巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗管理实施细则.docx

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巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗管理实施细则

巴彦淖尔市人民政府

贯彻《内蒙古自治区新型农村牧区

合作医疗管理办法》实施细则

第一章总则

第一条为贯彻落实《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗管理办法》，进一步加强巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗（以下简称“新农合”）管理，规范医疗服务行为，维护参合人合法权益，推进新农合制度健康发展，结合巴彦淖尔市实际，制定本实施细则。

第二条巴彦淖尔市行政区域内新农合管理适用本实施细则。

第三条巴彦淖尔市实行新农合市级统筹制度，统一筹资方式、统一补偿政策、统一基金管理、统一信息服务系统。

第四条旗（县、区）以上人民政府应当将新农合工作纳入当地国民经济和社会发展规划，建立健全新农合工作协调机制。

坚持政府领导，多部门配合，卫生部门主管，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农牧民参与的工作运行机制。

卫生部门搞好调查研究，做好政策制定、组织实施和综合管理等工作；财政部门做好政府补助资金的筹集、拨付和基金管理工作；民政部门做好资助对象身份的认定，并确保资助对象得到医疗救助基金的救助；审计部门定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；食品药品监督管理部门加强对医疗机构药品质量的监督管理；发改委价格部门、监察部门对医疗机构药品价格和医疗服务价格进行监督管理；农业、扶贫等部门将新农合纳入本部门工作内容。

第五条旗（县、区）以上人民政府卫生行政部门主管本行政区域内新农合工作，新农合经办机构具体负责新农合日常工作。

第六条苏木乡镇人民政府、街道办事处具体负责新农合的组织、筹资、宣传、公示等相关工作。

村民委员会、居民委员会协助苏木乡镇人民政府、街道办事处做好新农合工作。

第七条旗县级以上人民政府及其有关部门对在新农合工作中做出突出贡献的单位和个人应当给予表彰和奖励。

第二章参合人

第八条巴彦淖尔市户籍农牧民在户籍所在地以户为单位自愿参加新农合。

已经参加其他基本医疗保险的，不得参加新农合。

第九条未参加城镇居民医疗保险并居住在苏木乡镇的城镇户籍居民可以自愿选择参加户籍地或现居住地新农合。

第十条具有内蒙古自治区其他盟市农牧区户籍在巴彦淖尔市居住一年以上，且未参加户籍所在地新农合的人员，可以参加巴彦淖尔市新农合。

第十一条农牧区户籍的入托儿童、中小学生随其家长一起参加新农合；农牧区户籍婴儿出生当年免缴参合费，随父母享受参合待遇。

第十二条参加新农合的人员按照规定缴费后，经办机构应当将其登记注册为参合人，享受缴费期年度内新农合待遇，不按规定缴费的视为自动放弃。

第十三条参合人享有下列权利：

（一）按照规定享受医疗费用报销；

（二）查询、核对缴费及获得报销情况；

（三）了解新农合基金的筹集与使用情况；

（四）参与新农合监督；

（五）法律、法规规定的其他权利。

第十四条参合人履行下列的义务：

（一）按时足额缴纳参合个人费用；

（二）遵守新农合相关政策、法规和规章制度；

（三）就诊和获得医药费用报销时如实提供本人相关资料和信息；

（四）法律、法规规定的其他义务。

第三章基金筹集与管理

第十五条新农合基金来源包括：

（一）参加人个人缴纳费用；

（二）财政补助资金；

（三）农村牧区集体经济组织扶持资金；

（四）社会捐赠资金；

（五）利息收入；

（六）其他来源。

第十六条新农合筹资标准应当不低于国家规定的最低筹资标准，并随经济社会发展逐步提高。

市政府结合巴彦淖尔市经济发展水平及农牧民人均纯收入状况，确定每年参合个人缴费标准，旗（县、区）按照统一标准筹集资金。

第十七条新农合个人缴费实行预收制，当年筹集下一年度个人缴费资金，每年筹集一次，个人集中缴费时间从10月份开始截止到当年12月20日，特殊原因未能在规定时间缴费的可以延长至下一年度2月份的最后一个工作日。

