危险化学品从业单位安全生产标准化Word文档下载推荐.docx

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成员

企业名称：

企业地址：

电话：

传真：

邮编：

诊断日期：

年月日至年月日

诊断目的：

诊断范围：

诊断准则：

保密承诺：

企业主要参加人员：

企业的基本情况：

文件诊断综述：

现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）：

适合本企业的要素项

A级要素

B级要素

《评审标准》B级要素是否存在缺项：

诊断发现的主要问题、隐患和建议概述及纠正要求：

组长：

审批人/日期：

年月日诊断单位盖章

自评报告

自评人员

自评组

自评员证书编号

外聘专家

自评日期：

自评目的：

自评范围：

自评准则：

文件自评综述：

法律法规符合性综述：

现场自评综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）：

自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：

自评结论：

其他：

自评组长：

年月日自评单位盖章

评审申请书

一、企业信息

单位名称

地址

性质

□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它

法人代表

电话

邮编

联系人

传真

手机

电子信箱

是否倒班

□是□否

倒班人数及方式

员工总数

厂休日

可否占用

1．本次申请的评审为：

□一级企业□二级企业□三级企业

2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：

3．安全生产标准化牵头部门：

4．计划在什么时间评审?

5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）

姓名

职务

6．申请企业主要化学品名称、用途、数量：

（可另附页）

名称

用途

数量（Kg）

属性

8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容

联系人

员工数

电话/传真

主要业务活动描述

二、有关情况说明

1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全、职业健康主要业绩：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他信息、文件资料

1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？

□是□否

2.在提交申请时,请同时提交以下文件：

1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；

2）厂区平面示意图；

3）安全生产规章制度（电子文档）；

4）组织机构图；

5）重大风险清单；

6）重大危险源清单；

7）关键装置和重点部位清单；

8）自评报告。

企业自评得分：

法定代表人签名：

（申请企业盖章）

日期：

年月日

区县安监部门意见：

负责人签字：

（盖章）