《河南省国际联合实验室申请书》.docx

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《河南省国际联合实验室申请书》

附件1

河南省国际联合实验室

申请书

实验室名称

实验室负责人

依托单位

合作方

主管部门

填报日期

河南省科学技术厅

二零一七年制

填表说明：

1.“申请书”的各项内容应认真填写，表述准确，实事求是。

其中引用的名称、数据等内容均应标明出处，外文要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注明全称。

2.“申请书”中未列但需说明的内容可加附页，并提供相关附件材料（合作项目立项通知书、科技合作协议、科研成果等佐证材料）。

3.“申请书”、“实施方案”与附件材料统一使用A4纸双面打印，装订成一册。

一、

基本信息表

二、

国际联合实验室名称

中文

英文

依托单位

合作方

中文

英文

国际联合实验室负责人

职务职称

手机

联系人

职务职称

手机

通讯地址

邮政编码

E-mail

传真

网站

国际联合实验室管理人员

专职人员

职务

联系电话

专职人员

职务

联系电话

依托单位类型

高等院校科研院所科技型企业

研发类型

（可多选）

基础研究应用研究产业化

所属专业领域

学科

研究方向

主要合作方式

（可多选）

人员交流互访；引进国外人才；联合培养人才；技术转移；信息资料交流；合作研发；设立联合研发机构/平台/网络其他（请注明）:

二、实验室情况简介

1.研究领域及方向

2.人才队伍（含合作方）

3.科研条件（硬件设施等）

4.国际合作基础

5.成果产出及合作成效、科技创新能力等

限800字

三、合作团队（含合作方主要人员）

序号

姓名

性别

年龄

工作单位

职务/职称

学历

专业

国别

备注

四、承担项目情况

序号

项目名称

立项部门

项目类型

经费

（万元）

执行时间

（××年--××年）

合作单位

项目执行状态

注:

填写近3年承担省级及以上科技计划项目、国际科技合作项目，以及其他资金渠道的国际科技合作项目,如没有请填写“无”。

五、国际合作成果

序号

成果名称

成果类型

获得年份

前3完成人

合作机构

注:

近3年取得的主要国际科技合作成果。

成果类型包括:

合作发表的国际期刊论文、合作申请的发明专利、合作完成的专著、新技术、新产品、新工艺、行业标准等。

六、主要合作机构

序号

国别

机构名称

技术特点和优势

主要合作方式

（可多选）

签署的科技合作协议及有效期

协议主要内容

备注:

1.机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业）

2.主要合作方式（可多选）：

①人员交流互访②引进国外人才③联合培养人才④技术转移⑤信息资料交流⑥合作研发⑦设立联合研发机构/平台/网络⑧其他（请注明）

3.如未签署协议请在“签署的科技合作协议及有效期”栏目内注明。

依托单位意见：

单位负责人：

（单位公章）

年月日

单位负责人（签章）：

（单位公章）

年月日

主管部门意见：

单位负责人：

（单位公章）

年月日

省科技厅意见：

单位负责人：

（单位公章）

年月日