第十八条苏木乡镇人民政府、街道办事处或受其委托的村民委员会、居民委员会为个人缴费收费单位，经办机构可以委托金融机构代收代缴。

收费后应向缴费人出具自治区财政部门统一印制的专用缴费发票，12月底前将个人缴费全部缴入旗（县、区）财政新农合专户。

第十九条旗（县、区）须在当年12月25日前完成次年参合信息录入、核对整理和系统年度结转准备工作，确保参合信息准确率。

次年3月1日，旗（县、区）参合信息录入权限关闭。

第二十条旗（县、区）财政在下一年度1月5日至1月15日将参合农牧民个人缴费连同利息划入市财政新农合专户，后续的个人缴费在2月底与旗（县、区）财政补助资金一起划入市财政新农合专户。

第二十一条农牧区五保对象、孤儿、低保对象、重点优抚对象参加新农合的个人缴费由民政部门按照缴费时的相关政策给予资助。

第二十二条新农合各级财政补助资金按相关规定由中央、自治区、盟市、旗（县、区）共同承担。

旗（县、区）要在2月底前将本级财政补助资金的60%划入市财政新农合基金专户，4月底前将剩余补助资金足额缴入市新农合基金专户。

市财政即时将中央、自治区、市财政补助资金足额划入市新农合基金专户。

第二十三条新农合基金实行收支两条线管理。

旗（县、区）财政设新农合基金收入户，旗（县、区）新农合经办机构设新农合基金支出户，市财政设新农合基金专户，专户储存、单独建账、统一管理、统一拨付，任何单位和个人不得截留、挪用、侵占，不得用于经办机构人员及工作经费。

第二十四条新农合市级统筹实行基金风险共担机制，基金出现透支时市政府和旗（县、区）政府按照3:

7的比例分担。

第四章基金使用与医疗待遇

第二十五条新农合基金管理坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则，从统筹基金中计提风险金不得超过当年筹集基金总额的3%，历年累计不得超过当年基金总额的10%。

第二十六条新农合当年基金（含风险金）结余不得超过当年筹集基金总额的15%，历年累计结余不得超过当年筹集基金总额的25%，超出部分按照自治区有关政策使用。

第二十七条新农合基金分为门诊统筹基金（含特殊慢性病）和住院统筹基金（含大病基金）两部分。

门诊统筹基金分配比例不低于当年度基金的20%，住院统筹基金分配不低于当年度基金的70%，并根据筹资情况和有关规定适时调整。

第二十八条新农合年度补偿封顶线不低于国家规定标准。

第二十九条纳入新农合基金支付范围的住院医疗费用起付线以上部分按照规定比例报销，起付线以下部分由参合人自行承担。

第三十条参合人在门诊定点医疗机构发生的基金支付范围内的门诊费用按照规定比例予以报销。

第三十一条取得巴彦淖尔市14种特殊慢性病门诊补偿资格的患者，按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗特殊慢性病门诊补偿管理办法》进行补偿。

第三十二条参合人支付医疗费用自付部分后，报销部分由定点医疗机构即时结报，经办机构按月与定点医疗机构结算垫付资金。

第三十三条经办机构可以为定点医疗机构提供必要的预付资金。

第三十四条按照医疗分级就诊原则，参合人可以自主选择市域内的新农合定点医疗机构住院治疗。

第三十五条参合人因病情需要转院到市域外住院治疗的，应当由二级及其以上定点医疗机构出具转诊证明，并就近到就诊医疗机构所在地经办机构办理转诊手续。

第三十六条外出打工或长期在市外居住的参合人需住院治疗的可就近就医，参合人或其委托人应当在五日内告知参合地经办机构。

就诊医疗机构应当是二级及以上医疗机构。

报销时须提供居住地居委会或村民委员会的居住证明。

第三十七条参合人因病情急、危、重或者急救等特殊原因，在统筹地区外就医的，参合人或其委托人应当在五日内告知参合地经办机构。

第三十八条属于本细则三十五条、三十六条、三十七条规定情形之一的，参合人可以按照规定到参合旗（县、区）经办机构报销医疗费用，经办机构应当在30日内予以审核结报，存有异议核实有一定难度的，可延长至60日内审核结报。

第三十九条市域外住院治疗参合患者应当在出院日期次年的一季度最后一个工作日前办理报销，特殊原因未能在规定时间报销的可以延长至年底的最后一个工作日，逾期不办理报销的视为自动放弃。

