儿科抗生素应用.pptx

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儿科抗生素应用,新疆医科大学第一附属医院重症医学科柴瑞峰,细菌,TreeofLife,物竞天择,优胜劣汰,相隔遥远,纠缠争斗不清,人类,AmericaEurope,Asia,抗生素的雏形“霉”,左传（公元前597年）记载说:

“叔展曰：

有麦曲乎？

日：

无。

河豚腹疾奈何？

”麦曲可以治疗消化系统的疾病。

数世纪前，欧洲、南美洲发霉的面包、玉蜀黍等来治疗溃疡、肠道感染、脓疮。

感染的认识,（德）HeinrichHermannRobertKoch细菌学之父1843-1910,微生物学之父1822-1910,（荷）AntonivanLeeuwenhoek（法）LouisPasteur,细菌学之祖1822-1895,基于三人的伟大成就，人们认识了感染的元凶细菌等各种微生物,没有抗生素的时代,细菌强大人类脆弱,虽然人类从细菌的阴影里走出来，看似只用了不到一个世纪。

但是为了实现抗感染的飞跃，人类默默探索了几千年。

1874,1876,1877,1885,1899,微生物间颉颃现象,罗伯茨首次发表微生物颉颃现象的报道，真菌生长抑制细菌生长；,廷德尔报道了青霉菌溶解细菌的现象；,巴斯德和朱伯特给动物接种无害细菌，结果抑制了炭疽病状的发生；,巴比斯和科尼尔首先使用交叉划线技术;,埃默里奇和洛利用铜绿假单胞杆菌的无细胞提取物局部治疗伤口感染，并取得良好效果。

19th后半叶微生物颉颃现象,20th最初10年毫无进展,20th10S曲酸青霉素酸,20th20S放线菌素绿脓菌素,青霉素发现前,效力不高，毒性较大实用不大，无人关注,进展缓慢，迂回曲折,青霉素伟大的开始,（英）SirAlexanderFleming伦敦大学细菌学家1945年诺贝尔生理或医学奖1881-1955,1928年秋的一个星期五，弗莱明偶然发现污染培养皿的青霉菌周围的葡萄球菌菌落被明显溶解，并将青霉菌提取物命名为青霉素；,1929年，论青霉菌培养物的抗菌作用发表在英国实验病理学刊；由于各种原因，弗莱明并未进行后续的研究，遗憾；重大发现无人理会，被埋没10年。

1929年“抗生素元年”,青霉素卓越的工作,牛津大学病理学家1945年诺贝尔生理或医学奖1898-1968,（英）ErnstBorisChain牛津大学化学家1945年诺贝尔生理或医学奖1906-1979,1938年，动物实验；1940年，临床试验；剂量少，疗效惊人；1942年，发明了普鲁卡因青霉素的生产过程；1943年，商业化生产，正式进入临床治疗；,开启了人类对抗细菌的新（澳）HowardFlorey,纪元。

青霉素辉煌战绩,ThangkstoPENCILLINHewillcomehome!

WorldWar,有人把青霉素的发现和原子弹、雷达并称为二战期间的三大发明！

曾有人统计：

在40年代末和50年代初，青霉素每年拯救生命约1000万人。

=2个新加坡人口,青霉素,青霉素的出现标志着人类正在走出几百万年来细菌一直投射在我们心头的恐怖阴影。

磺胺磺胺的过程充满着人类的愚昧和疯狂，最后，它以一个黯淡的结局收场。

磺胺药染料新功效,1932年,德国拜耳公司的化学家偶然合成了红色偶氮化合物百浪多息（Prontosil）；化学家多马克经过试验证明这种物质对于治疗溶血性链球菌感染有很强的功效，包括葡萄球菌败血症;这一划时代的发现于1935年发表以后轰动了全世界的医药界；（德）GerhardDomagk基尔大学生物化学家1939年诺贝尔生理或医学奖1895-1964,磺胺嘧啶,磺胺噻唑,磺胺吡啶,1945,1941,1939,1937,5400种,磺胺浪潮,多马克的成就引发了全世界磺胺浪潮,磺胺作为人类历史上首次出现的抗菌利器，一次次地将垂死的感染病人从死亡边缘拉了回来。

威廉斯图尔特（美国军医署长）甚至代表人类狂妄地宣布，感染类疾病成为了历史。

当时的人们都因这剂万能药的神迹而疯狂，任何感染，无论医生病人，首先考虑的是磺胺，再考虑的也是磺胺，最后考虑的，仍然是磺胺。

我为磺胺狂,磺胺“杯具”,1937年，美国马森基尔制药公司生产的万能磺胺导致107人死亡；疯狂的滥用，耐磺胺菌种迅速出现，其临床抗菌价值在逐年缩小；当青霉素进入临床时，磺胺迅速的隐没在青霉素的光芒里，它远去的背影如此的孤独和凄凉。

