安全记录电子表格汇总.docx
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安全记录电子表格汇总
安全生产检查台帐
检查单位
检查人员
日期
责任人
检查内容
存在的安全隐患（问题）及整改建议
采取的
整改措施
责任人：
日期：
复查意见
复查人：
日期：
安全隐患（问题）整改通知单（存根联）
№：
受检部门
检查地点
检查人
检查日期
签收人
整改日期
主要问题
（检查部门盖章）
安全隐患（问题）整改通知单（通知联）
№：
：
在年月日的安全检查中发现以下问题，请按期整改，并向我部提交整改意见，逾期未整改者，将纳入季度安全考核
存在问题
整改建议
整改期限
整改情况
负责人：
日期：
复查结果
复查人：
日期：
注：
完成整改后本单交回发出部门备存。
检查人：
、
防火检查记录
被检查部门、中心
检查时间
参加检查人员
检查的内容和发现的问题：
处理情况：
检查负责人（签名）：
被检查单位负责人（签名）：
防火巡查记录
巡查内容
巡查时间
巡查情况
用火用电
安全出口、
疏散通道
安全疏散指示标志、
应急照明
消防设施、
器材和消防安全标志
防火门和防火卷帘门
消防重点部位人员在岗情况
其他情况
巡查人员签名
主管人员签名
备注：
注：
1、情况正常打“√”，存在问题打“×”，并在巡查情况栏中写明存在问题。
2、对发现的问题要及时处置，无法处置的要立即报告
防火巡查记录
巡查时间
巡查情况
巡查内容
时
分
时
分
时
分
时
分
时
分
时
分
时
分
时
分
时
分
时
分
时
分
时
分
用火用电
安全出口、
疏散通道
安全疏散指示标志、应急照明
消防设施、器材和消防安全标志
防火门和
防火卷帘门
消防重点部位人
员在岗情况
其他情况
巡查人员签名
主管人员签名
备注：
消防安全活动记录
活动内容
日期
地点
承办单位
召集人
记录人
参加单位及人员：
活动主要情况：
消防（控制室）值班记录
值班
人员
值班
时间
月日时分至月日时分
工作情况记录
消防设施运行情况
故障及排除情况
其他情况
交接班留言
接班人
火灾隐患整改通知
火灾隐患
整改通知
存根
复 查 意 见
火灾隐患整改通知
复查意见
编号：
编号：
编号：
部门：
部门：
部门：
在 年 月 日的防火检查中，发现你部门存在以下隐患：
根据第 号《火灾隐患整改通知》，对你部门整改情况进行复查，复查意见如下：
在 年 月 日的防火检查中，发现你部门存在以下隐患：
（隐患内容及整改意见）
整改期限：
年 月 日
检查人：
被检查部门责任人：
年 月 日
复查时间：
年 月 日
复查意见：
你部门应当在 年 月 日前整改。
在此期间应采取措施，保证消防安全。
你部门应当依法履行消防安全职责，保证消防安全。
复查人：
被检查部门责任人：
复查人：
被检查部门责任人：
复查人：
被检查部门责任人：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
此件抄送消防安全责任人或消防安全管理人
此件抄送消防安全责任人或消防安全管理人
动火作业登记台帐
序
号
作业地点
作业内容
作业起止时间
作业单位
动火等级
防护措施
审批单位
备注
临时动火申请表
年第号
部门
（中心）
动火地点
动火负责人
动火作业起止时间
动火部位
填表人
动
火
作
业
安
全
保
证
1、动火作业人员严格执行《消防安全管理制度》及《动火作业安全规定》有关条款，确保施工过程的防火安全。
2、现场明确安全负责人监护。
3、现场配置灭火器，落实防火、灭火措施。
4、如发生火灾事故，依法承担责任。
签名：
年月日
作业部门（中心）专（兼）职消防安全员意见
作业
部门（中心）
负责人
意见
签名：
年月日
安全部
审批
意见
签名：
年月日
公司
审批
意见
签名：
年月日
备注
临时动火作业许可证
临时动火作业
许可证
（正联）
年第号
临时动火作业
许可证
（副联）
年第号
动火安全规定
凡经批准动火的重要部门，动火前做到“八不”，动火中做到“四要”，动火后做到“一清”。
动火前“八不”：
1、防火、灭火措施不落实不动火。
2、周围的易燃杂物未清除不动火。
3、附近难以移动的易燃结构未采取安全防范措施不动火。
4、凡盛装过油类等易燃液体的容器、管道，未经洗刷干净、排除残存的油质不动火。
5、凡盛装过气体受势膨胀有爆炸危险的容器和管道不动火。