第四十条农村牧区医疗救助对象经新农合补偿后的个人自付费用，由当地民政部门按照规定给予补偿。

第四十一条严格执行自治区卫生行政部门制定的新农合药品目录和诊疗目录，并向社会公布。

第四十二条新农合报销条件、报销范围、报销比例由巴彦淖尔市卫生、财政部门根据筹资情况适时调整并向社会公布。

第五章定点医疗机构

第四十三条新农合定点医疗机构的审批由卫生行政部门按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》第二章之规定执行。

卫生行政部门审批权限：

具备资格并愿意承担新农合定点医疗服务的医疗机构，按分级管理原则，向同级卫生行政部门提出书面申请，卫生行政部门进行初审，符合条件的，上报市卫生局，市卫生局在20个工作日内完成审批并向社会公布。

定点医疗机构实行动态管理，每年进行一次年审，年审不合格的，取消其定点医疗机构资格并向社会公布。

第四十四条定点医疗机构应当履行下列职责：

（一）及时诊治新农合患者，核查就诊患者真实身份；

（二）严格执行国家、自治区和市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；

（三）公示新农合医疗收费项目及价格，实行患者住院一日清单制度，设置“新农合报账窗口”、“新农合政策宣传栏”、“新农合监督投诉箱”；

（四）按卫生行政部门规定的药品采购方式采购药品；

（五）要严格按照自治区新农合药品目录和诊疗目录对参合人实施治疗，合理控制自费药品、自费检查项目的比例，对参合人使用自费药品、自费诊疗项目和自费医用耗材要事前告知患者及其家属同意，在病程记录及发票上签字认可；

（六）各项检查应有针对性，严格掌握适应症和控制重复检查。

提高大型设备检查阳性率，CT检查阳性率≥60%、大型X光机检查阳性率≥50%、核磁共振检查阳性率≥70%、彩色B超检查阳性率≥60%；

（七）严格执行卫生行政部门制定的《临床诊疗技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，实行双向转诊制度和首诊负责制；

