高血压教案幻灯.ppt

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高血压,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性及继发性两大类。

原发高血压：

95%继发高血压：

5%,1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：

未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。

指南强调：

患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。

高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，必须重复和进一步观察。

血压水平的定义和分类（1999年WHO/ISH）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-89,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）1级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组：

临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期高血压14090亚组：

临界收缩期高血压140-14990,高血压病流行病学高血压患病率1959年5.11%1979年7.73%约5000万1991年11.88%约9400万20002001年27.2约1.3亿（亚洲国际心血管病合作研究中全国3574岁人口的大样调查）,病因及发病机制,一、遗传学说：

1.双亲有高血压的正常血压子女，以后发生高血压比例增高。

2.自发性高血压大鼠（SHR）二、肾素血管紧张素系统（RAS）：

肾素ACE血管收缩血管紧张素原血管紧张素血管紧张素醛固酮水钠潴留去甲肾上腺素,三、钠与高血压：

细胞外液容量心排血量钠潴留细胞内钙离子外周血管收缩四、精神神经学说：

交感神经兴奋儿茶酚胺血管收缩肾素释放,五、血管内皮功能异常：

一氧化氮（NO）血管收缩反应内皮素（ET-1）六、胰岛素抵抗：

指必须以高于正常的血胰岛释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。

1）交感神经活动2）肾小管对钠的重吸收3）细胞内钠、钙浓度增加4）刺激血管壁增生肥厚,实验室检查,一、血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、X线、眼底检查。

眼底分级：

级，视网膜动脉变细、反光增强；级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。

级，眼底出血、棉絮样渗出。

级，视神经乳头水肿。

二、动脉血压监测正常标准：

24小时平均血压130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。

应用范围：

诊断白大衣性高血压；判断高血压的严重程度，了解血压的变异性及昼夜规律；评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低血压。

原发性高血压危险度的分层1.高血压水平按1、2、3级区分,2.心血管病危险因素：

吸烟高脂血症糖尿病年龄60岁（JNC7:

男55，女65岁）性别（男性或绝经后女性）心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,3.靶器官损害（TOD）及合并临床疾病：

（1）心脏疾病（左心室肥厚、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）

（2）脑血管疾病（脑卒中或TIA发作）（3）肾脏疾病（蛋白尿或肌酐升高或肾衰竭）（4）周围动脉疾病（主动脉夹层、外周血管病）（5）高血压视网膜病变（狭窄或出血或水肿）,危险度分层低度危险组：

高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。

中度危险组：

高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。

治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。

高度危险组：

高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。

极高度危险组：

高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。

高血压的危险分层,量化估计预后危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个危险因素高危高危很高危或TOD或糖尿病并存临床情况很高危很高危很高危,对病人的评估及监测程序于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg（1级和2级高血压）评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式按绝对危险分层,按绝对危险分层很高危高危中危低危开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他监测血压及其他危险因素3-6个月危险因素6-12个月收缩压140或收缩压140收缩压150或收缩压150舒张压90舒张压90舒张压90和舒张压95开始药物治疗继续监测开始药物治疗（临界）继续监测,临床类型一、缓进型高血压二、急进型或恶性高血压三、高血压危重症高血压危象高血压脑病四、老年人高血压,缓进型高血压临床表现及并发症,一、一般表现：

头痛、眩晕、气急、耳鸣查体：

主动脉第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音。

二、并发症

（一）心脏：

左室肥厚、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。

（二）脑：

短暂性脑缺血、脑动脉血栓形成、脑出血、高血压脑病。

（三）肾脏：

蛋白尿、肾功能不全。

（四）血管：

动脉粥样硬化、主动脉夹层。

眼底出血、失明,动脉粥样硬化,心室肥厚,心肌梗死,心力衰竭,冠心病,脑卒中小脑出血,脑卒中,肾功能不全,恶性高血压：

1%-5%的中、重度高血压患者可发展为恶性高血压，病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。

1.发病急，多见于中、青年。

2.舒张压130mmHg。

3.头痛、视力模糊、眼底出血/渗出/乳头水肿。

4.肾脏损害明显，蛋白尿、血尿、肾功不全。

5.进展迅速，可死于肾衰、脑卒中、心衰。

高血压危象：

由于周围血管阻力突然上升，血压明显升高所致。

头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊。

心绞痛、肺水肿、高血压脑病。

高血压脑病：

急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。

严重头痛、呕吐、神志改变、意识模糊、抽搐、昏迷。

老年人高血压：

超过60岁的高血压病人。

（1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）。

（2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型。

（3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较为常见。

（4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药物时要密切观察。

高血压如何治疗？

原发性高血压治疗的目标1.降低血压，使血压降至正常范围，即140/90mmHg，如年龄60岁或合并糖尿病或肾脏病变的患者血压降至130/85mmHg。

2.防止或减少心脑肾脏并发症、降低病死率和病残率。

器官保护时代,高血压治疗的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,非药物治疗

（一）合理膳食：

限制钠盐（6g/日）；减少食物脂肪；限制饮酒。

（二）减轻体重：

可改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症。

（三）运动：

可使收缩压和舒张压下降67mmHg。

几种食物含盐量,每100克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个,250,毫克,猪肝二两,368,毫克,猪肉二两,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,猪腰二两,368,毫克,猪脑二两,3100,毫克,鲢鱼二两,58,毫克,豆腐,0,毫克,蔬菜水果,0,毫克,降压药物治疗六类常用的降压药物：

