病，肝硬化，营养不良，肢体缺血组织坏死，动脉瘤破裂和前次手术的人工血管感染等。

同时，术后长期应用深静脉插管，长时间的气管插管，伤口出血、血肿且引流不畅等均可造成感染的发生。

早期发现，及时对症处理是治疗术后感染的关键。

　　肺不张是手术后24-48小时内出现发热的最为常见的原因。

一般通过胸部体检、拍胸片就可明确诊断，处理较容易，通过深呼吸并经气管吸痰往往可以纠正。

当发烧持续不退，肺部听诊有罗音，同时胸片示肺野有渗出时，应作痰培养检查同时持续应用广谱抗生素。

　　术后感染的另外一个常见原因是深静脉插管。

三腔、双腔的深静脉插管比单腔插管更容易造成感染，因为其侧孔多，细菌更容易滞留，随输液进入体内所致。

病人会表现为突发性的体温升高伴有寒战。

一旦发生，应立即拔出深静脉插管，并做插管头端的细菌培养，根据细菌培养结果，选择敏感的抗生素治疗5-7天，复查直到血培养阴性。

　　当大血管置换手术后出现的感染同时伴有腹泻时，应考虑有缺血性肠炎发生的可能。

纤维肠镜检查左结肠，如发现广泛性粘膜缺血，局部硬化等情况下可诊断。

如全身感染严重应当考虑切除局部缺血的结肠。

轻度粘膜缺血，不伴有感染，可应用抗生素同时维持循环稳定。

　　手术切口的感染常在术后5-7天后方可显现出来，一旦明确，应切开引流或清创缝合。

其他感染情况如输液穿刺所致静脉炎，长时间留置尿管导致尿道感染，浅、深血栓性静脉炎等，虽不常见，但应考虑到出现的可能性。

　　人工血管感染是血管外科术后最严重的感染并发症，而且诊断困难，往往需要结合临床具体情况,实验室化验检查,超声、CT或MRI，甚至造影检查等综合判断分析。

一旦明确诊断，应手术切除感染的人工血管；血培养和感染人工血管的细菌培养对治疗会有帮助。

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