重庆36种谈判药.docx

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重庆36种谈判药

重庆36种谈判药

重庆市人力资源和社会保障局关于将

36种国家谈判药品纳入重庆市基本医疗保险、

工伤保险和生育保险药品目录有关事宜的通知

渝人社发〔2017〕266号

各区县（自治县）人力社保局，两江新区社会保障局，万盛经开区人力社保局，成铁重庆社保部，市社会保险局：

为贯彻落实《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号，以下简称“54号文件”）精神，切实减轻参保患者的医疗费用负担，结合我市实际，现就有关事项通知如下，请遵照执行。

一、国家谈判药品目录管理

（一）将人力资源社会保障部发布的利拉鲁肽注射剂等36种国家谈判药品（名单见附件）纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围。

各定点医疗机构要严格执行谈判药品的限定支付范围，不得扩大或调整。

（二）36种国家谈判药品（以下简称谈判药品）的支付标准按照54号文件的规定执行，支付标准包括医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用，按重庆市医疗保险基金乙类药品规定，参保人先自付10%后纳入医保报销范围。

二、国家谈判药品用药管理

（一）事前审查用药管理

对以下药品建立限医院（药店）、限医师、限病种、强监管的事前审查制度，具体为曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素β-1b、依维莫司、来那度胺、康柏西普、雷珠单抗等18种。

事前审查应执行资格认定、制定治疗方案、备案抽查程序，先由具备资质的医保定点医院，对符合申请使用谈判药品条件的患者，进行资格认定，并对取得资格的参保患者的纸质档案单独建档管理备查，电子档案上传金保系统由医保协议管理所在地社会保险经办机构备案、监管。

在一个自然年度内，每名参保患者原则上选择一家具有相应资质和设备仪器的医保定点医院作为定点治疗机构，治疗机构对取得使用资格患者制定谈判药品的使用方案（以下简称“使用方案”），通过金保系统实现数据上传，医保基金依据谈判药品的支付标准和限制使用范围进行报销和监管，社会保险经办机构对治疗机构上传的数据进行备案、审查（具体办法由市社会保险局另行制定）。

1．限定医保定点医院要求：

根据国家谈判药品使用适应症限制，抗肿瘤药及免疫调节剂的使用资格认定，限具有恶性肿瘤治疗（化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）资格、以及具备基因检测能力的卫生行政主管部门认定的二级及以上医疗机构；眼血管病用药的使用资格认定，限卫生行政主管部门认定的三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院；社会保险经办机构在上述医疗机构范围中，参照我市特殊疾病管理政策确定资质认定医院。

2．限定治疗和处方医师要求：

为确保合理用药，实行处方治疗医生责任制，制定使用方案和开具处方的医生必须为相关临床科室中级职称及以上级别医师；处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和谈判药品使用要求用药。

3．事前审核药品备案流程：

相关患者根据病种及其病情需使用上述药物前，先在限定医保定点医院确定用药资质，并向金保系统数据库上传患者相关信息（患者、医院、科室及医生信息，病种及病情诊断证据材料，检查报告等）。

限定医保定点医院的定点医师依据患者病种及其病情暨本通知药品目录备注内容制定出医保报销药品的使用方案（需提供病情诊断证据材料、使用理由、使用数量及时间）和开具电子处方，由科室负责人审签后，将治疗方案、诊断依据（含检查报告等）及结论等，报医保协议管理所在地社保经办机构备案；

4．符合规定的市外联网结算异地就医人员执行就医地关于谈判药品管理规定。

市外非联网结算异地就医人员使用谈判药品须在市内进行资格认定后，按照附件使用要求纳入医保报销，并按本通知要求统一管理。

（二）对事前审查制度外的其它18种药品建立谈判药品使用监控、处方点评、集中备查制度。

对于事前审查制度外的18种其它谈判药品，各医保定点医疗机构要建立台账，做好病案记录（详细记录患者的诊断、使用依据、疗效及副作用），妥善存放患者的病历资料备查，建立病案抽查评审制度。