（八）严格执行会计核算制度，按规定使用财政部门统一印制的门诊、住院发票进行业务结算。

（九）医院信息管理系统与新农合信息管理系统要无缝对接，即时上传有关医疗服务信息和医药费用补偿结报信息。

（十）实行现场直报，垫付补偿资金。

（十一）严格执行经办机构制定的年度基金总额预算和签订的服务协议，控制年度门诊人次、住院率和次均住院费用。

（十二）积极配合经办机构核查、督查，提供各种原始医疗文书及相关财务资料。

（十三）合理收治参合人，不得推诿或截留病人，严格执行转诊制度。

（十四）为新农合患者提供健康教育、政策咨询、问题解答等服务。

（十五）遵守其他新农合管理规定。

第四十五条定点医疗机构和医务人员不得有下列行为：

（一）将非参合人员医疗费用纳入新农合基金报销；

（二）帮助患者冒名顶替就诊报销或挂床住院套取新农合资金；

（三）将不符合新农合补偿政策的医药费用或不可报医药费用纳入新农合报销；

（四）将不可报项目串换成可报项目套取新农合资金；

（五）弄虚作假套取新农合资金；

（六）分解处方、开大处方、开过时或超前日期处方套取新农合基金；

（七）超出患者病情需要进行检查、用药、治疗；

（八）擅自提高收费标准，增加收费项目，分解收费，重复收费；

（九）住院患者病历医嘱、检查回执单和收费清单三者不符；

（十）实行限价收费、定额补偿的病种在限价外收费或将次均住院费用超标准的病人分解收费；

（十一）病情诊断与医嘱用药、治疗不符；

（十二）住院患者出院带药超出规定药量；

（十三）门诊日志记录不全，门诊补偿结算单不留患者联系电话，无患者签名；

（十四）无正当理由拒收符合住院条件的参合人住院或限定参合人住院费用；

（十五）将不符合住院指征的病人收治住院；

（十六）患者就诊后不填写合作医疗证补偿记录；

（十七）违规收取门诊一般诊疗费；

（十八）门诊、住院收费无发票；

（十九）无正当理由停止参合人现场直报；

（二十）未报旗（县、区）合管办审核备案，门诊就诊时间与补偿时间间隔3日以上；

（二十一）未经参合人同意使用新农合报销目录外药品、诊疗项目和医用特殊材料；

（二十二）将不符合转诊条件的参合人转诊或未及时为符合转诊条件的参合人办理转诊手续；

（二十三）其他违反新农合管理规定的行为。

第六章经办机构

第四十六条新农合经办机构（以下简称合管办）按照分级管理原则，负责辖区内定点医疗机构的监督管理和考核工作。

第四十七条合管办应当履行下列职责：

（一）市合管办主要职责：

1、负责全市新农合业务管理、基金管理、会计核算和日常工作，督查、指导全市新农合工作，承担市直医疗机构医疗服务行为的监管和全市新农合补偿上传数据的抽审。

2、监测、分析、评估全市新农合运行情况，按季度通报运行情况。

3、按照各旗（县、区）对定点医疗机构的年度基金总额预算，核算拨付新农合基金。

4、按月分析市直医疗机构住院率、次均住院（门诊）费用、可报率、实报率等项指标，及时发出预警通知，并对管控措施进行调整。

5、按照《巴彦淖尔市新型农村合作医疗工作考核细则》对各旗（县、区）新农合工作进行考核。

6、提供政策咨询、问题解答及投诉举报处理等服务。

（二）旗（县、区）合管办主要职责：

1、负责辖区内新农合业务管理和日常工作，承担辖区内定点医疗机构医疗服务行为的监管，对参合人员的补偿信息进行实时监审。

2、核定全市定点医疗机构年度基金总额预算，并与医疗机构协商签订总额预算协议。

3、按时与定点医疗机构结算参合人员医疗费用，对经审核符合规定的，按时全额拨付；对不符合规定的，不予支付。

4、按月分析辖区内医疗机构住院率、次均住院（门诊）费用、可报率、实报率等项指标，及时对管控措施进行调整。

5、提供政策咨询、问题解答及投诉举报处理等服务。

第七章保障与监督

第四十八条旗县级以上人民政府应当将新农合工作纳入年度工作考核目标。

第四十九条旗县级以上人民政府应当保障经办机构的基本服务条件、人员配备、业务经费等，使其与承担的职能和业务相适应。

市级、旗（县、区）级、苏木乡镇级经办机构的人员工资和专项经费列入同级财政预算。

市财政根据工作实际需求，安排市级新农合工作经费。

旗（县、区）财政按照参合农牧民每人每年不少于1.5元或每年不低于15万元，逐年增加至每人每年不少于1.5元标准的办法安排旗（县、区）新农合工作经费。

第四十九条卫生行政部门应当制定定点医疗机构考核评价标准，实施信用等级考核评价，并将考核评价结果向社会公布。

第五十条经办机构应当设立并公布新农合监督举报电话和投诉信箱，受理投诉和举报。

第五十一条经办机构应当每年至少公示一次新农合基金筹集、使用情况。

第八章法律责任

第五十二条下列医疗费用不纳入新农合基金报销范围：

（一）应当由公共卫生和计生服务项目负担，以及因非病理原因终止妊娠的；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的；

（五）因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

（六）在境外就医的；

（七）超出新农合报销药品、诊疗项目目录范围的；

（八）各种健康体检、医疗咨询、医疗鉴定等费用；

（九）未按规定办理转诊备案手续到市域外就诊或在非定点医疗机构就诊的；

（十）不能提供合规医疗票据的；

（十一）国家和自治区相关法律法规、规章及政策性文件规定不予报销的其他情形。

第五十三条参合人有以下行为的，由卫生行政部门追回补偿款，取消该户参合人员当年应享受的新农合权利，骗取新农合基金的，由卫生行政部门责令退还，并处违法所得一倍以上三倍以下罚款，最高不超过3万元，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（一）申报参合人员时故意隐瞒或谎报家庭成员，导致应参合家庭成员未全部参合或不该参合人员违规参合。

（二）涂改、伪造报销资料或用虚假医疗费用发票、疾病诊断证明、处方、病历或其他方式骗取新农合补偿的；

（三）将合作医疗证转借他人使用骗取新农合补偿的；

（四）其他违反新农合管理规定及采用骗取套取等非法手段获取新农合补偿的情形。

第五十四条新农合个人缴费收缴单位及其工作人员有下列行为之一的，由主管部门责令限期改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予处分：

