辐射安全许可证延续申请表.docx
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辐射安全许可证延续申请表
受理编号：
受理日期：
年月日
辐射安全许可证延续
申请表
申请文号：
申请单位（盖章）
申请日期
填表说明
一、本表用于申请延续辐射工作安全许可证，此表一式两份，许可证审批机关及其下一级环境保护行政主管部门各存一份备案。
二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
四、申请单位填写完毕，报国家审批的，送交所在地省环保行政部门，由省环保行政部门初审合格后报送国家环保部，经批准后发给许可证；报省级审批的，送交所在地省辖市环保行政部门，由设区的市级环保行政部门初审合格后报送省环保行政部门，经批准后发给许可证。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
（具体分类见附件1，2）
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
（具体分类见附件3）
建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。
四、辐射安全许可内容延续申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
附件1放射源分类表
核素名称
I类源
II类源
III类源
IV类源
V类源
（贝可）
（贝可）
（贝可）
（贝可）
（贝可）
Am-241
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Am-241/Be
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Au-198
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
Ba-133
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
C-14
≥5×1016
≥5×1014
≥5×1013
≥5×1011
≥1×107
Cd-109
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×106
Ce-141
≥1×1015
≥1×1013
≥1×1012
≥1×1010
≥1×107
Ce-144
≥9×1014
≥9×1012
≥9×1011
≥9×109
≥1×105
Cf-252
≥2×1013
≥2×1011
≥2×1010
≥2×108
≥1×104
Cl-36
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×106
Cm-242
≥4×1013
≥4×1011
≥4×1010
≥4×108
≥1×105
Cm-244
≥5×1013
≥5×1011
≥5×1010
≥5×108
≥1×104
Co-57
≥7×1014
≥7×1012
≥7×1011
≥7×109
≥1×106
Co-60
≥3×1013
≥3×1011
≥3×1010
≥3×108
≥1×105
Cr-51
≥2×1015
≥2×1013
≥2×1012
≥2×1010
≥1×107
Cs-134
≥4×1013
≥4×1011
≥4×1010
≥4×108
≥1×104
Cs-137
≥1×1014
≥1×1012
≥1×1011
≥1×109
≥1×104
Eu-152
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×106
Eu-154
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×106
Fe-55
≥8×1017
≥8×1015
≥8×1014
≥8×1012
≥1×106
Gd-153
≥1×1015
≥1×1013
≥1×1012
≥1×1010
≥1×107
Ge-68
≥7×1014
≥7×1012
≥7×1011
≥7×109
≥1×105
H-3
≥2×1018
≥2×1016
≥2×1015
≥2×1013
≥1×109
Hg-203
≥3×1014
≥3×1012
≥3×1011
≥3×109
≥1×105
I-125
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
I-131
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
Ir-192
≥8×1013
≥8×1011
≥8×1010
≥8×108
≥1×104
Kr-85
≥3×1016
≥3×1014
≥3×1013
≥3×1011
≥1×104
Mo-99
≥3×1014
≥3×1012
≥3×1011
≥3×109
≥1×106
Nb-95
≥9×1013
≥9×1011
≥9×1010
≥9×108
≥1×106
Ni-63
≥6×1016
≥6×1014
≥6×1013
≥6×1011
≥1×108
Np-237（Pa-233）
≥7×1013
≥7×1011
≥7×1010
≥7×108
≥1×103
P-32
≥1×1016
≥1×1014
≥1×1013
≥1×1011
≥1×105
Pd-103
≥9×1016
≥9×1014
≥9×1013
≥9×1011
≥1×108
Pm-147
≥4×1016
≥4×1014
≥4×1013
≥4×1011
≥1×107
Po-210
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Pu-238
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Pu-239/Be
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Pu-239
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×104
Pu-240
≥6×1013
≥6×1011
≥6×1010
≥6×108
≥1×103
Pu-242
≥7×1013
≥7×1011
≥7×1010
≥7×108
≥1×104
Ra-226
≥4×1013
≥4×1011
≥4×1010
≥4×108
≥1×104
Re-188
≥1×1015
≥1×1013
≥1×1012
≥1×1010
≥1×105
Ru-103（Rh-103m）
≥1×1014
≥1×1012
≥1×1011
≥1×109
≥1×106
Ru-106
≥3×1014
≥3×1012
≥3×1011
