护理工作流程图Word文件下载.docx
《护理工作流程图Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理工作流程图Word文件下载.docx（35页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
按输液程序输注普通液体（选择上腔静脉系统的中大静脉避免关节部位）
确认通畅后按医嘱输注化疗药
加强巡视，观察有无外渗情况
输注完毕，用普通液体冲洗静脉通路
输注用品送特殊处理
七、药物过敏反应急救流程图
发生药物过敏后评估病情
1.立即终止过敏源（停原输液，更换输液皮管、药品、并保存原有输液器及液体）
2.使患者就地平位，通知医生
3.按医嘱给皮下注射或肌注0.1%肾上腺素0.5~1.0ml（小儿酌情），症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射该药0.5ml。
发绀或呼吸困难，应给氧气。
出现意识障碍、呼吸困难、支气管哮喘音、脉速而弱、血压迅速下降
2.通知医生
1.严密观察病情变化
2.按医嘱给抗组织胺药物，肌肉注射或静脉给药，如10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松
3.对症治疗
发绀或呼吸困难应给氧气吸入。
呼吸停止于面罩加压给氧
心跳停止给予胸外心脏按压，电除颤
药物治疗：
肾上腺素、地塞米松、氨茶碱等。
门诊病人病情加重者留急诊观察，继续治疗
门诊病人症状好转，到门诊继续看病
门诊病人病情危重者继续就地复苏、抢救
门诊病人病情稳定转急诊室继续治疗
八、紧急封存病人病历应急预案流程图
病人及家属要求封存病历
向医务科或总值班汇报
双方共同在场时封存病历，封条上注明封存时间并签名
医务科或总值班保管
九、留置鼻胃管操作流程图
查对医嘱；
评估患者并了解有无留置鼻胃管的禁忌症；
自身用物准备；
解释
昏迷患者平卧位、头后仰
清醒患者坐位或半卧位
检查鼻腔通畅性
石蜡油润滑胃管前段
湿棉签清洁鼻腔，测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度
从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入，插入到10~15cm（咽喉部）
左手托起昏迷患者头部使下颌贴近胸骨柄，缓慢插入鼻胃管至预定长度
嘱清醒患者做吞咽动作，当患者吞咽时顺势将胃管插入至预定长度
确认胃管在胃内的三种方法如下：
1.连接注射器于胃管末端进行抽吸，抽出胃液
2.置听诊器于患者胃区。
快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声
3.如呼吸均匀，无异常的反应，可将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。
妥善固定鼻胃管
注意事项：
1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史，有无食道胃底静脉曲张，颅底骨折史。
2.插管过程中注意观察生命体征，如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管插入气管，应立即拔出，休息后再重插。
3.反复插管失败的患者，为避免反复插管导致喉头水肿，勿强行再插，应间隔4h并建议在喉镜下插管，插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。
4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者，务必注意动作轻柔，慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法，如搬动不当或受到剧烈震动，可能造成再出血。
5.聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42天。
十、管饲操作流程图
自身准备、用物准备、解释
评估
1.确认饲管在胃内或小肠内（看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声）
2.评估患者能否进行灌注：
