零售药店GSP认证各项记录簿表格大全.docx
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零售药店GSP认证各项记录簿表格大全
首营品种审批表
编号：
填写日期:
通用名称
规格
商品名称
单位
生产企业
性能、用途
储存条件
质量信誉
批准文号
质量标准
批发价
装箱规格
有效期
零售价
GMP证书号
认证时间
采购价
索取
产品
资料
1、供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。
（）
2、药品注册批件；（）
3、药品质量标准；（）
4、检验报告书（效期内）；（）
5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）；（）
6、商标注册证（效期内）、物价批文；（）
7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书；（）
8、临床总结报告及其他相关资料。
（）
申请理由
采购员：
日期：
年月日
质量管理
部门意见
审核合格，请企业负责人审批□审核不合格，不得购进□
质量负责人：
日期：
年月日
审批意见
同意进货□不同意进货□
企业负责人：
日期：
年月日
备注
首营企业审批表
编号：
填表日期：
企业名称
类别
□药品生产企业
□药品经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
联系人
联系电话
传真
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年月日
企业地址
发证机关及日期
营业执照
企业名称
注册号
法定代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
发证机关及日期
年月日
质量认证证书与编号
有效期限
需索取企业相关资料
1、供货单位合法证件：
药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）；（）
2、供货单位GMP或GSP认证证书；（）
3、质量体系调查表或合格供货方档案表；（）
4、质量保证协议；（）
5、开户信息（户名、开户银行及账号）；（）
6、印章印模、随货同行单、发票样表；（）
7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授权书；（）
8、其他证件。
（具体内容：
）（）
采购员意见
负责人：
年月日
质量
信誉
实地考察结论：
考察人：
年月日
审核
意见
审核合格，请企业负责人审批。
□审核不合格，不得购进。
□
质量管理负责人：
年月日
审批
意见
同意作为合格供货方。
□不同意作为合格供货方。
□
企业负责人：
年月日
备注
合格供货方档案表
编号：
建档日期：
企业名称
地址
法定代表人
联系电话
邮政编码
营业执照
许可证
生产经营范围
经营方式
企业
概况
年销值
获得主要荣誉
技术人员数
产品
状况
主要产品：
质量状况：
质量
保证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
（按GMP或GSP管理）
质量
负责人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
综合
评价
审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。
质管负责人：
年月日
备注
质量信息处理记录
编号：
信息来源
信息内容
信息
分析利用
备注
药品质量管理档案
编号：
药品通用名称
商品名称
品种类别
汉语拼音或外文名
剂型
规格
有效期
质量标准
批准文号
储存条件
生产企业
GSP/GMP证书号
药品生产许可证号
许可证
期限至
营业执照号
生产企业
联系电话
传真
E-mail
建档原因及目的：
药品包装、标签及说明书规范情况：
送货质量
评审情况
备注
XXXXXXX拆零药品记录表
类别：
处方药 OTC
药品通用名
商品名
规格剂型
批号
生产企业
单位
有效期
日期
数量
质量状况
病人信息
病情主述
剩余数量
发药人
（经手人）
复核人
备注
拆零
日期
销售
日期
拆零数量
销售数量
注：
OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。
XXXXXXX人员花名册
序号
姓名
性别
出生年月
工作岗位
学历
职务、职称
健康状况
从事药学工作年限
进店时间
XXXXXXX中药饮片购进验收记录
供货单位：
购货日期：
品名
生产企业
批号
产地
规格
单位
购进数量
购货价格
合格证
外观质量
包装质量
验收结论
备注
XXXXXXX中药饮片在库养护记录
品名
生产企业
批号
产地
规格
单位
购进数量
有效期至
质量
情况
养护措施
养护员
XXXXXXX中药饮片装斗复核记录
品名
规格
生产企业
批号
购进数量
装斗数量
剩余数量
装斗时间
装斗人
质量
情况
质量
复核人
备注
不合格药品确认报告表
编号：
通用名称
剂型
规格
商品名称
产品批号
发现
数量
生产企业
发现情况
填报人：
日期：
质量标准
批准文号
报告书号
生产日期
供货企业
购进日期
进货数量
验收人员
验收日期
不合格数量
不合格情况
发生地点
不合格情况发现日期
不合格项目
验收员签名：
年月日
质量负责人确认意见
质量负责人签名：
年月日
企业负责人意见
企业负责人签名：
年月日
不合格药品报损审批表
编号：
品名
剂型
单位
批准文号
规格
数量
生产企业
批号
有效期至
供货企业
单价
金额
不合格原因：
养护员：
质量负责人意见
质量负责人签名：
年月日
企业负责人意见
企业负责人签名：
年月日
执行结果
质量负责人签名：
监督人签名：
年月日
XXXXXXX不合格药品销毁记录
序号
药品通用名称
规格
生产企业
批号
有效期
数量
金额
供货企业
销毁原因
销毁日期：
销毁方式：
销毁地点：
批准人：
经手人：
见证人：
XXXXXXX药店重点养护品种确定表
日期：
序号
通用名称
商品名称
生产企业
规格
批号
有效期至
确定时间
确定理由
养护重点
备注
审批人：
养护员：
XXXXXXX近效期药品催销表
日期：
序号
通用名称
规格
生产企业
批号
有效期
数量
备注
养护员：
XXXXXXX设施设备一览表
设备编号
设施设备名称
规格型号
生产厂家
购置价格
购置日期
启用日期
配置地点
用途
适用与维护负责人
XXXXXXX设施设备检修维护记录
设备编号
设施设备名称
检修时间
工作状况
维护内容
更换部件
调试结果
检修负责人
备注
XXXXXXX企业培训计划
计划培训时间
培训目的
培训内容
地点
讲课人
培训
对象
培训方式
培训
目的
考核
方式
备注
XXXXXXX企业培训考核记录表
序号
培训时间
培训内容
讲课人
培训
对象
培训方式
培训
目的
考核
方式
考核
结果
备注
XXXXXXX员工个人教育培训档案
姓名
性别
出生年月
任职时间
部门
职位
工号
职称
培训时间
培训主题
课时
授课方式
考核方式
考核成绩
备注
XXXXXXX人员健康档案记录
建档时间：
年月日
姓名
性别
出生年月
职务
岗位
健康检查情况
日期
检查单位
检查结果
处理意见
登记人
备注
XXXXXXX服务质量满意度征询表
征询日期：
项目
满意度
环境
面貌
品种齐全
药品质量
药品
价格
服务
项目
服务
质量
说明：
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满意
较满意
一般
不满意
顾客姓名
性别
年龄
电话
工作单位或地址
顾客意见及投诉：
XXXXXXX经营场所温湿度记录表
日期：
适宜温度范围：
适宜相对湿度范围：
日期
上午：
-：
下午：
-：
温度
℃
相对湿度（%）
如超标
采取何种
养护措施
采取措施后
温度
℃
相对湿度（%）
如超标：
采取何种
养护措施
采取措施后
记录人
温度
℃
相对湿度
（%）
温度
℃
相对湿度
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
XXXXXXX营业场所日常检查表
检查项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
陈列柜台卫生
药品外包装卫生
拆零工具卫生
拆零包装卫生
经营环境卫生
设施设备卫生
人员服装卫生
检查人签名
检查项目
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
陈列
升级会员 