利尿药及脱水药.docx

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利尿药及脱水药

利尿药

一、利尿药的分类、作用部位及机制

利尿药是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。

临床应用很广。

常用的利尿药按它们的效应力分类如下：

　　1.高效利尿药有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。

作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。

　　2.中效利尿药包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等。

作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部位）抑制NaCl的再吸收，此段排Na+量达原尿Na+的10%～15%，尿中除含较多的Cl-及Na+外，还含K+。

长期服用可致低血钾、低血镁。

本类药物具有碘酰胺基的结构，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。

　　3．低效利尿药包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。

碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。

二、利尿药的临床应用

　　1．消除水肿这是利尿药的主要适应证，水肿常见于心、肝、肾性疾病，其病因及病理变化虽不相同，但基本表现均是细胞间液增加，Na+潴留是细胞间液增加的主要因素，利尿通过排Na+、排水而治疗水肿。

在应用利尿药前要注意下列几点：

①对基本疾病作病因治疗；②动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液循环，便于利尿消肿。

这就要求患者卧床休息并进行支持疗法等；③低盐饮食以减少体内Na+量；④注意治疗失败的可能，如观察肾小球滤过率是否下降，醛固酮分泌是否继发性增多等。

（1）心性水肿治疗心性水肿主要依靠改善心功能，利尿药能减少或消除水肿而降低心负荷、改善心功能。

用噻嗪类利尿药，宜加用钾盐。

对中度水肿可用氢氯噻嗪加留钾利尿药。

对一般利尿药无效的严重水肿，可合用高效利尿药和留钾利尿药，要定期检查血钾含量。

此外，利尿药的用量不宜过大，否则尿液排泄速度超过水肿液进入血浆的速度，会引起继发性醛固酮增多而降低利尿作用。

（2）肾性水肿急性肾炎时，一般不用利尿药，必要时用氢氯噻嗪。

主要采用无盐膳食和卧床休息以消退水肿。

肾病综合征时，水肿的形成与大量蛋白尿引起血浆白蛋白减少及血浆胶体渗透压下降有关。

又因循环血量减少可继发性地致醛固酮分泌增加，导致NaCl及水再吸收的增加而加重水肿。

故应限水、限NaCl，并给予白蛋白以提高胶体渗透压。

对高度水肿者可用噻嗪类药物加留钾利尿药。

效果不明显时可用高效利尿药加留钾利尿药。

　　（3）肝性水肿肝性水肿多伴有继发性醛固酮增多症，所以开始治疗时不宜采用高效利尿药，否则将会引起严重的电解质紊乱，甚至因严重低血钾症而诱发肝昏迷。

一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药，如疗效不显著，可合用留钾及高效利尿药。

　　（4）急、慢性肾功能衰竭高效利尿药可预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。

呋塞米还可治疗慢性肾功能衰竭。

用药后可使尿量明显增加。

当肾小球滤过率降至2ml/min时，或当其他利尿药无效时，仍可有效。

　　（5）急性肺水肿及脑水肿静脉注射呋塞米等高效利尿药可发挥良好效果。

能使血容量及细胞外液明显减少，进而降低回心血量，减少左室充盈压及降低肺楔压。

还可通过舒张血管、增加静脉容量、降低左室舒张末压而消除肺水肿，呋塞米等促进血管扩张物前列腺素的释放，也可中介上述效应。

对脑水肿合并左心室功能不全者也有良效。

　　2．慢性心功能不全的治疗 

　　3．高血压的治疗 

　　4．尿崩症肾性尿崩症，最常用噻嗪类利尿药，用药二天排出大量Na+后见效。

垂体性尿崩症，常用加压素治疗，而利尿药可作为辅助治疗，通过降低胞外容量，促进远曲小管再吸收而使尿量减少。

　　5．特发性高尿钙症和钙结石治疗量噻嗪类利尿药可使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙的排出显著降低，用于防止钙结石的形成，是因本类药物能增强远曲小管对Ca++的再吸收。

　　6．高血钙症强效利尿药抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收，增加钙排出而降低血钙。

　　7．加速某些毒物的排泄当某些药物或毒物急性中毒时，可选用高效利尿药强迫利尿，同时配合输液，使尿量在一天内达5升以上，可加速毒物排出，但这一作用仅对以原型自尿排出的药物或毒物有效。