（三）强化监管。

1．强化智能监管。

完善医疗保险医疗服务智能监控系统，将36种国家谈判药品纳入监控体系并做好相关数据记录。

对用量大、费用支出多的治疗辅助药品进行重点监控，并做好费用分析。

2．强化资格审查。

社会保险经办机构对资格认定和使用方案实行系统预警监管和备案抽查管理，其中，预警复查率应达100%，抽查率不低于每月30%。

3．强化使用管理。

社保经办机构定期对使用方案抽审，检查是否资料齐全、符合用药规范，抽审不合格的药品费在医保基金与医疗机构结算时扣除。

治疗方案调整时，应按程序重新报社保经办机构备案。

（四）国家谈判药品按照所属类别、备注限定支付病种和药品使用规范纳入门诊特殊疾病药品支付范围。

（五）药品分类目录最小分类中的药品不得叠加使用。

（六）我市门诊特殊疾病定点零售药店在批准经营范围内为参保人员按规定提供谈判药品的具体管理规定由市社会保险局另行制定。

逐步将医保定点医疗机构对患者开具的外购处方的药品费用纳入处方医院总额控制结算范围，按规定为门诊特殊疾病患者提供实时结算。

三、执行时间

国家谈判药品纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围自2017年9月1日起执行，具体操作细则由市社会保险局另行制定。

四、其他

将国家谈判药品纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险乙类药品目录管理，是减少重特大疾病患者医疗费用负担支出的重要举措，各级人力社保部门、各医保定点医疗机构（药店）务必高度重视，要采取有效措施加强有关药品管理，促进合理用药，按照通知要求抓好贯彻落实。

附件：

纳入重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的国家36个谈判药品

附件

纳入重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险

药品目录的国家36个谈判药品

药品编码

药品分类

药品名称

剂型

医保支付标准

备　　注

消化道和代谢方面的药物

糖尿病用药

降血糖药物，不含胰岛素

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物

124000000002219

乙

利拉鲁肽

注射剂

410元（3ml:

18mg/支，预填充注射笔）

限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制（至少3个月）效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。