6、凡储存有易燃、易爆炸物品的车间、仓库和场所，未经排除易燃、爆炸危险不动火。
7、在高空进行焊接或切割作业时，下面的可燃物品未清理或未采取防护措施的不动火。
8、未有配备相应的灭火器材不动火。
动火中“四要”：
1、动火前要指定现场安全负责人。
2、现场安全负责人和动火人员必须经常注意动火情况，发现不安全苗头时，要立即停止动火。
3、发生火灾、爆炸事故时，要及时扑救。
4、动火人员要严格执行安全操作规程。
动火后“一清”：
动火人员和现场安全责任人在动火后，应彻底清理现场火种后，才能离开现场。
此证与进场作业令同时使用，允许在进行动火作业，使用期限为天。
从年月日时至年月日时。
此证要妥善保管，以便检查，作业完后将此证退回发证部门。
此证正联发证单位存，副联给施工部门。
经办人：
发证部门（盖章）
发证时间：
年月日
动火安全规定
凡经批准动火的重要部门，动火前做到“八不”，动火中做到“四要”，动火后做到“一清”。
动火前“八不”：
1、防火、灭火措施不落实不动火。
2、周围的易燃杂物未清除不动火。
3、附近难以移动的易燃结构未采取安全防范措施不动火。
4、凡盛装过油类等易燃液体的容器、管道，未经洗刷干净、排除残存的油质不动火。
5、凡盛装过气体受势膨胀有爆炸危险的容器和管道不动火。
6、凡储存有易燃、易爆炸物品的车间、仓库和场所，未经排除易燃、爆炸危险不动火。
7、在高空进行焊接或切割作业时，下面的可燃物品未清理或未采取防护措施的不动火。
8、未有配备相应的灭火器材不动火。
动火中“四要”：
1、动火前要指定现场安全负责人。
2、现场安全负责人和动火人员必须经常注意动火情况，发现不安全苗头时，要立即停止动火。
3、发生火灾、爆炸事故时，要及时扑救。
4、动火人员要严格执行安全操作规程。
动火后“一清”：
动火人员和现场安全责任人在动火后，应彻底清理现场火种后，才能离开现场。
此证与进场作业令同时使用，允许在进行动火作业，使用期限为天。
从年月日时至年月日时。
此证要妥善保管，以便检查，作业完后将此证退回发证部门。
此证正联发证单位存，副联给施工部门。
经办人：
发证部门（盖章）
发证时间：
年月日
消防器材维修、保养、更换台帐
部门：
序号
地点
责任人
消防器材编号
更换原因
完成更换日期
有效期
责任人签名
备注
行车事故分析报告
事故单位
时间
地点
车次
车型号码
事故概况（含损失程度）
事故（事件）定性
事故处理会议参加人员姓名、职务
责任者
姓名
性别
年龄
职务
单位
处理意见（建议）
全部责任
主要责任
次要责任
防范措施
填表人：
报出时间：
年度事故统计表
（永久保存）
类别
件
数
部门
行车事故
工伤事故
火灾事故
设备事故
道路交通事故
合
计
地外伤亡事故
一般事故
险性事故
大
事故
重大
事故
轻
伤
重
伤
死
亡
一
般
重
大
特
大
一
般
重
大
特
大
轻
微
一
般
大
重
大
件
数
概况
人数
伤
亡
责
任
非
责
任
部门、中心：
部门、中心负责人：
填表人：
年月日
突发事件报送表
报送单位
信息专报员
事件发生时间
事件发生地点
事件经过
事件初步原因
人员伤亡及
设备损害情况
处理措施
报送时间：
年 月 日 时 分
盖 章：
新增安全关键点认定监控表
名称
等级
部门
中心
班组
岗位
一、防控措施：
（符合法规、规程、规章、标准、制度的安全预想预防措施）
二、应急预案：
（缩小事态、减少损失的应急方案、补救措施）
编制
审核
批准
编制：
审核：
年月日
安全关键点动态检查监控表
类别
应检/检查数量
检查监控情况
整改期限
考核情况
一级
二级
三级
编制：
审核：
年月日
安全关键点汇总表
序号
部门
级别
名称
岗位
控制措施
备注
编制：
审核：
年月日
环境检查记录表
检查
单位
检查地点
检查时间
检查
内容
参加
检查
人员
检查记录：
记录人：
检查结论：
检查人：
复查记录：
复查人：
年月日
部门劳保用品领用登记本
序号
日期
品名
数量
工种
备注
个人劳动保护用品发放记录卡
部门：
姓名：
工号：
工种：
工种变更
原工种
现工种
工种变更
原工种
现工种
年月日
年月日
年月日
年月日
序号
物品名称
领用日期
领用日期
领用日期
领用日期
1
冬季工作服
2
夏季工作服
3
安全帽
4
防毒口罩
5
套装雨衣
6
防尘口罩
7
护目镜
8
雨靴
9
安全带