8．青光眼乙酰唑胺已少作利尿药使用，但可用于治疗青光眼，因它可使眼房水生成减少而降低眼内压。

三、常用利尿药的临床应用

药物

作用

适应证

用法

注意事项、不良反应

阿米洛利

（胍酰吡嗪

氨氯吡咪

Amloride

Amipramiaide）

在远曲小管及集合管皮质段抑制Na+-H+和Na+-K+交换，亦非通过拮抗醛固酮而起作用，为目前排钠留钾利尿药中作用最强的药物。

本品增加Na+、C1-的排泄和尿酸的排泄。

10—20mg/日，分2～3次服。

口服后4—8小时作用达高峰，可持续24—48小时。

主要以原形经肾脏排除。

本品能增强氢氯噻嗪和利尿酸等利尿药的作用并减少钾的丢失。

一般不单独应用。

本品无降压作用。

氨苯喋啶

（Triamterene）

抑制远曲小管和集合管皮质段对Na＋的重吸收，增加Na+、Cl-排泄而利尿，对K+则有潴留作用，其留钾排钠作用与螺内酯相似，但本品不是醛固酮拮抗剂。

心力衰竭、肝硬化、慢性肾炎等引起的顽固性水肿或腹水，亦用于对氢氯噻嗪或螺内酯无效的病例。

偶见恶心、呕吐、嗜睡、轻度腹泻、软弱、口干、光敏、过敏等不良反应。

大剂量或长期服用可出现血钾过高。

极少出现巨红细胞性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少、肾结石等。

孕妇及哺乳期妇女，严重肝、肾功能不全者，无尿病人禁用。

口服：

3次/日，50～100mg/次，饭后服。

常与氢氯噻嗪合用增加疗效。

①长期应用者，应定期检查BUN。

②肾脏病人、老年人、糖尿病人应特别注意高血钾问题。

③服药后多数患者出现淡蓝色荧光尿。

④与洋地黄合用时可使疗效降低，使血尿酸、血糖升高。

⑤与非甾体类抗炎药合用时可引起急性肾衰。

⑥有痛风史的病人宜慎用。

螺内酯（Spironolactone安体舒通）

在远曲小管、集合管竞争性抑制醛固酮，从而干扰醛固酮对上述部位钠重吸收的促进作用。

促进Na＋和Cl－的排出而产生利尿，因Na＋-K＋交换机制受抑，钾的排出减少，故为留钾利尿药。

本品为低效利尿剂，对继发性醛固酮升高引起的水肿有治疗效果。

用于与醛固酮升高有关的顽固型水肿，如肝硬化腹水、心力衰竭、肾病综合征等水肿，原发性高血压。

开始40～120mg/日，分3～4次口服。

用药5日后，如疗效满意，继续用原量，否则可加用其他利尿药，常与氢氯噻嗪合用。

不良反应：

有轻度胃肠道症状；偶有头痛、嗜睡、发热、皮疹等；长期应用本品时，男性可出现乳房增大、阳痿；女性出现月经不规则、声音变粗等。

长期或大剂量使用可引起高血钾、血尿素氮升高。

肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症的病人禁用。

注意事项：

①本品有留钾作用，应慎用补钾剂。

②常与氢氯噻嗪合用，增加疗效，减轻不良反应。

③孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能损害者慎用。

氢氯噻嗪（Hydrochlorithiazide）

为中效利尿剂。

作用部位在髓袢升支的皮质部及远曲小管起始部位，排氯、排钠大致相等，增加钾的排泄，增加肾小管对钙的重吸收。

有微弱抑制碳酸酐酶的作用，因而尿中HCO－丢失较轻。

尚有抗利尿作用，能显著减少肾原性尿崩症的尿量。

降压机制尚不清楚，降压作用较弱，但对正常血压不起作用。

用于各种水肿、高血压及尿崩症。

口服：

成人25～50mg/次，25～100mg/日，每日或间日服用；小儿1～2mg/kg体重/日，1～2次/日；小于6个月的婴儿剂量可达3mg/kg体重/日。

不良反应：

可引起水、电解质紊乱，特别是低钾血症，肝硬变患者可因低钾血症和血氨升高而诱发肝昏迷。

此外，可引起高尿酸血症、高血糖症，偶见皮疹、血小板减少性紫癜、血胆红素升高、过敏性皮炎。

对本品过敏者、黄疸婴儿、哺乳期妇女不宜使用。

注意事项：

①服用期间，应注意监测血液电解质含量。

②长期服用可致电解质紊乱，故宜隔日服用或服药3～4日停药3～4日。

呋塞米（Furosemide）

①水肿：

治疗充血性心力衰竭、肝硬化、和肾疾病引起的水肿。

本品是高效能利尿药，可用于其他利尿药疗效不好而急需利尿的临床情况。

在成人、儿童和婴儿均可应用。

注射剂可用于不能口服的病人或急需利尿的临床情况。

②高血压：

可单用或其他药物合用。

噻嗪类无效时本品可能有效。

