儿科补液-液体疗法加病历.ppt
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小儿液体疗法,小儿体液平衡的特点和液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。
一、小儿体液平衡的特点,
（一）体液的总量和分布体液分布于三个区域，即血浆、组织间液和细胞内液，前两者合称细胞外液。
年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。
不同年龄儿童的体液分布（占体重的）,
（二）体液的电解质组成小儿体液电解质成分与成人相似。
新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。
细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。
小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成：
1.细胞外液电解质（正常血浆）主要阳离子：
Na+、K+、Mg2+、Ca2+，其中Na+占90%以上，维持细胞外液渗透压。
主要阴离子：
Cl-、HCO3-、蛋白质。
小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成：
2.组织间液电解质：
除Ca2+含量较血浆低一半外，其余同血浆。
3.细胞内液电解质：
阳离子：
K+、Ca2+、Mg2+、Na+，K+为主，占78%。
阴离子：
蛋白质、HCO3-、HPO42-和Cl-为主。
小儿体液平衡的特点,（三）儿童水的代谢特点1.水的生理需要量-水的需要量大,交换率快；活动量大、新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高；体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多；体液平衡调节功能不成熟。
小儿体液平衡的特点,2.水的排出肾、皮肤、肺、消化道排水。
新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失水多。
排泄水的速度较成人快，交换率比成人快34倍。
婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。
小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,3.水平衡的调节肾：
唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。
肾排水与ADH分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有关。
水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。
小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。
二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,
（一）脱水Dehydration是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤其细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。
1.脱水程度：
轻度脱水中度脱水重度脱水,脱水程度及表现,脱水,2.脱水性质
（1）等渗性脱水：
IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水、Na+等比例丢失，血Na+：
130150mmol/L；特点：
循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,
（2）低渗性脱水：
HypotonicDehydration常见于营养不良患儿伴腹泻失Na失水，血Na130mmol/L；特点：
细胞外液的减少程度较其他两种脱水更明显，脱水症状严重，容易发生休克；,脱水性质,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,（3）高渗性脱水：
HypertonicDehydration常由高热、出汗或大量输入高渗性液体（医源性）引起。
失Na+150mmol/L特点：
在失水量相同情况下，脱水症较轻；,脱水性质,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显,细胞内脱水：
皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：
脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；,
（二）低钾血症Hypokalemia1.定义：
正常血清钾浓度3.55.0mmol/L，当血清钾浓度3.5mmol/L时为低钾血症。
水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,2.原因钾入量不足丧失过多a、消化道失钾过多：
b、经肾排钾过多：
钾在体内分布异常家族性周期性麻痹、糖原合成增强。
各种原因的碱中毒。
补液后易出现低钾：
补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：
脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：
3.临床表现神经肌肉症状：
肌无力、呼吸机麻痹和肠麻痹（腹胀），腱反射减弱或消失。
心血管系统症状：
心律失常，心肌收缩力下降（心音低顿），心电图改变肾脏损害：
肾浓缩功能下降，尿量多。
低钾血症,4.治疗：
积极治疗原发病。
轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物，或口服氯化钾重度低钾血症需静脉补钾补钾5条原则（详见后）,低钾血症,治疗：
浓度一般0.3%，全日总量可达到46mmol/kg。
静脉点滴时间不应短于8小时。
监测血钾水平，有条件者心电监护。
见尿补钾。
治疗低钾血症应持续给钾46天，严重者补钾时间应更长（1015天）。
低钾血症,（三）高钾血症1.定义：
正常血清钾浓度3.55.0mmol/L，当血清钾浓度5.5mmol/L时为高钾血症。
水、电解质和酸碱平衡紊乱,高钾血症,2.原因肾功能衰竭、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；输入含钾溶液速度过快或浓度过高。