利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂,利尿剂：

减少细胞外容量、降低心排血量、利钠。

适用于老年人收缩期高血压、心力衰竭伴高血压。

噻嗪类：

双氢氯噻嗪（双氢克尿噻）血糖、尿酸、胆固醇袢利尿剂：

呋塞米（速尿）血钾、血压保钾利尿剂：

螺内酯（安体舒通）血钾吲达帕胺（钠催离）,受体阻滞剂：

降低心排血量、抑制肾素、去甲肾上腺素释放。

适用症：

心率较快的中青年患者，合并心绞痛、心肌梗塞后患者。

禁忌症：

病态窦房结综合症、房室传导阻滞、重症心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病。

阿替洛尔（氨酰心胺）美托洛尔（美多心安）比索洛尔,钙通道阻滞剂：

抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，使血管平滑肌松驰、心肌收缩力降低，血压下降。

适用于中重度高血压。

非二氢吡啶类维拉帕米（异搏定）/地尔硫卓（合心爽）抑制心缩力、传导性二氢吡啶类硝苯地平、尼群地平、氨氯地平心率增快、面红、头痛、下肢水肿。

ACE抑制剂：

抑制血管紧张素生成，使缓激肽降解减少，扩张血管、血压下降适用症：

各种程度高血压，尤其伴有心衰、左室肥厚、心肌梗塞后、糖耐量减低、糖尿病肾病蛋白尿等合并症患者。

禁忌症：

高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄。

1020%患者有干咳。

卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）培哚普利（雅施达）,血管紧张素受体阻滞剂：

抑制血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生的不利作用。

适应症：

同ACE抑制剂、干咳少，可与ACE抑制剂合用。

氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文）伊贝沙坦（安博维）,受体阻滞剂：

抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。

副作用：

体位性低血压哌唑嗪酚妥拉明,降压药物的选择1.合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。

2.老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

3.合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACEI。

4.心肌梗死后的患者，可选择受体阻滞剂或ACEI（尤其伴收缩功能不全者）。

对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。

5.对伴有脂质代谢异常的患者可选用1受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。

6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂。

7.对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,降压药物的应用方法1.终生治疗、有效降压治疗。

2.轻、中度高血压患者，从小剂量开始、逐渐加量，必要时采用小剂量联合用药，减少药物副作用。

3.白昼及夜间稳定降压。

4.尽可能用每日1片的长效制剂，便于长期治疗及减少血压波动。

高血压急症的治疗硝普钠：

直接扩张动、静脉，使血压迅速降低。

生理盐水50ml+硝普钠50mg1ml/hr开始，逐渐加量。

用前临时配制，需避光，长期应用可产生硫氰酸中毒。

硝酸甘油：

以扩张静脉为主，较大剂量也可扩张动脉。

10%G.S500ml+硝酸甘油20mg静点（20-30ml/hr）。

副作用：

心动过速、面红、头痛、呕吐。

继发性高血压,继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，约占所有高血压患者的1%5%，有部分继发性高血压，如原发性醛固酮增高症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压可通过手术根治。

一、肾实质病变：

1.急性肾小球肾肾炎：

发热、血尿、浮肿。

2.慢性肾小球肾炎：

反复浮肿、贫血、血浆蛋白低、蛋白尿等。

3.糖尿病肾病：

血糖升高，微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能不全。

二、肾动脉狭窄：

可为单侧或双侧性。

病变性质为先天性、炎症性、动脉粥样硬化性。

临床表现：

上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉造影可确诊。

治疗：

手术治疗（血流重建术、肾移植术，肾切除术），经皮肾动脉成形术，药物治疗。

禁用ACEI，尤其双侧肾动脉狭窄病人，可用钙拮抗剂。

三、原发性醛固酮增多症：

肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。

临床表现：

高血压+低血钾，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿。

实验室检查：

低血钾、高血钠、代谢性碱中毒，血浆醛固酮增多、尿钾增加。

起声波、CT可作定位诊断。

肾上腺皮质增生：

安体舒通口服。

肾上腺皮质腺瘤：

手术切除。

四、库欣综合症：

肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌糖皮质激素过多所致。

临床表现：

向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹，毛发增多、血糖升高。

实验室检查：

尿17羟，17-酮类固醇增多。

肾上腺CT、同位素肾上腺扫描可确定病变部位。

五、主动脉缩窄：

多数为先天性血管畸形、少数为大动脉炎所致。

临床表现：

上肢血压升高、下肢血压不高或降低。

肩胛间区、胸骨旁、腋部有动脉搏动、杂音，腹部有血管杂音。

主动脉造影可确定诊断。

六、嗜铬细胞瘤：

肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。

临床表现：

血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，一般降压药无效。

实验室检查：

血及尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）升高，CT、MRI可确定肿瘤部位。

90%细胞瘤良性，手术效果好，10%为恶性。

血压水平的定义和分类（2003年JNC7）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常12080高血压前期120-139或80-89I期高血压140-159或90-99II期高血压160或100,降压治疗流程,生活方式改变未达目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病患者130/80mmHg）初始药物治疗无强适应证有强适应证,初始药物治疗无强适应证有强适应证,1期高血压（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB，或联合应用,2期高血压（收缩压160mmHg或舒张压100mmHg）多需使用两种药物，通常考虑应用利尿剂+ACEI或ARB或受体阻滞剂或CCB,根据强适应证选用药物若需要可选用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB,未达到目标血压,调整至最佳剂量或增加另一种降压药直至血压达标考虑请高血压专家会诊,JNC7药物治疗强适应证,心力衰竭心肌梗塞后冠心病高危因素糖尿病慢性肾衰预防中风发作,2003年JNC7,取消危险度分层强调50岁以上人群收缩压增高的危险性强调对无并发症的高血压患者,噻嗪类利尿剂单独或与其他药物联合应用。

ThankYou!