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
职工伤亡事故快报表
工伤事故发生时间
地点：
工伤者姓名：
姓别：
年龄：
工种/职称：
文化程度：
伤害程度：
受伤部位：
事故简要经过：
报告人：
日期：
已（电话、传真、对讲机、其他）报告给接报人：
部门、中心：
企业职工伤亡事故登记表
1事故发生地点：
部（中心）班组
岗位（工作点面）
2事故发生时间：
年月日班时分
3作业种类：
4起因物：
5事故类别：
6事故严重级别：
7事故原因：
其中直接原因：
8伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
文化程度
用工形式
工种
级别
本工种工龄
安全教育情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
死亡者死亡原因
备注
9本次事故损失工作日总数：
10本次事故经济损失（元）：
其中直接经济损失（元）：
11事故简要经过：
12预防事故重复发生的措施：
措施名称
执行措施负责人
完成期限
验收人
13对事故责任者的处理意见：
14附件（当事人自述、部门报告、经济损失计算表等资料）
单位负责人签章：
制表人签章：
填表日期：
年月日
企业职工伤亡事故调查报告书
1.中心名称：
地址：
电话：
2.事故发生时间：
年月日班时分
4.事故地点：
5.事故类型：
6.事故严重级别：
7.事故原因：
其中直接原因：
8.伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
文化程度
用工形式
工种
级别
本工种工龄
安全教育情况
伤害部位
伤害程度
损失工作日
死亡者死亡原因
备注
9.本次事故损失工作日总数：
10.本次事故经济损失（元）：
其中直接经济损失（元）：
11.事故详细经过：
12.事故原因分析：
问题
分析归类
答案
分类号
A.
受伤部位
B.
受伤性质
C.
起因物
D.
致害物
E.
伤害方式
F.
不安全状态
G.
不安全行为
13.预防事故重复发生的措施：
14.事故责任分析和对责任者处理意见：
15.附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）
16.参加调查人员：
负责人制表人填表日期：
年月日
职工工伤认定申请表
事故单位_______________________________企业代码__________
法定地址_______________________________邮编______________
联系人__________________联系电话_________________________
职工姓名______________性别___________职业________________
出生年月___________年_______月,劳动保障卡号_______________
事故发生或职业病确诊时间_____________年__________月_____日
身份证号
事故调查报告中有关事故发生经过及申请认定工伤的理由：
事故调查单位:
年月日
受伤害职工对事故经过自诉：
受伤害职工签名：
年月日
证据粘贴处：
申
报单
位
意见
单位盖章：
年月日
主
管
单
位
意
见
单位盖章：
年月日
申请表申报及签到收情况
经办人
申报时间
签收人
签收时间
劳动
保障
行政
部门
审核
意见
经调查核证，同志于年月日
在
事故中受到伤
害，依据国务院第375号《工作保险条例》第条第
项规定，认定为因工受伤（视同工伤），非因工受伤。
备注：
交通事故、民事赔偿、企业支付、逾期申报
经办人：
复核人：
年月日年月日
审批意见：
送达
签收
今收到同志《职工工伤认定表》正本一式两份。
其中，交用人单位存档一份；10日内送交受伤害职工或其直系亲属一份。
签收人：
年月日
事件经过记录表（当事人）
事发时间：
年月日事发地点：
当事人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
家庭地址：
事件经过记录方式：
自写（）口述授权他人代写（）
签名：
（手印） 安全部
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