外科补液治疗.docx

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外科补液治疗

关于外科补液问题分析

对于标准50kg病人，除外其他所有因素，禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：

一。

量:

1。

根据体重调整

2。

根据体温，＞37c,每升高一度，多补3-5ml/kg。

3。

特别的丢失：

胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种

引流管；

呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

二。

质：

1。

糖，

一般指葡萄糖，

250-300g

2。

盐，

一般指氯化钠，

4-5g

3。

钾，

一般指氯化钾，

3-4g

4。

一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。

大于三天，每天补蛋白质，脂肪。

°、~7~*tII、/.I,?

三。

还要注意：

1。

根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。

2。

根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。

如低血压，尿量少，等低容量的情况。

注意改善循环。

3。

根据化验结果：

白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。

4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml

5。

糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。

根据不同情

况：

a：

老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5:

1给，因

为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。

b糖尿病病人，根据具体血糖情况。

RI4:

1可完全抵消糖，再升高，如3：

1可降糖。

当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。

对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：

10％GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl30ml（你算一下和我前面讲的是否吻合）。

补液

（1）制定补液计划。

根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：

1估计病人入院前可能丢失水的累积量（第一个24小时只补l／2量）

2估计病人昨日丢失的液体量，如：

呕吐、腹泻、胃肠碱

压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量＜体温每升高1

度.每千克体重应补3〜5m/液体）。

气管切开呼气散失的液体量：

大汗丢失的液体量等。

3每日正常生理需要液体量，200Oml计算补什幺?

补液的具体内容?

根据病人的具体情况选用：

1晶体液（电解质）常用：

葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；

2胶体液常用：

血、血浆、右旋糖酐等

3补热量常用l0％葡萄糖盐水；

4碱性液体常用5％碳酸氢钠或112％乳酸钠，用以纠正酸中毒。

怎么补?

具体补液方法：

1补液程序：

先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用肢体②补液速度：

先快后慢。

通常每分钟6O滴．相当于每小时250m1注意：

心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度直壁；抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱水时速度要快．

（2）安全补液的监护指标

1中心静脉压（CVP）:

正常为5〜IOcm水柱CVP和血压同

时降低，表示血容量不足，应加陕补液；CVp增高，血压降低表示心功能不生，应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全．应做补液试验10

分钟内静脉注入生理盐水250m1，若血压升高，CVP不变.为血容量不足；若血压不变，而CVP升高为心功能不全

2颈静脉充盈程度:

平卧时两静脉充盈不明显，表示血容

量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随

过多

3脉搏：

补液后脉搏逐渐恢复正常．表示补液适当：

若变快，变弱，预示病情加重或发生心功能不全

4尿量：

尿量正常（每小时50ml以上）表示补液适当

5其他：

观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等

术后补液

术后补液应按三部分计算

1、生理需要量：

完全禁饮食情况下一般按2ML/（KG.h）计

算，其中1/5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充，其余以葡萄糖液补充。

2、当日丢失量：

各引流管及敷料的丢失量，此部分应根据丢什么补什么的原则。

一般以平衡盐液补充。

3、累积损失量：

根据病史、症状，体征判断术前、术中的累积损失量，酌情分数日补足。

等渗性缺水（急性缺水）病因：

病程比较短，肠瘘、呕吐、肠梗阻、烧伤、腹膜内、后感染

症状：

恶心、厌食、乏力、少尿，不口渴体征：

舌干、肤干、眼凹。

体液丧失达体重5％（细胞外液25%）脉速、肢冷、血压低。

体液丧失达体重6-7％（细胞外液30-35%）休克伴酸中毒辅检：

血液浓缩表现。

RBC计数、Hb、Hct、尿比重升高，血Na、Cl正常。

治疗：

1、消除病因。

2、补充细胞外液：

平衡盐溶液/等渗盐水3、见尿补钾。

补液方法：

（1）体液丧失达体重5％，休克症状明显者，3000ml含钠液（60kg体重）ivgttst（快）。

（2）休克症状不明显者，1500-2000ml含钠液（60kg体重）ivgttst。

此外，还需加2000水及4.5g钠（日需要量）。

以上补液必须是含钠液。

低渗性缺水（慢性缺水）病因：

病程比较长。

呕吐、胃肠减压、肠梗阻，创面渗液，排钠利尿剂，等渗性缺水补水过多。

症状：

血Nav135mmol/L:

乏力、头晕、手足麻木

血Nav130mmol/L:

恶心、呕吐、视力模糊、站立性晕倒

血Nav120mmol/L：

神志不清、肌痉挛性抽痛、木僵、昏

迷

体征：

血Nav135mmol/L：

血Nav130mmol/L：

脉速、血压低、浅静脉萎陷

血Nav130mmol/L：

腱反射减弱或消失

辅检：

尿比重v1.010,尿中无钠和氯。

血Nav135mmol/L。

RBC计数、Hb、Het、血尿素氮高。

治疗：

1、消除病因。

2、补充细胞外液：

含盐溶液或高渗盐水。

3、见尿补钾。

补液方法：

（1）重度缺钠出现休克：

先晶后胶以扩容（先晶后胶，先快后慢，晶3胶1，胶不过3），再输高渗盐水补钠（分次补充，半日调整。

5％氯化钠200-300ml，ivgttst，速度：

v100-150ml/h。

高渗性缺水（原发性缺水）病因：

食管癌致吞咽困难，危重病人给水不足，肠内高渗营养液。

大量出汗、糖尿病未控制、大面积烧伤暴露疗法。

症状：

轻度（体重2-4％）：

口渴外无他症状。

中度（体重4-6％）极度口渴，乏力、尿少

重度（＞体重6%）除上述症状外，狂躁、幻觉、谵妄、昏

迷

体征：

轻度（体重2-4%）无

中度（体重4-6%）唇干、肤干、眼窝凹、烦躁

重度（＞体重6%）同上

辅检：

尿比重高。

血Na＞150mmol/L。

RBC计数、Hb、Het轻度增高

治疗：

1、消除病因。

2、补充葡萄糖或低渗0.45%氯化钠。

3、见尿补钾。

补液方法：

根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比，每丧失体重1%补液400-500ml。

补5%GS或0.45%氯化钠。

4、监测：

HR、BP、CVP、尿量、血电解质、血气分析。

根据临床表现、指标随时调整。

水中毒（稀释性低钠血症）

病因：

肾功能不全、静脉输液过多、抗利尿激素过多综合症。

病程：

急性水中毒发病急骤。

症状：

急性水中毒：

头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力失常、昏迷

慢性水中毒：

软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡

体征：

急性水中毒：

慢性水中毒：

体重增加，皮肤苍白湿润辅检：

RBC计数、Hb、Hct、血浆蛋白、渗透压降低。

渗透压

治疗：

1、消除病因。

2、禁水、利尿。

3、预防为主。

20％甘露醇200ml，25％山梨醇200ml，ivgttst（20分内完）。

或速尿。

低钾血症

补钾原则：

控制速度、控制浓度、分次补钾（要完成体内的缺钾，常需3-5天）、见尿补钾（40ml/h）。

病因：

长期进食不足、排钾利尿剂、肾小管酸中毒、急性肾衰多尿期、Ald过多、长期补液或静脉营养液中无钾、大量输葡萄糖和胰岛素、代碱、呼碱、呕吐、肠瘘、持续胃肠减压。

症状：

最早表现为肌无力（四肢-躯干-呼吸肌）。

肠麻痹（厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失）。

心脏传导阻滞、节律异常。

体征：

软瘫、腱反射减弱、辅助检查：

心电图。

代碱、反常性酸性尿。

高钾血症病因：

补钾过多、输库存血、保钾利尿剂、肾衰竭、Ald不足、溶血、组织损伤、酸中毒症状：

无特异性。

神志模糊、肢体软弱、感觉异常、微循环衰竭（皮肤苍白、发冷、青紫、血压低）。

心脏停搏。

治疗：

（1）5%碳酸氢钠60-100ml,ivst，再改ivgtt。

（2）25％GS100-200ml+RI（5:

1），ivgtt每3h重复1次。

（3）

10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%GS400ml+RI20Uivgtt，24h滴完。

（4）10%葡萄糖酸钙20mlivst，对抗钾的心脏毒性。

（5）透析

低钙血症

病因：

急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能减低。

症状：

神经肌肉兴奋：

激动、口周、指麻、抽搐、肌痛。

体征：

Chvostek征阳性、腱反射亢进

治疗：

1、消除并应。

2、纠正可能的碱中毒。

3、10%葡萄

糖酸钙20mlivst，5%氯化钙10mlivst。

高钙血症病因：

甲状旁腺功能亢进、转移性骨癌

症状：

早期：

厌食、疲乏、恶心、呕吐、体重下降。

血钙浓度进一步增高时，头、背、四肢痛，口渴、多尿

治疗：

大量饮水

低镁血症：

临床表现类似低钙血症。

神经肌肉兴奋。

25％硫酸镁。

高镁血症：

10%葡萄糖酸钙20mlivst。

或5%氯化钙

概念与数字

1、平衡盐溶液：

电解质含量和血浆相仿。

用以治疗等渗性

脱水比较理想。

1.86%乳酸钠：

复方氯化钠=1:

2。

或1.25%碳酸氢钠：

复方氯化钠=1:

2。

2、低渗性缺水补钠为何要分次补充：

一次补完造成血容量过多，对心功能不利。

公式仅仅作为补钠安全量的估计。

17mmolNa+〜1g钠盐。

先补预计值1/2+4.5g日需要量+2000ml水，剩余的1/2下次补完（8-12小时根据临床表现、血压心率、实验室指标调整）。

3、钾：

98%在细胞内，2%在细胞外（60mmolKCl）。

细

胞外含量少，却很重要。

1gKCl~13.4mmolK+。

每天补

3-6gKCl（40-80mmolKCl）。

补KCl，其中的Cl可增加肾

的保钾能力。

酸碱平衡

代谢性酸中毒

病因：

腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘症状：

轻度可无症状。

重度：

疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁。

缺水、休克

体征：

呼吸深快、心率快、血压低、酮味、面颊潮红、腱反射减弱。

治疗：

1、消除病因常可纠正，不宜早期补碱。

2、HC03_v

10mmol/L，立即输液补碱。

5％碳酸氢钠100ml含钠和HCO3－各60mmol。

2-4小时后复查血气分析和电解质。

但为高渗性，过快易产生高钠血症。

3、注意补钾、补钙。

治则：

边治疗边监测，逐步纠正。

代谢性碱中毒病因：

长期呕吐、持续胃肠减压导致胃液丢失过多。

症状：

一般无明显症状。

河呼吸浅慢，嗜睡、谵妄、低钾及缺水表现。

治疗：

1、消除病因是关键。

不宜快，不需完全。

2、HCO3

-45-50mmol/L,PH>7.65,1mol/L盐酸150ml溶入1000ml或5％GS1000ml（使盐酸浓度为0.15mol/L），中心静脉导管滴入（25-50ml/h）。

忌从周围静脉使用。

3、胃液丢失过多者可用等渗盐水或葡萄糖盐水或盐酸精氨酸。

4、代碱多合并低钾，注意补钾。

呼吸性酸中毒病因：

呼吸系统疾病症状：

胸闷、呼吸困难、躁动。

换气不足的缺氧症状（头痛、紫绀），脑缺氧、呼吸骤停。

体征：

血压下降

治疗：

1、改善原发病。

2、改善通换气功能。

机体对呼酸的代偿能力很差。

呼吸性碱中毒病因：

癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助呼吸、中枢神经病症状：

呼吸急促。

眩晕、手足、口周麻木、肌震颤、手足搐蒻。

危重病人发生呼碱提示ARDS或预后不良。

体征：

心率加快治疗：

用纸袋罩住口鼻

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