磺胺更像是个寓言！

磺胺无法磨灭的功绩,英国首相温斯顿丘吉尔1874-1965二战时期伟大领袖,在第二次世界大战期间，温斯顿丘吉尔在北非患上肺炎，就曾用磺胺吡啶来进行治疗。

磺胺类药物是青霉素还未普及的二战早期用于治疗感染的药物，是当时的战场急救药物之一，它的使用拯救了许多士兵的生命。

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V,中国文学家：

鲁迅英国著名姐妹小说家：

勃朗特（Bronte）三姐妹俄罗斯短篇小说巨匠：

契诃夫（AntonChekhov）音乐巨匠：

肖邦（FredericChopin）英国浪漫诗人：

济慈（JohnKeats）法国波旁王朝国王：

路易十三（LouisXIII）法国戏剧家：

莫里哀（Moliere）法国思想家：

卢梭（Jean-JacquesRousseau）量子物理学之父：

薛定谔（ErwinSchrodinger）,青霉素美中不足结核杆菌，G-细菌？

链霉素,著名结核病患者,链霉素第一个氨基糖苷类抗生素,（美）SelmanAbrahamWaksman微生物学家1952年诺贝尔生理或医学奖1888-1978,1942年，第一次给抗生素精确定义；抗生素是微生物在代谢中产生的，具有抑制它种微生物生长和活动甚至杀灭它种微生物的性能的化学物质“暴力搜索”抗生素，筛选土壤中成千上万的微生物来有意识、有目的地寻找抗生素；1943年，Waksman筛查了土壤中近万种微生物，发现了链霉素；据说，他先后发现并合成了超过20种抗生素；,链霉素共同发现者,（美）AlbertSchatz1922-2005,AlbertSchatz是Waksman的研究生；1943年10月19日，他成功的从灰色链霉菌中，提炼出了链霉素。

其实诺贝尔奖也有我的份！

链霉素结核克星,M.tuberculosis链霉素帮助人类第一次控制了结核病这个凶险的杀手；采用链霉素乃是结核病治疗中的一场革命；后来发现，链霉素可治疗鼠疫；青霉素和链霉素带领人类进入抗感染的另一个新时期。

鲁迅药，痨病，人血馒头,淘菌时代,淘淘淘,红霉素,制霉菌素,土霉素,卡那霉素,金霉素,头孢菌素,1945年,1949年,1950年,1948年,1950年,1958年,许多科研工作者纷纷来到污水沟旁、垃圾堆上、沃野之中，采集样本，筛选菌种！

金霉素第一个四环素类抗生素,（美）BenjaminDuggar,1945年，桑博试验田的土壤样本中，他从金色链霉菌分离出一种金黄色的物质，经过测试，他发现这种物质能对抗包括梭菌，葡萄球菌以及链球菌在内的多种致病菌。

达格尔博士将它命名为金霉素。

头孢菌素,（意）GiuseppeBrotzu1895-1976,1948年，由意大利科学家GiuseppeBrotzu从萨丁岛排水沟中的顶头孢提炼出来。

他发现这些顶头孢分泌出一些物质，可以有效抵抗引致伤寒的伤寒杆菌。

第一种的头孢噻吩便是由礼来公司于1964年发行。

红霉素第一个大环内酯类抗生素,1949年，一个菲律宾科学家AbelardoAguilar将一些泥土样本送给他的老板艾理利利（美国礼来公司创始人）。

利利的研究小组很快从这个泥土样本中的红色链霉菌中提炼出了一种红色的物质。

因为是红色，故名红霉素。

（美）EliLilly药学家礼来公司创始人1885-1997,喹诺酮类制药科技新时代开始,1920年，奎宁法国化学家,1934年，氯喹德国拜耳公司,1934年，萘啶酸乔治莱彻,1962年，用于尿路感染取得良好效果,人工合成，有的放矢,抗生素,青霉素类,头孢类,-内酰胺类,氨基糖苷类,喹诺酮类,四环素类大环内酯类,林可霉素类,磺胺类,万古霉素类克林霉素类,人工合成类,抗生素种类,碳青霉烯类,四氢叶酸,二氢叶酸,叶酸代谢甲氧苄定磺胺,细胞壁合成PBP、肽延长青霉素头孢菌素单环内酰胺类碳青霉烯类万古霉素、替可拉宁磷霉素,DNA螺旋酶G菌拓扑异构酶G+菌喹诺酮类,对氨基苯甲酸,细胞壁,50S抑制剂红霉素阿奇霉素克拉霉素克林霉素,30S抑制剂四环素多西霉素强力霉素,DNA,Ribosomes,细胞膜,Neu.Science1992;257:

1064.,氨基糖苷类,夫西地酸（立思丁）,延长因子G,抗生素的作用机制与耐药机制是互为因果的,糖肽类telavacin恶唑烷酮linezolid酯肽datomycin链阳synercid酮内酯telithromycin,核糖体,合成酶,还原酶,抗生素分类,-内酰胺类：

干扰细菌细胞壁的合成典型：

青霉素与头孢菌素非典型：

头霉素类、硫霉素类、单环-内酰胺类,抗生素分类,大环内脂类：

阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、阿奇霉素,抗生素分类,阻碍细菌蛋白质合成的其他抗生素氨基糖甙类：

包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、小诺霉素等。

由于耳毒性和肾毒性，限制了在儿科的使用。

四环素类：

包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。

可沉积在牙齿和骨骼内，8岁以下小儿禁用。

氯霉素类：

包括氯霉素、甲砜霉素等。

对骨髓有抑制作用，儿科基本不用。

抗生素分类,糖肽类：

万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。

抗生素分类,作用于G+菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、杆菌肽等。

作用于G-菌的其它抗生素，如多粘菌素、卷霉素、环丝氨酸等。

儿童常用抗生素,青霉素类头孢类其他内酰胺类抗生素大环内酯类林可酰胺类多肽类,儿童常用抗生素,青霉素类普通青霉素半合成青霉素耐酸青霉素：

抗菌谱与青霉素相同，属于窄谱抗生素，耐酸、口服吸收好，但不耐酶，不宜用于严重感染。

耐酶青霉素：

不易被酶水解，甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林广谱青霉素：

对革兰阳性及阴性菌都有杀菌作用，但不耐酶，阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。

与-内酰胺酶抑制剂配伍的复方制剂：

明显抗菌协同作用。

常用：

阿莫西林克拉维酸钾，氨苄西林舒巴坦钠，哌拉西林他唑巴坦。

儿童常用抗生素,头孢类：

含有头孢烯的半合成抗生素一代头孢：

对革兰氏阴性菌的作用较差，有一定肾毒性。

二代头孢：

革兰阴性菌抗菌活性增强，肾毒性降低。

三代头孢：

对革兰阳性菌有相当抗菌活性，但不及第一、二代头孢菌素，对革兰阴性菌有较强的作用；其血浆t1/2较长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；对-内酰胺酶有较高稳定性；对肾脏基本无毒性四代头孢：

不仅具有三代头孢菌素的抗菌活性，对金黄色葡萄球菌亦有较强的抗菌活性。

其他内酰胺类抗生素单酰胺环类抗生素：

对需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用，并具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点，如氨曲南。

头霉素类：

链霉菌获得的-内酰胺抗生素，抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种-内酰胺酶稳定。

头孢西丁，头孢美唑。

碳青霉烯类：

对青霉素结合蛋白具有高亲和性，可阻碍细菌细胞壁合成从而起到杀菌作用，具有高效、抗菌谱广、耐酶等特点。

亚胺培南，美罗培南。

儿童常用抗生素,儿童常用抗生素,多肽类抗生素：

多种氨基酸以环状多肽结构组成的抗生素分为糖肽类、多粘菌素类和杆菌肽万古霉素：

糖肽类，链霉菌或放线菌产生剂量：

20-40mg/kg/天，分2-4次配制：

100ml液体小于1g静脉注射时间大于1小时毒副作用:

肾毒性,耳毒性,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia）是指既往健康儿童在医院外或住院48小时内发生的肺炎。

儿童社区获得性肺炎管理指南（修订）,小儿CAP病原学的组成,发展中国家小儿肺炎以细菌病原体为主要四大主要细菌：

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原依然重要，尤其在婴幼儿，尤其在肺炎初始阶段肺炎支原体重要性在增加，尤5岁以上，但季节、流行年份的影响很大，占病原1030%以上衣原体沙眼衣原体以6个月以内，尤3个月以内多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约占病原315%,CAP在不同年龄阶段的微生物病因,出生-20天B族链球菌G阴性肠球菌巨细胞病毒3周-3月沙眼衣原体呼吸道合胞病毒副流感病毒肺炎链球菌金葡菌等4月-4岁呼吸道合胞病毒流感副流感腺病毒肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体5岁-15岁肺炎支原体肺炎衣原体肺炎链球菌,CAP抗生素选择方案,轻中度CAP首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素/第一代头孢菌素备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛/头孢丙烯支原体、衣原体或百日咳杆菌者选用大环内酯类,CAP抗生素选择方案,重度CAP（羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦）+头孢呋辛头孢曲松/头孢噻肟+苯唑青霉素/氯唑青霉素大环内酯类头孢曲松/头孢噻肟不推荐喹诺酮类抗菌药,医院获得性肺炎的定义,医院获得性肺炎（Hospital-AcquiredPneumonia,HAP）是指住院时处于潜伏期，于入院48小时后获得的肺实质炎症，或在院内感染，于出院后48小时内发生肺实质性炎症，还包括呼吸机相关性肺炎（指插管48-72小时后发生的肺炎）和医疗保健相关性肺炎。

