慢性病健康档案范例.docx
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慢性病健康档案范例
.
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
疾病：
老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□
居民健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：
年月日
.
.
附件2
个人基本信息表
姓名：
编号□□-□□□□□
性
别
0
未知的性别1
男
2女
9
未说明的性别
□
出生
□□□□□□□□
日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍
2非户籍
□
民
族
1汉族2
少数民族
□
血
型
1A型
2B型3O
型
4AB
型5
不详/RH
阴性：
1否2是3
不详
□/□
文化程度
1
文盲及半文盲
2
小学3
初中
4高中/技校/中专5
大学专科及以上
6不详
□
1
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员
3办事人员和有关人员
职
业
4
商业、服务业人员
5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6
生产、运输设备操作人
员及有关人员
7军人8
不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1
未婚
2已婚
3
丧偶4
离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
1
城镇职工基本医疗保险
2
城镇居民基本医疗保险
3
新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式
4
贫困救助5
商业医疗保险
6
全公费
7
全自费8
其他
药物过敏史
1
无
有：
2
青霉素3
磺胺
4链霉素
5其他
□/□/□/□
1
无2
高血压3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
疾病
7
脑卒中8重性精神疾病
9结核病10
肝炎11
其他法定传染病12
其他
既
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
史
手术
1
无2
有：
名称1
时间
/名称2
时间
□
外伤
1
无2
有：
名称1
时间
/名称2
时间
□
输血
1
无2
有：
原因1
时间
/原因2
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹
□/□/□/
□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7脑卒中
8
重性精神疾病
9
结核病
10
肝炎11
先天畸形12
其他
遗传病史
1
无2
有：
疾病名称
□
1
无残疾2视力残疾
3
听力残疾4
言语残疾5
肢体残疾
残疾情况
6
智力残疾7
精神残疾
8
其他残疾
□/□/□/□/□/□
.
.
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条
目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某
些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于
经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的
疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和
发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在
“”上写明。
可以多选。
.
.
姓名：
随访日期
随访方式
1无症状
症2头痛头晕
3恶心呕吐状4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
血压（mmHg）
体
体重（kg）
体质指数
征
心
率
其
他
日吸烟量（支）
生
日饮酒量（两）
活
运
动
方
式
摄盐情况
指
（克/天）
导
心理调整
遵医行为
辅助检查*
服药依从性
药物不良反应
此次随访分类
药物名称1
用法
用
药物名称2
用法
药
情
药物名称3
况
用法
其他药物
用法
转
原因
诊
机构及科别
附件3高血压患者随访服务记录表
性别：
年龄：
联系电话：
编号□□-□□□□□
年月日年月日年月日年月日
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
／／／／
／／／／
／
／
／
／
／
／
／
／
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/
次/周
分钟/次
次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/
／
／
／
／
1良好2
一般3
差
□
1良好2
一般3
差
□
1良好
2
一般
3
差□
1良好2
一般
3
差□
1良好2
一般3
差
□
1良好2
一般3
差
□
1良好
2
一般
3
差□
1良好2
一般
3
差□
1
规律2间断3不服药□
1
规律2间断3不服药□
1
规律2间断3不服药□
1
规律2间断3不服药□
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
1
控制满意2
控制不满意
1
控制满意
2控制不满意
1控制满意2
控制不满意
1
控制满意2
控制不满意
3
不良反应4
并发症□
3
不良反应
4并发症□
3不良反应4
并发症□
3
不良反应4
并发症□
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
.
.
下次随访日期
随访医生签名
.
.
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康
档案的健康体检表。
2．体征：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其
他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：
在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共
同制定下次随访目标。
日吸烟量：
斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××
支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：
斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相
当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：
填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写
目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：
斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：
记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，
“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：
如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药
物，何种不良反应。
7．此次随访分类：
根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一
项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
8．用药情况：
根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名
称，写明用法。
9．转诊：
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并
在原因一栏写明转诊原因。
10．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
.
.
附件42型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
编号□□-□□□□
□
随访日期
随访方式
1无症状
2多饮
症3多食
4多尿
5视力模糊
状6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
血压（mmHg）
体
体重（kg）
体质指数
征
足背动脉搏动
其他
日吸烟量
生
日饮酒量
活
运动
方
式
主食（克/天）
指
心理调整
导
遵医行为
空腹血糖值
辅
助
检
其他检查*
查
服药依从性药物不良反应低血糖反应
此次随访分类
用
药物名称1
药
用
法
药物名称2
情
用
法
药物名称3
况
用
法
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
////
1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□
/支/支/支/支
/两/两/两/两
次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次
////
1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％
检查日期：
月日检查日期：
月日检查日期：
月日检查日期：
月日
1规律2间断
3不服药□
1规律2间断
3不服药□
1
规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1控制满意2控制不满意
1控制满意2控制不满意
1控制满意2控制不满意
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
3不良反应4并发症□
3不良反应4并发症□
3不良反应4并发症□
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
每日
次
每次mg
.
.
胰岛素
转原因
诊机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
.
.
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健
康档案的健康体检表。
2．体征：
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其
他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：
询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制
定下次随访目标。
日吸烟量：
斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××
支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：
斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于
白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相
当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：
填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写
目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：
根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：
根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：
指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：
为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随
访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：
“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，
“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：
如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，
何种不良反应。
7．低血糖反应：
根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：
根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：
根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。
胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。
10．转诊：
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并
在原因一栏写明转诊原因。
11．随访医生签名：
随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
.
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附件5健康体检表
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
编号□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生
内容检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃
脉
率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血
左侧
/
mmHg
压
/
mmHg
右侧
一
身
高
Cm
体
重
kg
般
腰
围
Cm
体质指数
状
臀
围
Cm
腰臀围比值
况
老年人
1
粗筛阴性
□
认知功能*
2
粗筛阳性，
简易智力状态检查，总分
老年人
1
粗筛阴性
□
情感状态*
2
粗筛阳性，
老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率
1每天2
每周一次以上3
偶尔4
不锻炼
□
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1
荤素均衡2
荤食为主
3素食为主4嗜盐5嗜油6
嗜糖
□/□/□
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量
平均
支
生
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
活
饮酒频率
1从不2
偶尔
3经常4
每天
□
方
日饮酒量
平均
两
式
饮酒情况
是否戒酒
1未戒酒
2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2
否□
饮酒种类
1白酒2
啤酒
3红酒4
黄酒
５其他
□/□
1
无2
有（具体职业
从业时间
年）
□
职业暴露
毒物种类
化学品
防护措施
1无2
有
□
情
况
毒
物
防护措施
1无2
有
□
射
线
防护措施
1无2
有
□
口唇1
红润2
苍白3发干4
皲裂5疱疹
□
脏
口
腔
齿列1
正常2
缺齿
3
龋齿
4义齿（假牙）
□
器
咽部1
无充血
2充血3
淋巴滤泡增生
□
.
.
升级会员 