3.临床表现心电图异常及心律异常：
心率减慢而不规则、室性早搏和心室颤动、心搏停止；心电图高耸T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动、心脏停搏神经、肌肉症状：
精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失，严重时出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。
高钾血症,4.治疗：
终止补钾，注意隐性钾来源碳酸氢钠13mmol/kg极化液（葡萄糖0.51.0g/kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素）沙丁胺醇（salbutamol）5ug/kg10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg阳离子交换树脂、血液或腹膜透析。
高钾血症,三、液体疗法时常用补液溶液,
（一）几个概念渗透压：
指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。
由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。
正常血浆渗透压：
280-320mOsm/L,几个概念,晶体渗透压：
血浆的渗透压主要来自溶解于其中的晶体物质，特别是电解质，称为晶体渗透压。
胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白球蛋白纤维蛋白原），常决定血浆胶体渗透压的大小。
几个概念,等渗溶液：
渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高渗或低渗溶液。
几个概念,等张溶液：
不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶液.所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。
所以：
电解质是有张力的，而5%葡萄糖、1.9%尿素等能自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗，但红细胞置入其中后立即溶血。
所以不是等张溶液。
（二）非电解质溶液常用5%和10%GS，葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用,用以补充水分和能量。
前者为等渗液，后者为高渗液，但都是无张力溶液。
液体疗法时常用补液溶液,判断某溶液的张力渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值。
0.9%氯化钠溶液（NS）:
为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；（生理盐水不“生理”）3%氯化钠:
用以纠正低钠血症，每ml约含Na0.5mmol。
5%碳酸氢钠（SB）:
碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等张液；10%氯化钾溶液:
配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症，1.2%氯化钾溶液为等张液。
（三）电解质溶液,（四）混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制（ml）NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:
1等张含钠液.2150030471:
1液（1/2张）11500202:
3:
1液（1/2张）23150015244:
3:
2液（2/3张）43250020332:
6:
1液（1/3张）26150010161:
2液（1/3张）12500151:
4液（1/5张）145009生理维持液（1/3张）1450097.5,（五）口服补液盐OralRehydrationSalt（ORS）,WHO推荐口服补液盐的配方成分含量（克）NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方为2/3张，含钾浓度为0.15%.,口服补液盐的配方,成分含量（mEq/L）钠90氯80钾20碳酸氢根30葡萄糖111（mM/L）,口服补液盐（ORS）,NaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5gNaHCO32.5克加水至1000ml,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆（2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失柠檬酸钠/NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS（低渗透压）,口服补液疗法（ORT）,适应证：
轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：
轻度:
5080ml/kg;中度:
80100ml/kg;812h内将累积损失补足，少量多次；,口服补液疗法,注意事项：
ORS含K+20mmol/L（0.15%）：
若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：
若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：
应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；,四、液体疗法（FluidTherapy）,液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。
液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。
（一）静脉补液,适应证：
中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：
补液总量补液种类补液速度原则：
先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,1.第一天补液：
补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量（ml）轻度脱水30-501030608090120中度脱水5010010306080120150重度脱水10012010306080150180累积损失量：
