21 p188197病历书写规范.docx

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21p188197病历书写规范

§2．1病历书写规范

病历书写基本要求

[病历书写的重要性]

1．病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。

2．病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。

3．病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。

4．病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

5．病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。

[病历书写基本要求]

1．病历书写必须具备三性：

①真实性。

②系统性。

③完整性。

2．必须按时按质完成各项病历书写。

3．病历书写应符合统一规格。

4．文笔精炼，术语准确，字迹整洁。

5．病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。

修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。

[完全住院病历内容及格式]

1．一般资料：

包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期等。

2．病史：

（1）主诉：

指病人就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。

（2）现病史：

围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，主要包括：

①起病日期及形式，可能病因或诱因。

②主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素，以及伴随症状等。

③病情的发展及演变。

④诊疗经过与效果。

⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史。

⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。

（3）既往史：

包括①既往一般健康状态。

②传染病史及其接触史。

③预防接种史。

④外伤手术史。

⑤局灶病史。

⑥药物过敏史及长期用药史。

⑦输血史及冶游史、性病史。

（4）系统回顾：

包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、泌尿等系统，以及运动系统、神经系统等各系统状况的全面、系统回顾。

（5）个人史：

包括①出生地点、迁居地点及居住的时间。

②生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好及其用量和持续的时间。

③职业、劳动条件及有无毒物接触史。

④有无重大精神创伤史。

（6）月经史：

初潮年龄，月经周期，经量多少，有无痛经或白带。

闭经年龄及末次月经日期。

（7）婚姻生育史：

结婚年龄，初孕年龄，妊娠及生产次数，有无流产、早产、手术产、死产、产褥热等病史。

计划生育措施。

（8）家庭史：

家庭成员的健康状况。

如已死亡，说明死因和时间。

家族有无类似疾病及遗传病史。

病史由何人叙述，是否可靠。

（9）体格检查：

参见本书§2．2。

（10）实验室及特殊检查结果

（11）诊断。

（12）医师签名。

[入院记录内容及格式]

1．一般资料及主诉；入院年，月、日及具体时间；抬送或步行入院。

2．现病史：

与完全病历同。

3．既往史要求简单扼要。

4．个人史、月经史、婚姻生育史。

5．家庭史。

6．病史采集对象及可靠性。

7．体格检查：

除体温、脉搏、呼吸及血压另行排列外，余均按体格检查结果摘要写成一段。

8．专科检查另写一段

9．实验室及特殊检查结果。

10．病历分型。

11．诊断C、D型病历需有诊断依据和鉴别诊断

12．诊疗计划。

13．医师签名。

[再入院记录内容和格式]

1．再次住入本院者，需写再入院记录，并注明住院次数。

2．同病复发再次入院者，其现病史需将过去住院诊疗经过摘要写出，并详细记录上次出院后到本次入院前的病情变化。

既往史、个人史及家族史可从略，如有新情况，特别与此次发病有关者，应予补充。

3．如因新发病再次入院，须按第一次住院病历要求书写，并将过去的住院诊断列入过去病史。

[病程记录或病志]

1．首次病志应由住院医师或值班医师记录，其内容包括病情摘要、体格检查及实验室重要结果，入院诊断和处理，以及初步诊疗计划。

2．病志记录频率：

一般每2—3天记录1次。

危重病人及病情突变者，每天或随时记录。

3．病人自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。

4．各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。

5．各种诊治操作经过，使用的主要药物名称、剂量及使用方法，治疗效果及副反应，重要医嘱的更改及理由。

6．如实记录上级医师查房意见，并应写出上级医师的姓名、职称，以便查询。

7．新诊断的确定或原诊断的修改，均需说明依据及理由。

8．大会诊意见。

各科会诊及有关领导、家属等人的意见。

9．住院时间较长的病人，每1—2个月应写阶段病历小结，亦可将资料整理为图表。

[临床病例分型]