①胃内残余液大于100ml停止灌注1小时，再次抽吸仍大于100ml，须医生查找原因。
②评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐，如有上述症状，暂停管饲与医生联系
③如有出血者，应停止灌注并与医生联系
灌注前准备：
根据病情取半坐卧位或抬高床头30~35°
注入少量温水（约20ml），并能吸出相应量
缓慢灌注鼻饲液或药液
1.每次鼻饲量不应超过200ml，间隔时间不少于2h
2.温度38~40℃左右，不可过冷过热
3.药片应研碎，溶解后灌入
鼻饲完毕后再次注入少量温水
管饲封口并固定，胃灌注后维持原卧位30~60分钟
整理用物
1.持续输注患者：
①前两次务必用注射器灌注。
②每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量，如果潴留量<
150ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml可原有输注速度上增加20ml/h,如果潴留量≥150ml，暂停或降低输注速度。
若怀疑患者胃肠道运动障碍，应每个4h回抽胃液。
2.管饲过程及管饲后注意观察有无反流、误吸发生。
管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。
3.高粘度配方不主张用细管径；
药物与食物分开注入；
给药后均要用20ml温水冲洗以防堵管。
4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道，关闭连接头处的防护帽或夹住管道外段避免撤管过程中残余液体进入气管，小心平稳地撤出鼻
十一、导管滑脱管理流程图
评估导管
导管风险程度分级
低危
中危
高危
对病人进行宣教
按要求记录评估内容
1、重点防范、加强巡视
2、对病人进行宣教
红色标识
发生滑脱者，按导管滑脱管理流程
发生导管滑脱
检查、处理病人
必要时通知医生，并配合医生进行处理和记录
通知医生，配合医生进行处理和记录
通知护士长
科室内部处理
进行要因分析
填表上报护理部
进行原因分析
责任认定，护理部备案
一、平日大小便化验送检流程图
大小便化验医嘱
各班执行医嘱后及时导入医嘱
各班及时打印条形码并向病人或家属交待（失败要在备注栏输入再一次打印时间）
夜班护士指导并督促病人次日晨正确留取标本
及时收集标本，并行运送确认
化验室接收标本并确认
化验室发送化验报告
无效（失败）化验
有效化验结果并打印
如何正确留取标本
运送确认前应配合送检人员
二、急诊化验送检流程图
急诊化验或除1次/d外化验医嘱
打印该医嘱相应化验条形码（包括1日多次）并正确贴好真空试管
采集前在病人床头核对
正确采集标本并行采集及收费确认
运送标本并确认
及时查看化验室发送报告
化验有效报告（或）打印
化验无效（失败）（及时处理）
核对内容包括姓名性别年龄住院号
三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）采样流程图
说明试验目的
试验日晨抽空腹血糖（以此时为0分钟）
立即口服葡萄糖粉75g（75g葡萄糖溶解于250~300ml水中）5分钟内喝完
分别于服糖起30分、60分、120分、180分抽血
送检
四、采集24小时尿标本流程图
说明尿检目的
晨6Am排空膀胱，准备收集24小时尿标本容器
24小时尿醛固酮
每次尿需冷藏
CCr、24小时尿蛋白、24h尿蛋白、24h尿电解质
24小时尿儿茶酚胺
第一次尿后加稀释盐酸10ml
第一次尿后需放麝香草酚
次日晨6Am最后一次尿排入24小时容器内
留取尿样
（24h尿白蛋白需专用试管，余为普通试管）
统计24小时尿量，记录于化验单上
五、患者家属赴血站取血应急流程
临床医生开输血医嘱（血浆申请单或血交叉单连同标本）送输血科
输血科核实并同意“临床输血指征”
输血科储存血量紧张或无库存血
输血科按要求开具《取血证明》（需家属签字）
患者家属凭《取血证明》赴血站取“血”，并及时将所取的“血”送输血科
输血科按“血液出入库流程”将“血液”发往临床
附加说明：
1、出于血液安全考虑，一般情况下不提倡患者家属赴血站取血；
2、鉴于血源紧张以及科学合理用血要求，不是每个患者输血科都会为其开具《取血证明》，输血科一般遵循“危重优先，指征优先”的原则。
内外科常见专科护理流程图
一、急性左心衰急救流程图
呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓，心率增快、双肺湿罗音
半卧位或端坐卧位双腿下垂
高流量吸氧，20~30%酒精湿化
心电监护
记录尿量
开放静脉通路
按医嘱给予：
镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗
病情观察
评估：
意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录
二、急性心肌梗塞急救流程图
持续性胸痛、向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变
绝对卧床休息吸氧心电监护
解除疼痛：
度冷丁、吗啡、硝酸酯类等
有心律失常、休克、心衰的病人按相应流程处理
环境安静
保持大便通畅
心理护理
根据病情
溶栓治疗
需要介入治疗
建立二条静脉通路
检测心肌酶谱、TNI、电解质、血糖、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能
转上级医院
服用阿斯匹林300mg
遵医嘱使用溶栓药物
监测溶栓治疗的效果
观察有无并发症，并给予相应处理
三、心包填塞急救流程图
静脉压升高>
1.47Kpa
心搏微弱，心音遥远
血压下降，甚至不易测出，脉压差很小
气促、心悸、胸闷、出汗等
半坐卧位，前倾坐位
吸氧
控制输液速度
心包穿刺
心包切开
监测：
心率、心律、呼吸、血压、心电监护
观察：
神志，心前区疼痛
引流液的颜色、性质、量
24h出入量
四高血压急症急救流程图
有高血压病史
突然血压升高
急进性高血压：
舒张压持续≥130mmHg
头痛、视力模糊、眼底出血、渗血和乳头水肿
肾损害突出：
蛋白尿、血尿及管型尿、并可伴肾功能不全
高血压危象：
血压明显升高（收缩压为主）
头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气促及视力模糊
高血压脑病：
脑水肿、颅内压增高
快速降压治疗
遵医嘱使用镇静药
20%甘露醇或速尿降颅内压治疗
有颅内高压症状
无颅内高压症状
观察生命体征意识
瞳孔
监测降压效果
卧床休息
保持呼吸道通畅
六、成人心脏病突发事件处理流程图
评估病人对刺激的反应
继续观察
给予相应治疗
有反应
无反应
自动急诊医疗服务系统（EMS）
准备除颤仪
评估呼吸（开放气道、通过看、听、感觉进行评估）
无呼吸
有呼吸
如无创伤，予恢复体位
给2次吹气
评估循环（触颈动脉）
无脉搏
有脉搏
给氧→辅助呼吸→气管插管
监测生命体征
心电监护，12导联心电图
采集病史
有可能发生心脏骤停的心血管事件
开始CRP
室颤/室速（VF/VT）
气管插管
确保插管位置正确及有效通气
确认心律失常性质，并找原因
除颤
可疑原因
低血压/休克/急性肺水肿
急性梗死
心律失常（过快/过慢）
心电活动
无脉搏的电活动（PEA）
心室停顿
有
无
七、心动过速处理流程图
ABC评估生命体征
气道通畅，给氧病史采集
静脉通路体格检查
心电监护，BP12导心电图
SPO2监测
不稳定，伴严重症状或体征
如心室率大于150bpm：
立即准备同步电复率
根据心律失常类型，可药物试用（同步复律准备期间）
假如心室率小于150bpm：
不需立即准备进行急诊电复律
是
否或仅可疑
AF/Af
PSVT
QRS波增宽，类型不明
VT
可考虑用：
地尔硫卓β-阻止剂异搏定
地高辛
奎尼丁
氟卡酰胺
抗凝剂
刺激迷走神经
腺苷6mg2-3s内iv（1-2min）
腺苷12mg1-3s内iv（1-2min重复一次）
设法明确诊断：
12导联EKG
临床信息
利多卡因1.0-1.5mg/kgiv
类型不明
每5-10min
心功能正常：
电复律或普鲁卡因酰胺或胺碘酮
心功能异常（充血性心衰）：
电复律或胺碘酮
利多卡因0.5-0.75mg/kgiv至总量3.0mg/kg
血压？
异搏定2.5-5mg/iv
可考虑：
地高辛，β-阻止剂，地尔硫卓
普鲁卡因酰胺20-30mg/min，至最大剂量17mg/kg
同步直流电复律
溴苄胺5-10mg/kg，在8-10min内iv，24h最大剂量30mg/kg
窄
宽
八、心动过缓处理流程图
ABC评估采集病史
给氧，保持气道通畅体格检查
建立静脉通路12导联心电图
评估生命体征床边胸片
连接监护仪，监测心电图，SPO2、BP