但禁用于无尿病人及对本品过敏者。

③急性肺水肿或脑水肿。

④配合补液，加速某些经肾消除的毒物排泄。

口服一次20～40mg一日60～120mg，长期应用时宜适当补充钾盐。

副作用有胃肠道反应：

厌食、胃刺激、呕吐、腹痛、腹泻、便秘和胰腺炎；中枢神经系统反应：

听力减退、麻痹、眩晕、头痛和黄视等；血液系统反应：

再生障碍性贫血、血小板减少、粒细胞缺乏和溶血性贫血等；皮肤过敏反应：

坏死性血管炎、剥脱性皮炎、多型性红斑、紫癜和光敏性皮炎等。

孕妇禁用；严重肝、肾功能不全，糖尿病，痛风患者及小儿慎用。

不宜与氨基糖甙类抗生素合用。

布美他尼（Bumetamide）

心力衰竭、肝硬化和肾脏病引起的水肿

口服一次～1mg一日1～3次，长期应用时宜适当补充钾盐。

不良反应：

肌肉痉挛、眩晕、低血压、头痛等不良反应；高血糖、糖尿、高尿酸血症和痛风等。

孕妇禁用；严重肝、肾功能不全，糖尿病，痛风患者及小儿慎用。

脱水药

脱水药又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics）是指能使组织脱水的药物。

包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。

它们的药物作用完全决定于溶液中药物分子本身所发挥的渗透压作用。

它们应具备如下特点：

①易经肾小球滤过；②不易被肾小管再吸收；③在体内不被代谢；④不易从血管透入组织液中。

根据上述特性，这类药物在大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱不及利尿作用。

药物

作用

适应证

用法

注意事项、不良反应

甘露醇（mannitol）

已六醇结构，临床用其20%的高渗溶液。

口服甘露醇吸收极少，只发挥下泻作用。

静脉注射后，该药不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。

利尿作用：

静注高渗甘露醇后，一般在10分钟左右起效，能迅速增加尿量及排出Na+、K+。

经2～3小时利尿作用达高峰。

　　甘露醇产生排钠利尿作用的原因是通过稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，并间接抑制Na+、K+、2Cl共同转运系统，减少髓袢升枝对NaCl的再吸收，降低髓质高渗区的渗透压，使集合管中水的再吸收减少。

甘露醇还能扩张肾血管、增加肾髓质血流量，使髓质间液Na+和尿素易随血流移走，这也有助于降低髓质高渗区的渗透压而利尿。

（1）脑水肿及青光眼该药不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，静脉滴入甘露醇的高渗溶液使这些组织特别容易脱水，对多种原因引起的脑水肿（如脑瘤、颅脑外伤外缺氧等情况时）是首选药。

甘露醇也降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。

（2）预防急性肾功能衰竭肾功能衰竭时应用甘露醇，能在肾小管液中发生渗透效应，阻止水分再吸收，维持足够的尿流量，且使肾小管内有害物质稀释，从而保护肾小管，使其免于坏死。

还能改善急性肾衰早期的血流动力学变化，对肾功能衰竭伴有低血压者，该药维持肾小球滤过率的效果也远比盐水为佳。

注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。

禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。

露醇（mannitol）注射，1～2g/kg/次，静脉滴注，10ml/分必要时4～6小时重复使用，使在血液中迅速达到所需浓度。

　山梨醇（sorbitol）

露醇的同分异构体，作用与临床应用同甘露醇

其水溶性较高，一般可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。

山梨醇（sorbitol）注射，1～2g/kg/次，静脉滴注，必要时可重复注射。

葡萄糖

50%的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用，但高渗作用维持不久，因易被代谢，并能部分地从血管弥散到组织中，

常与甘露醇合用以治疗脑水肿。

葡萄糖（glucose）注射，50%溶液20ml,40～60ml/次，静脉注射。