分早发性（入院后5天内）和晚发性（入院5天后）。

患病率占医院内感染的首位，达3%-6%，病死率达20%-60%,小儿HAP病原学的组成,晚发性HAP90%以上为条件致病菌，且主要是革兰色阴性菌，需氧杆菌占60%以上，最常见的病原菌：

铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等少见的病原菌：

病毒、真菌,早发性HAP的致病菌主要是社区获得性病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌，对抗菌药物相对敏感,治疗策略,早发：

窄谱单用晚发：

广谱联合尽早用（黄金6小时ICU1小时以内）选择：

充分覆盖组织分布好耐药晚适当联用（协同避免毒性叠加）尽量不用近期用过的抗生素,AP抗生素选择方案,经验性治疗早发性：

头孢二代、三代或阿莫仙、氨苄青，加内酰胺酶抑制剂晚发性：

头孢三代、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷类或喹诺酮类，葡萄球菌用万古、利奈唑胺。

针对性治疗尽量查找病原菌，按药敏试验选择，“降阶梯”治疗策略，疗程适当延长到7-14天（临床化验正常后3天），铜绿假单胞菌可延长至14-21天。

抗生素选择,晚发碳青霉烯类酶抑制剂三代鲍曼不动菌舒巴坦多粘菌素替加环素绿脓菌内酰胺类+阿米卡星碳青霉烯类优势不突出肠杆菌（大肠、克雷伯）碳青酶抑制剂四代三代,MRSA万古替考拉宁利奈唑胺替加环素阿米卡星始终是比较好的，但是单药的失败率高（因为肺内浓度不高，缺氧下活性降低）环丙耐药多治疗4872小时评估，适当降阶梯，疗程714天耐万古肠球菌：

约5%利奈唑胺替加环素,合并真菌感染的治疗,找到病原真菌即可确诊根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗预防治疗，35天，真菌病治疗，612周严重感染，联合用药积极治疗基础疾病支持治疗，增强机体免疫功能念珠菌类，氟康唑曲菌类，伊曲康唑毛霉菌，二性霉素B静滴,腹泻时抗生素的合理使用感染性腹泻：

病毒性：

水样便，液体疗法，不用抗菌素（70%）细菌性：

粘胨血便头孢三代广谱青霉素（约占30%）非感染性腹泻：

食饵性：

调整饮食症状性：

治疗原发病，对症治疗迁延性，慢性腹泻（2周，2月）纠正内环境，增加机体抵抗力，微生疗法,中枢神经系统感染抗菌素合理使用病毒性：

不用抗菌素细菌性：

三代头孢青霉素类（需加大剂量）、磺胺嘧啶、氯霉素异烟肼、利福平（结核时）原则：

剂量足，疗效较长，静脉给药，脑脊液好转不减量所有的内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准,脓毒症的抗生素治疗,肺炎相关脓毒症：

近年来，革兰氏阳性菌的发生率高于革兰氏阴性菌，儿童中最常见金黄色葡萄球菌腹腔感染相关脓毒症：

细菌大多是肠道菌群，革兰氏阴性菌，用碳青霉烯类多创伤后脓毒症：

头部创伤易引起脑脓肿；蜂窝织炎、骨髓炎最常见的是葡萄球菌。

机械通气时容易并发VAP,烧伤相关脓毒症：

皮肤粘膜天然保护受损，增加了感染机会，以细菌感染为主，其中以金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最常见。

骨关节感染相关脓毒症：

金黄色葡萄球菌占57.7%（应灏等），耐甲氧西林的占7%,治疗原则：

“重拳猛击”和“降阶梯”治疗病原不明时，使用广谱、高效，多先联合用药，观察治疗反应和疗效，继续寻找病原，不断地修正治疗方案。

去除病灶、引流。

门诊，轻、中症病例“把握病情，对症用药”即可，因为在门诊敏感菌多于耐药菌病房，多为耐药菌，采用“逻辑推理，窄覆盖，升阶梯治疗”ICU,重症病例，绝大多数为耐药菌，“以培养阳性菌或原来用药为根据，逻辑推理，广覆盖，降阶梯治疗”治疗期间时刻想着院内感染（再感染），出现什麽治什麽,TakeHomeMessage,谢谢,