（一）未按照规定代收参合人缴费的；

（二）未按照规定为参合人出具缴费票据的；

（三）未按时、足额将参合人缴纳的费用转入新农合基金专户的；

（四）截留、挪用、侵占、贪污、转借、瞒报参合人缴纳费用的；

（五）违反新农合基金缴纳规定的其他行为。

第五十五条新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门对其通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。

（一）无正当理由停止参合人现场直报的；

（二）未按规定核查就诊患者真实身份的；

（三）未按规定记录门诊日志的；

（四）违规收取门诊一般诊疗费的；

（五）患者就诊后不填写合作医疗证补偿记录的；

（六）新农合门诊、住院收费无发票的；

（七）无正当理由补偿结算单不留患者联系电话，无患者签名的；

（八）无正当理由门诊就诊时间与补偿时间间隔3日以上的；

（九）集中录入补偿数据的；

（十）未按照新农合规定公示相关内容的；

（十一）对新农合工作领导、配合不力，管理措施不到位，影响新农合工作正常进行的；

（十二）其他违反新农合管理规定的行为。

 第五十六条 新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门责令限期整改、退还违法所得，并对定点医疗机构处以3000元以上1万元以下罚款，对直接责任的主管人员和其他直接责任人给予警告并处以2000元以上5000元以下罚款。

（一）无正当理由拒收符合住院条件的参合人住院治疗的或限定参合人住院费用的；

（二）将不符合住院指征的病人收治住院的；

（三）为参合人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药的；

（四）擅自提高收费标准，增加收费项目，分解项目收费，重复收费的；

（五）住院患者病历医嘱与收费清单不符的；

（六）实行限价收费、定额补偿的病种在限价外收费的或将次均住院费用超标准的病人分解收费的；

（七）住院患者出院带药超出规定药量的；

（八）帮助患者冒名顶替就诊报销或挂床住院套取新农合资金；

（九）将不符合新农合补偿政策的医药费用或不可报医药费用纳入新农合报销；

（十）将不可报项目串换成可报项目套取新农合资金；

（十一）将新农合目录内药品及诊疗项目费用转嫁参合人个人负担的；

（十二）分解处方、开大处方、开过时或超前日期处方套取新农合基金；

（十三）未经参合人同意使用新农合报销目录外药品、诊疗项目和医用特殊材料的；

（十四）将不符合转诊条件的参合人转诊或未及时为符合转诊条件的参合人办理转诊手续的；

（十五）其他违反新农合管理规定的行为。

 第五十七条 新农合定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门责令退还违法所得，并处违法所得一倍以上三倍以下罚款，最高不超过3万元；对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分。

（一）将非参合人的医药费用纳入新农合报销的；

（二）销毁、隐匿、伪造医疗文书的；

（三）伪造医疗费用发票的；

（四）其他违法行为。

第五十八条经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由卫生行政部门责令限期改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分。

（一）未按照规定为参合人办理参合登记的；

（二）未按规定及时、足额为符合条件的参合人报销医疗费用的或拒绝向参合人支付报销费用的；

（三）由于工作人员失职导致参合人医疗费用未能报销的；

（四）工作人员渎职、失职、玩忽职守，未履行监管职责，造成新农合基金流失的；

（五）工作人员弄虚作假、违规操作、为他人提供便利违反规定报销新农合医疗费用的；

（六）授意、纵容他人套取新农合基金的；

（七）截留、挪用、侵占、贪污、转借、瞒报新农合基金的；

（八）其他违反新农合管理规定拨付、使用基金的行为。

第五十九条骗取新农合基金的，由卫生行政部门责令退还，并处违法所得一倍以上三倍以下罚款，最高不超过3万元，情节严重的，移交司法部门处理。

第六十条定点医疗机构有下列情况之一的，垫付的新农合补偿款由定点医疗机构自行承担：

（一）由于审核错误、违规诊疗、执行政策错误等原因垫付的；

（二）串通参合人冒领、多领补偿款的；

（三）超出基金总额预算支付的；

（四）补偿资料不全或补偿资料不真实补偿的；

（五）违反本细则和新农合其他规定补偿的。

第六十一条卫生行政部门和有关部门及其工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或上级主管部门给予行政处分，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第九章附则

第六十二条本办法由巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组办公室（市卫生局）负责解释。

第六十三条本办法自发布之日起施行。