≥3×109
≥1×105
（Rh-106）
S-35
≥6×1016
≥6×1014
≥6×1013
≥6×1011
≥1×108
Se-75
≥2×1014
≥2×1012
≥2×1011
≥2×109
≥1×106
Sr-89
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×106
Sr-90
≥1×1015
≥1×1013
≥1×1012
≥1×1010
≥1×104
（Y-90）
Tc-99m
≥7×1014
≥7×1012
≥7×1011
≥7×109
≥1×107
Te-132（I-132）
≥3×1013
≥3×1011
≥3×1010
≥3×108
≥1×107
Th-230
≥7×1013
≥7×1011
≥7×1010
≥7×108
≥1×104
Tl-204
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×104
Tm-170
≥2×1016
≥2×1014
≥2×1013
≥2×1011
≥1×106
Y-90
≥5×1015
≥5×1013
≥5×1012
≥5×1010
≥1×105
Y-91
≥8×1015
≥8×1013
≥8×1012
≥8×1010
≥1×106
Yb-169
≥3×1014
≥3×1012
≥3×1011
≥3×109
≥1×107
Zn-65
≥1×1014
≥1×1012
≥1×1011
≥1×109
≥1×106
Zr-95
≥4×1013
≥4×1011
≥4×1010
≥4×108
≥1×106
注：
1．Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1×105贝可。
2．核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度。
3.1Ci=3.7×1010Bq
附件2射线装置分类
装置类别
医用射线装置
非医用射线装置
Ⅰ类射线装置
生产放射性同位素的加速器（不含制备PET用放射性药物的加速器）
能量大于100兆电子伏的加速器
Ⅱ类射线装置
放射治疗用加速器
工业探伤加速器
制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物的加速器
安全检查用加速器
质子治疗装置
辐照装置用加速器
重离子治疗加速器
其他非医用加速器
其他医用加速器
中子发生器
X射线深部治疗机
工业用X射线CT机
数字减影血管造影装置
X射线探伤机
Ⅲ类射线装置
医用X射线CT机
行李包裹X射线安检装置
放射诊断用普通X射线机
X射线衍射仪
计算机X射线摄影装置
兽医用X射线机
数字化X射线摄影装置
其他非医用X射线机
牙科X射线机
乳腺X射线机
放射治疗模拟定位机
其他医用X射线机
附件3非密封源工作场所的分级
级别
日等效最大操作量，Bq
甲
＞4×109
乙
2×107～4×109
丙
豁免活度值以上～2×107
注：
放射性核素的日等效操作量等于放射性核素的实际日操作量（Bq）与该核素毒性组别修正因子的积除以与操作方式有关的修正因子所得的商。
放射性核素毒性组别修正因子，操作方式有关的修正因子及放射性核素的毒性分组，根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）附录C，附录D确定。
辐射安全许可证延续申请表
申请单位名称
申请单位地址
邮编
工作场所
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
法定代表人
姓名
单位电话
证件类型
号码
申请延续的活动种类和范围
许可证编号
川环辐证[]
原有效期
年月日至年月日
环评批复时间
环评批复文号
验收批复时间
验收批复文号
联系人
联系电话
所附材料：
（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1.辐射安全许可证正、副本复印件
□2各年度辐射安全和防护状况年度自查评估报告
□3.各年度市级（含）以上环境保护部门辐射环境监测机构出具的辐射环境与辐射防护效果监测报告
□4.各年度辐射工作单位开展的辐射环境与辐射防护效果自我检测报告
□5.各年度辐射工作人员个人剂量监测报告
□6.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
详见《辐射安全许可证》延续办事指南。
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：
本申请表所提供的全部资料均为真实信息。
本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
辐射安全许可内容
（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素名称
规划生产、销售、
使用的放射性
核素类别
规划设计的
放射性总活度
（贝可）
活动种类
工作场所
名称
辐射安全许可内容
（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
工作场所名称
工作场所
等级
规划设计的
放射性核素名称
规划设计的
日等效最大操作量
（贝可）
规划设计的
最大等效年用量
（贝可）
活动种类
辐射安全许可内容
（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置
名称
规划生产、销售、
使用的射线装置类别
规划生产、销售、
使用的射线装置数量
活动种类
工作场所
名称
辐射安全与环境保护管理机构
及专/兼职管理人员表
机构名称
电话
管理人员
姓名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负责人
负责人
负责人
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
成员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
辐射防护用品（含个人剂量监测）
辐射工作人员登记表
姓名
性别
年龄
工作岗位
毕业学校
学历及专业
辐射安全与防护培训时间
备注
下一级环境保护行政主管部门意见：
德阳勃朗德减速机有限公司落实了相关辐射防护环保设施，辐射工作场所能够满足申请辐射安全许可的相关规定和要求，建议核发《辐射安全许可证》。
（公章）
负责人：
年月日
经办人：
年月日
负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见：
（公章）
负责人：
年月日
经办人：
年月日
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