病例分型是将病人分为若干型，便于临床医疗质量控制。

其用途：

①作为制订诊疗计划和护理计划的依据。

②为判断病例医疗质量的“内生变量”。

③为衡量病例组织的依据。

A型：

即一般住院病人。

凡病种单纯，病情较稳定的病人，均为一般住院病例。

B型：

即一般急诊病人。

凡需紧急处理，但病种单纯的病例。

C型：

即疑难住院病人。

凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，病情较重的急、慢性病，诊断治疗均有很大难度，预后又较差的病人。

D型：

即危重病人。

凡病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者。

以上分型，一般以入院的诊断和病情为根据，如确在入院时即已潜在疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，经主任医师或副主任医师同意可改变入院时不适宜的分型。

不能因病情在住院后有了新的发展或因诊治不当致使病情恶化而改变入院时的病例分型。

病例分型记录于首次病志或病历首页中。

[转科记录]

经会诊同意转他科的病人，应由经管医师写转科记录，内容包括转科理由，病人入院后至转科前的病情及诊疗经过。

[接受转科记录]

由接受科室经管医师书写，摘要记录转科前的病情，转科原因，体查结果，诊断及治疗计划。

接受转科记录要另立专页书写。

[交班记录]

1．记录病人入院后至交班前的病情，已确诊的疾病及诊断依据，尚未确定的诊断及其原因。

2．治疗情况及疗效。

3．尚须进行的检查项目及治疗，包括上级医师及本人计划进行或尚未完成的项目均应逐条列出。

4．由实习医师、进修医师或住院医师在交班前写出，但不另立专页。

[接班记录]

接班记录应在病程记录上紧接交班记录。

在写接班记录前应温习病历、交班记录、诊疗情况等，并记录接班时病人的体查以及接班后应进行的诊疗项目，与交班记录大致相同，但需简明扼要。

[24小时入出院记录]

1．病人入院不足24小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或其他理由放弃住院者，应书写24小时人出院记录。

2．书写内容包括病人姓名、性别、年龄、职业等一般资料。

3．入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。

4．主诉应写明本次病人就诊时的主要症状和／或体征及其持续时间。

5．现病史同“入院记录”。

6．住院经过：

内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量、给药途径及治疗效果），出院情况，应说明病人病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。

7．出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。

[转院病历]

住院病人因病情需转他院治疗时，必须书写转院记录，交病人或其家属携带。

转院记录内容包括：

1．一般项目姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、民族、职业、现住址（电话）、主诉、入院时间、转院时所在的科室或病区等。

2．入院时主要病史、主要的阳性体征、有意义的实验室检查结果。

住院过程中的病情演变及治疗经过。

入院时诊断、病理诊断，包括主要诊断及次要诊断。

3．转院原因及必要的说明。

4．病人或其家属意见。

5．最后诊断。

6．主管医师签名。

7．科主任签名。

[24小时内入院死亡记录]

病人入院不足24小时死亡的应书写24小时内入院死亡记录，由当班医师于病人死亡后立即记录。

内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

已作病理解剖者，结果回报应将结果补记于病历中，并注明补记日期。

[出院记录]

另立专页记录，包括以下内容。

1．入院、出院日期及住院天数。

2．入院诊断。

3．病历摘要。

4．入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情，包括症状、体征、后遗症等。

5．出院诊断。

6．出院医嘱：

包括注意事项、劳动鉴定和带出院的药物名称、数量及用法。

7．上述内容应简要地写在门诊病历上（包括住院号），以备门诊医师参考。

[死亡记录]

另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因、死亡诊断。

死亡病人的门诊病历应一并存入住院病历中。

§2．1．2专科病历书写特点

[内科病历特点]

1．内科病人中慢性病、并发症、伴发症都较多，致使病历书写难度大，因此必须紧扣主要症状和体征，根据疾病代偿与失代偿，发作期与缓解期，以及有无并发症等进行阶段性的叙述，使层次清楚。

