卫生监督协管各种表格9.docx
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卫生监督协管各种表格9
附件1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
1
2
3
4
5
6
7
注:
1、信息类别:
公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
2、信息内容:
注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称:
年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
注:
对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)。
学校基本摸底登记表
填报单位:
单位负责人:
填表人:
学校名称
地址
法人/负责人
电话
学校类别
住宿学校
供水形式
校医室
校医(人)
学生数
教职员工数
厕所
蹲位数
男/女
小学
中学
总数
男
女
集中供水单位摸底登记表
填报单位:
单位负责人:
填表人:
年月日
序号
单位名称
单位地址
负责人
联系电话
供水类型
供水人口
日供水(吨)
卫生许可证编号
发证曰期
职工数
从业人数
检测报告
公共场所摸底登记表
填报单位:
单位负责人:
填表人:
年月日
序号
单位名称
地址
负责人
电话号码
许可项目
核发证日期
人数/持证数
量化
等级
填表说明:
1.单位名称、地址均应填全称。
2.许可项目统一规范为:
住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3.量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写,未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位:
单位负责人:
填表人:
年月日
序号
单位名称
地址
负责人
所有制形式
类别
职工人数
医师人数
护士人数
床位或牙椅数
开展的诊疗科目
登记号
电话
非法行医摸底登记表
填报单位:
单位负责人:
填表人:
年月日
序号
单位名称
地址
负责人
所有制形式
类别
职工人数
医师人数
护士人数
床位或牙椅数
开展的诊疗科目
登记号
电话
非法采供血摸底登记表
填报单位:
单位负责人:
填表人:
年月日
序号
单位名称
地址
负责人
所有制形式
类别
职工人数
医师人数
护士人数
床位或牙椅数
开展的诊疗科目
登记号
电话
职业病摸底登记表
填报单位:
单位负责人:
填表人:
年月日
序号
单位名称
地址
负责人
所有制形式
类别
职工人数
医师人数
护士人数
床位或牙椅数
开展的诊疗科目
登记号
电话