血液和造血器官药

抗血栓形成药

抗血栓形成药

血小板凝聚抑制剂，肝素除外

124000000002301

乙

替格瑞洛

口服常释剂型

8.45元（90mg/片）

限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。

酶类

124000000002419

乙

重组人尿激酶原

注射剂

1020元（5mg（50万IU）/支）

限急性心肌梗死发病12小时内使用。

抗出血药

维生素K和其他止血药

124000000002519

乙

重组人凝血因子Ⅶa

注射剂

5780元（1mg（50KIU）/支）

限以下情况方可支付：

1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。

2、获得性血友病患者。

3、先天性FVII缺乏症患者。

4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

心血管系统

其他心脏疾病用药

124000000002619

乙

重组人脑利钠肽

注射剂

585元（0.5mg（500U）/瓶）

限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。

利尿剂

其它利尿药

124000000002701

乙

托伐普坦

口服常释剂型

99元（15mg/片）

限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。

124000000002801

168.3元（30mg/片）

作用于肾素-血管紧张素系统的药物

血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药

124000000002901

乙

阿利沙坦酯

口服常释剂型

7.05元（240mg/片）

124000000003001

3.04元（80mg/片）

全身用抗感染药

全身用抗菌药

其他抗菌药

咪唑衍生物

124000000003119

乙

吗啉硝唑氯化钠

注射剂

106元（100ml：

500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶）

限二线用药。

全身用抗真菌药

全身用抗真菌药

三唑类衍生物

124000000003203

乙

泊沙康唑

口服液体剂

2800元（40mg/ml105ml/瓶）

限以下情况方可支付：

1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。

2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。

3.接合菌纲类感染。

抗肿瘤药及免疫调节剂

抗肿瘤药

其他抗肿瘤药

单克隆抗体

124000000003319

乙

曲妥珠单抗

注射剂

7600元（440mg（20ml）/瓶）

限以下情况方可支付：

1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。

2.HER2阳性的转移性乳腺癌。

3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。

124000000003419

乙

贝伐珠单抗

注射剂

1998元（100mg（4ml）/瓶）

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

124000000003519

乙

尼妥珠单抗

注射剂

1700元（10ml：

50mg/瓶）

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。

124000000003619

乙

利妥昔单抗

注射剂

2418元（100mg/10ml/瓶）

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。

124000000003719

8289.87元（500mg/50ml/瓶）

蛋白激酶抑制剂

124000000003801

乙

厄洛替尼

口服常释剂型

195元（150mg/片）

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

124000000003901

142.97元（100mg/片）

124000000004001

乙

索拉非尼

口服常释剂型

203元（0.2g/片）

限以下情况方可支付：

1.不能手术的肾细胞癌。

2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。

3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

124000000004101

乙

拉帕替尼

口服常释剂型

70元（250mg/片）

限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

124000000004201

乙

阿帕替尼

口服常释剂型

136元（250mg/片）

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

124000000004301

185.5元（375mg/片）

124000000004401

204.15元（425mg/片）

蛋白酶体抑制剂

124000000004519

乙

硼替佐米

注射剂

6116元（3.5mg/瓶）

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：

1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。

124000000004619

2344.26元（1mg/瓶）

其他抗肿瘤药

124000000004719

乙

重组人血管内皮抑制素

注射剂

630元（15mg/2.4×10^5U/3ml/支）

限晚期非小细胞肺癌患者。

124000000004801

乙

西达本胺

口服常释剂型

385元（5mg/片）

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。

内分泌治疗用药

激素拮抗剂及相关药物

124000000004901

乙

阿比特龙

口服常释剂型

144.92元（250mg/片）

限转移性去势抵抗性前列腺癌。

124000000005019

乙

氟维司群

注射剂

2400元（5ml：

0.25g/支）

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。

免疫兴奋剂

免疫兴奋剂

干扰素类

124000000005119

乙

重组人干扰素β-1b

注射剂

590元（0.3mg/支）

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

免疫抑制剂

免疫抑制剂

选择性免疫抑制剂

124000000005201

乙

依维莫司

口服常释剂型

148元（5mg/片）

限以下情况方可支付：

1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。

2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。

3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）成人患者。

124000000005301

87.05元（2.5mg/片）

其他免疫抑制剂

124000000005401

乙

来那度胺

口服常释剂型

866元（10mg/片）

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：

1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。

124000000005501

1101.99元（25mg/片）

神经系统药物

精神安定药

抗精神病药

二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类

124000000005602

乙

喹硫平

缓释控释剂型

3.72元（50mg/片）

124000000005702

10.76元（200mg/片）

124000000005802

14.68元（300mg/片）

精神兴奋药

抗抑郁药

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

124000000005902

乙

帕罗西汀

肠溶缓释片

4.59元（12.5mg/片）

124000000006002

7.8元（25mg/片）

感觉器官药物

眼科用药

眼血管病用药

124000000006119

乙

康柏西普

眼用注射液

5550元（10mg/ml0.2ml/支）

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

124000000006219

乙

雷珠单抗

注射剂

5700元（10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支<预充式>）

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：

1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4..每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

杂类

其他治疗药物

其他治疗药物

高血钾和高磷血症治疗药

124000000006301

乙

司维拉姆

口服常释剂型

8.1元（800mg/片）

限透析患者高磷血症（〉5.5mg/dl）。

124000000006601

乙

碳酸镧

咀嚼片

14.65元（500mg/片）

限透析患者高磷血症（〉5.5mg/dl）。

124000000006701

19.98元（750mg/片）

124000000006801

24.91元（1000mg/片）

药品编码

药品分类

药品名称

医保支付标准

备　　注

内科用药

祛瘀剂

化瘀通脉剂

124000000006919

乙

银杏二萜内酯葡胺注射液

316元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg）

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。

每年限用2个疗程，每个疗程2周。

124000000007019

乙

银杏内酯注射液

79元（2ml/支，含萜类内酯10mg）

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。

每年限用2个疗程，每个疗程2周。

肿瘤用药

抗肿瘤药

124000000007101

乙

复方黄黛片

10.5元（0.27g/片）

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

肿瘤辅助用药

124000000007200

乙

注射用黄芪多糖

278元（250mg/瓶）

限二级及以上医疗机构肿瘤患者惰性白细胞综合症和化疗后腹泻，单次住院最多支付14天。

124000000007300

乙

参一胶囊

6.65元（含人参皂苷Rg310mg/粒）

限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。