心动过缓：
绝对性（＜60bpm）/相对性
有无严重症状或体征
II°
II型AVB？
/III°
AVB
否
观察
是否考虑转上级医院准备静脉内起搏
治疗顺序：
阿托品0.5-1.0mg（I、IIa）
如有可能，TCP（I）
多巴胺5-20ug/kg/min（IIb）
肾上腺素2-10ug/min（IIb）
异丙基肾上腺素
十、低血压/休克/急性肺水肿处理流程图
有低血压、休克、肺水肿表现
评估ABC评估生命体征保持气道通畅给氧询问病史
体格检查建立静脉通路12导联心电图胸片心电监护
问题本质是什么？
容量问题
泵问题
心率问题
补液输血
病因治疗
若有指征，予血管收缩药
BP是多少
太快/太慢
SBP70mmhg，有休克症状/体征
SBP70-100mmhg，有休克症状/体征
SBP70-100mmhg，无休克症状/体征，有心衰
SBP＞100mmhg，有心衰表现
考虑去甲肾上腺素0.5-30ug/miniv或多巴胺15-20ug/kg/min
多巴胺2.5-20ug/kgiv，若多巴胺＞20ug/kg，应增加去甲肾上腺素
多巴酚丁胺2-20ug/kgiv
硝酸甘油10-20ug/kg/min起iv（若持续缺血及高血压，调节速度直至有效）和/或硝普钠0.1-5.0ug/kg/miniv
考虑进一步处理，尤其当病人处于急性肺水肿
一线措施：
速尿
吗啡
硝酸甘油舌下含服
氧气/插管（必要时）
二线措施：
BP＞100mmhg，硝酸甘油BP＞100mmhg，硝普钠BP＜100mmhg，多巴胺
BP＜100mmhg，多巴酚丁胺
呼气末正压通气
机械通气
持续气道正压
三线：
氨吡酮0.75mg/kg，然后5-15ug/kg/min（其他药物无效）；
氨茶碱5mg/kg（如喘鸣）；
溶栓治疗（如无休克状态）；
地高辛（如有Af，PSVT）或是否考虑转上级医院准备血管成型术（如药物无效）；
主动脉内球囊反搏（为外科手术之前准备）；
外科治疗（瓣膜、冠脉搭桥）
十一、低血容量性休克流程图
有创伤、出血或大量体液丢失史
心率增快，血压正常或下降，脉压差减少，皮肤湿冷，尿量减少、口渴
用16#-30#穿刺针建立2条以上静脉通路（优选上腔静脉）
快速补充血容量
立即平卧位或休克体位
病因治疗终止失血失液
保暖
改善微循环
神志
精神状态
监测生命体征，CVP，心电监护
留置导尿
监测尿量
观察皮肤温度、色泽
观察药物疗效及副作用
十二、感染性休克急救流程图
有感染表现，四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高，脉压差增大
开放静脉通路（优选上腔静脉）
补液
按医嘱用药：
合理使用抗生素
激素
血管活性药物
清楚感染灶
营养支持：
肠内营养
静脉营养
对症治疗：
高热降温
观察感染征象
体温
实验室检查：
血常规等
体液、血液细菌培养
局部病灶情况
十三、过敏性休克急救流程图
接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等
立即终止过敏源
平卧位，通知医生
肾上腺素1mg皮下注射或静推
地塞米松10mg静推
检测生命体征
按医嘱使用其他药物
必要时呼吸皮囊给氧
喉头水肿：
气管插管或气管切开
十四、心源性休克急救流程图
有心脏病史（心肌损伤、心包填塞、心律失常）
心率增快、血压下降、脉压差减少；
心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸；
心包填塞病人可出现Beek三联征
心肌损伤
心包填塞
心律失常
检测CVP
血管活性药物的使用
配合心包穿刺
确认心律失常类型
按医嘱使用抗心律失常药物
强心抗休克治疗
是否考虑转上级医院主动脉内气囊反博
无效
尿量
水电解质、酸碱
十五、呼吸困难急救流程图
呼吸困难、三凹症、紫癜、烦躁不安等
气道梗阻
开放气道，头后仰抬高下颌，置口咽通气管，或气管插管
吸痰
给氧
气道异物
膈下腹部冲击气管镜下取异物，若无效行环甲膜穿刺
观察有无气胸
粗针头排气或胸腔置管引流给氧
观察生命体征
血气分析
血氧饱和度检测
纠正水、电解质、酸碱失衡
观察有无哮喘、COPD
按医嘱给药（抗生素、支气管扩张药物、激素等）
必要时气管插管
观察有无肺水肿
按医嘱给药（硝酸酯类、吗啡、速尿）
病情恶化
十六、大咯血急救流程图
咯鲜红色血，出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降