2．避免繁琐，正确取舍临床资料，不必过多罗列无意义的阴性病史。

3．正确书写诊断。

如心脏病需有病因、解剖、功能诊断以及并发症等。

病因待查和拟诊不宜过多，住院病例的拟诊一般不应超过两个。

[外科病历特点]

1．除按一般病历书写要求外，需写“外科情况”，即外科疾患所在部位及其附近组织器官的检查结果。

在病历书写中，应将外科情况另列一段进行描述，以突出重点。

2．外伤体查时应注意有无复合伤，如颅脑损伤合并胸部伤、腹部伤合并骨折、脾破裂伴肾挫伤等。

3．应注意病人或伤员有无失水、高热、休克、急性出血、呼吸困难等需紧急处理的情况。

4．术前讨论、手术记录均需按规范书写，上级医师应及时修改补充。

[妇产科病历特点]

1．婚育史及月经史需重点询问及描记。

2．系统询问妇科疾病以下4大症状。

（1）阴道出血或月经失调：

重点询问阴道出血与月经的关系，有无排出物及月经失调的可能诱因。

有无并发症状。

（2）白带异常：

应注意白带的量、气味及性状，有无血性，并记录发病时间。

（3）腹部肿块：

注意肿块发生的时间、部位、大小、硬度、活动度、压痛及其他伴随症状。

（4）急性下腹痛：

注意部位、性质、程度、发作与持续时间，与月经关系等。

3．询问病史时，要注意青年女性怕羞的特点，耐心引导，掌握病人求治的主要目的。

[儿科病历特点]

1．医师问病史必须耐心引导，帮助回忆，才能获得较为可靠的病史。

2．不同年龄期的病史特点如下：

（1）新生儿期：

易患败血症、脐炎、溶血症、窒息、颅内出血、低钙抽搐等。

（2）婴儿期：

易患呼吸道感染、急性传染病（如麻疹、水痘）、营养缺乏性疾病等。

（3）幼儿期：

易患急性呼吸道疾病、肠蛔虫病、急性胃肠炎、细菌性痢疾等。

（4）学龄前及学龄期：

易患急性扁桃体炎、风湿热、急性胃肠炎、流行性脑脊髓膜炎、结核病等。

3．儿科特殊病史：

每份病历必须记载生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史以及生活史，3岁以下则应重点记录。

[传染科病历特点]

1．传染病潜伏期的询问，对诊断和防止传染病的流行以及检疫时间的确定有重要意义。

2．仔细询问流行病学史是诊断传染病的重要条件之一。

3．皮疹是传染病诊断的重要体征之一。

4．注意询问各种病因的治疗，包括药名、用量、疗程及反应等，均宜扼要记录。

§2．1，3检查申请单的书写与粘贴

[检查申请单]

1．一般化验检查，按要求写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号及住院号即可。

2．特殊检查应写明诊断，检查目的，申请检查的脏器、部位及范围，并根据检查需要提供有关病史、体格检查及实验室资料。

复查者应附上既往的检查号。

3．申请人签全名。

[各种检查化验单的粘贴]

1．各种化验结果，依日期先后自上而下整齐粘贴。

各化验单均应在化验单上端用蓝笔标明检查日期及项目。

异常者应用红笔标记，以便查找。

2．特殊检查回报单亦按日期顺序，自上而下粘贴。

§2．1．4门诊及急诊病历书写

[门诊初诊病历]

1．封面应填写姓名、性别、年龄、籍贯、职业等项。

2．初诊病历应写明科别和就诊时间（年、月、日）。

3．主诉及简要的现病史为一段。

4．有关过去史、个人史、家族史等可另立一段，但不另写标题。

5．体格检查：

主要记录阳性体征及有意义的阴性体征。

体查内容应较全面。

6．实验室检查结果。

7．诊断或初步印象，或拟诊。

8．处理意见及医师签全名。

[急症病历要求]