是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量：
等渗性脱水1/2张常用2:
3:
1液或1:
1液低渗性脱水2/3张常用4：
3：
2液高渗性脱水1/31/5张常用生理维持液或2:
6:
1继续损失量：
继续腹泻呕吐脱水量，1/2-1/3张液体，常用1:
2液或2:
3:
1液。
生理需要量：
排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液。
液体种类选择：
补液速度,扩容阶段:
对重度脱水有循环障碍者。
目的：
快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：
用2:
1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml；速度：
3060分钟内静脉注入；,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。
补充量：
取决于脱水程度，累积损失量约为总量的1/2；液体选择：
取决于脱水性质；速度：
612小时内完成，高渗1012；等渗810；低渗68。
纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。
补充累积损失量,补充继续损失量,量难以估计，原则上“丢多少补多少”，一般按每天1030ml/kg计算，用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的1216小时内静脉滴入。
滴速可减慢，亦可随时改为口服补液。
注意钾的补充。
补充生理需要量,包括热量、液量和电解质3个方面的需要量。
用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿每日5060kca/kg。
液量每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日7090ml/kg给予。
电解质需量钾、钠、氯各需12mmol/kg。
液体疗法,一个计划：
一个24小时计划二个步骤：
纠正脱水、维持补液三个确定：
定量、定性、定速四句话：
先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整,（量）补多少：
轻、中、重度失水患儿补液需要量,脱水患儿第天静脉补液方案,（性质）补什么？
等渗性失水：
1/2张含钠液低渗性失水：
2/3张含钠液高渗性失水：
1/3张含钠液一般轻中度失水或无条件测定血钠时：
先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液,（速度）怎么补？
（1）轻中度失水，分二步：
总量的1/2在前8h补完，余量在16h内输入
（2）重度失水或有休克表现，分三步：
先扩容：
生理盐水、血浆或2:
1等张含钠液20ml/kg，3060分钟内快速滴完余量：
按上述原则,先快后慢,2.第二天补液：
主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：
继续损失量：
1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,先快后慢先浓后淡先盐后糖先晶后胶见尿补钾见抽补钙,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：
4倍！
营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,病例分析,7个月女孩，因腹泻5天伴发热入院。
患儿系人工喂养，入院前5天突起解蛋花汤样便，近20次/天，黏液少，食后呕吐34次/天，伴发热，稍咳，纳差，近12小时无尿。
体检：
体重5kg，T38.5，神志朦胧，呼吸较快，口唇樱桃红色，前囟及眼眶深凹，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉弱、哭无泪，血钠131mmol/L，钾4mmol/L，CO2CP12mmol/L，BE：
-10，大便镜检无异。
问题,
（1）诊断最可能是什么？
（2）第一天补液总量应为多少？
（3）首批液体应选用哪种液体？
（4）补充累积损失量多少？
用哪种液体？
（5）首批补液后，仍有酸中毒，若给碳酸氢钠，应如何纠正？
（6）该患儿经输液后已排尿，应如何补钾？
（7）该患儿入院当晚已排尿3次，脱水征消失，但又呕吐一次，大便34次，呈蛋花水样便，半夜突然全身抽搐，两眼上翻，应考虑抽搐为何原因，如何处理？
静脉补液-病例,6个月婴儿，因“腹泻3天，神萎半天”入院稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。
查体：
体重7.5kg，谵妄状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大急促，脉搏细速，血压不能测出。
皮肤弹性明显降低，前囟眼眶深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。
请设计第一天静脉补液方案。
总量：
1807.5=1350ml扩容：
207.5=150ml用2:
1液-0.9%NaCl100ml10%GS35ml1.4%NaHCO350ml0.9%NaCl100ml-5%NaHCO315ml-0.5-1hr内,静脉补液-病例,病情判断：
重度脱水，等渗性可能,补充累积损失量：
1007.5=750ml实际应用量：
750150=600ml用2:
3:
1液（1/2张）812hr内，输液速度60ml/hr-10%GS100ml0.9%NaCl150ml1.4%NaHCO350ml-10%GS135ml10%GS100ml0.9%NaCl150ml0.9%NaCl200ml5%NaHCO315ml-,静脉补液-病例,补充继续损失量：
207.5=150ml用3:
2:
1液（1/2张）-10%GS100ml0.9%NaCl50ml5%NaHCO35ml10%KCl3ml（见尿补钾）-,静脉补液-病例,补充生理需要量：
607.5=450ml用生理维持液，4:
1液（1/4张）-10%GS400ml10%NaCl100ml10%KCl12ml-与继续损失量一起在1216hr内输完。
静脉补液-病例,总量：
11251325ml1250ml扩容：
207.5=150ml2:
1液（等张）累积：
500ml3:
2:
1液（1/2张）维持：
600ml6:
2:
1液（1/3张）,病例补液归总,谢谢,
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