立即俯卧，头低脚高位，头向下倾斜45—60°
用力扣背以利血块排出
口内放张口器，用粗口径管子吸出血块
立即气管插管或气管切开
建立静脉通路
心电、血压、血氧饱和度检测
窒息解除
窒息未解除
十八、自发性气胸急救流程图
突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音
吸氧，半卧位，协助X线检查
肺压缩＜25%
肺压缩＞25%
立即准备胸穿或胸腔闭式引流
继续观察上述症状、体征变化，止咳，祛痰，保持大便通畅
记录治疗护理经过
评估病人症状是否改善
十九、消化道大出血急救流程图
病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况
血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等
平卧位，头偏向一侧
稳定情绪、禁食
建立两条以上大静脉通路，备血，补充血容量
吸氧、保暖、备吸引器，心电监护
备三腔二囊管，配合插管（适用于门脉高压）
内镜下止血
药物止血
外科手术
肽头止血
电凝止血
局部喷撒止血药
做好手术准备
生命体征
皮肤粘膜色泽
肠鸣音
腹部体征
呕血黑便情况
二十、腹痛急救流程图
二十二、脑疝急救流程图
一侧瞳孔进行性散大
意识进行性障碍
肌力进行性下降
枕骨大孔疝
小脑幕切迹疝
甘露醇250ml快速静脉或速尿20mg静推
抬高床头15-30°
，高流量吸氧，保持呼吸道通畅
有手术指征
无手术指征
做好急诊手术准备
观察意识、瞳孔、生命体征、肌力变化、头痛、呕吐症状
如出现呼吸困难
枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变慢、脉搏变慢、突发呼吸停止，意识丧失
平卧位，开放气道，加压面罩人工呼吸，气管插管
甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推
如果已有脑室外引流者，放低引流袋加快引流
二十三、抽搐急救流程图
四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩，两者也可同时发生，可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止、意识丧失等
立即平躺，解开衣领和裤带
转移病人周围物品
床栏保护
观察呼吸
CPR
用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间
吸氧，环境安静
抽搐时不可强压肢体，以防骨折
使用镇静药物
针刺或用手指按压人中
脑部疾病
全身性疾病
癔症
脱水，保护脑细胞，高热时降温
纠正低血糖、低血钙、酸中毒、电解质紊乱等，降血压，高热时降温
暗示、镇静治疗
二十六、糖尿病酮症酸中毒急救流程图
表现为极度烦躁
尿量增多
食欲减退
恶心呕吐
神志淡漠
呼吸深快
烂苹果气味
脉细速
血压下降
血酮或尿酮阳性
密切观察呼吸，呼气有无酮味
对症处理
进食清谈易消化糖尿病半流质鼓励病人饮水
卧床休息吸氧
做好血糖、血酮、尿酮、血电解质、血气分析等检测
根据医嘱及时静脉补液，一般首先补生理盐水，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，纠正酸中毒，必要时补充碳酸氢钠
按医嘱采用小剂量胰岛素静脉微泵注射
根据血糖波动调节胰岛素剂量
酮体转阴
对症处理，支持治疗
记录24小时出入量
停用胰岛素静脉微泵注射，根据医嘱皮下注射胰岛素
二十八、高血钾急救流程图
血钾高于5.5mmol/l
床边心电图
必要时复查电解质
立即停止一切含钾药物和食物的摄入
按医嘱用药
血钾大于6.5mmol/l在内科治疗同时，必要时血液透析或腹膜透析
心脏停搏者行CPR
应用拮抗剂：
钙剂、碳酸氢钠、胰岛素
肠道排钾：
口服阳离子交换树脂
排钾利尿：
专科护理操作流程
四、心肺复苏流程图
检查病人的反应性
激活急救反应系统呼叫
准备除颤
Airway：
开放气道
Breathing：
提供正压通气
Circulation：
心脏按压
Defibillation：
评估VF/无脉搏性VT200J-300J-360J
除颤后的心律：
持续或反复VF/VT
初级ABCD支持
Airw
升级会员 