1．病历封面填写同门诊病历。

2．由接诊护士或挂号处加盖“急诊专用章”和分科首诊挂号。

3．时间记录要具体到年、月、日、时、分。

4．记录生命体征，病史、体查等均同门诊病历，力求突出重点，简明扼要。

如病情变化随时补充。

5．诊断、处理及签名均同门诊病历。

自测试题（附参考答案）

一、选择题

（A型题）

1．主诉的写作要求下列哪项不正确

A．提示疾病主要属何系统B．提示疾病的急性或慢性C．指出发生并发症的可能

D．指出疾病的发展及预后E．文字精练、术语准确

2．病程记录的书写下列哪项不正确

A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见

D．每天均应记录一次E．临床操作及治疗措施

3．主诉的含义下列哪项正确

A．指病人的主要症状或体征及其看病的时间B．指病人的主要症状或体征及其起病的时间

C．指病人的主要症状或体征及持续的时间（病程）D．指病人的主要症状或体征及其发作的频率

E．指病人的主要症状或体征及其严重程度

4．病历书写不正确的是

A．入院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中

C．接收记录由接受科室医师书写D．转科记录由原住院科室医师书写

E．手术记凡参加手术者均可书写

5．有关病志书写不正确的是

A．首志由经管的住院医师书写B．病志一般可2～3天记一次C．危重病人需每天或随时记录

D．会诊意见应记在病志中E．应记录各项检查结果及分析意见

6．问诊正确的是

A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗C．解大便有里急后重吗

D．你觉得主要的是哪里不适E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗

7．各项记录完成的时限，下列哪项有误

A．门（急）诊就诊时及时完成B．首志应在病人入院后6小时完成

C．入院记录、再次（多次）入院记录应于病人入院后24小时内完成

D．接班记录由接班医生接班后24小时内完成E．转院记录应有主治医师及科主任的签名

8．有关门（急）诊病历书写有误的是

A．急诊病历由接诊医师及时书写，时间具体到分钟

B．凡急诊死亡病人，病历一律由急诊科保留，不得流失和外借C．留观病人最后的归转，应有记录

D．门诊初诊病历应注明科别和日期（年、月、日），病历记录含主诉、病史、体征，初步处理，诊断意见及签名

E．留观出院者带药及休息可达7天

[B型题]

问题9—10

A．A型病例B．B型病例C．C型病例D．D型病例E．E型病例

按病例分型下列病例属于

9．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者

10．需紧急处理，但病种单纯的病例

[C型题]

问题11—12

A．询问预防接种史B．询问生产史C．两者均要D．两者均不要

11．3岁以下的儿科住院病历

12．传染科的住院病历

[X型题]

13．儿科特殊病史应包括ABCDE

A．生产史B．喂养史C．生长发育史D．预防接种史E．生活史

14．过去病史包括下列哪几项ABDE

A．传染病史及接触史B．手术外伤史C．家族遗传史D．局灶病史E．预防接种史及药物过敏史

二、判断题

1．转科记录应由接收科室的经管医师书写，不另立专页。

（）

2．手术记录应由手术医师书写或指派的第—助手记录，并由手术医师审阅后签名，另立专页。

（）.

3．新病人的入院记录应在入院后24小时完成。

（）..

4．系统回顾是协助病人回顾被遗漏的所患疾病的方法。

（）.

5．有经验的医师一望即知疾病所在，不必询问病史。

（）

三、填空题

1．病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录）（接收记录）（死亡记录）（教授查房或大会诊记录）。

2．再入院记录可以省略的病史是（既往史）（个人史）和（家族史）。

3．现病史内容应包括（起病时间及可能诱因）（主要症状的系统描述）（病情发展和演变）（诊疗过程与本次病有关的有意义的阴性病史）（一般情况）。

4．死亡记录应在（当天立即）完成。