智慧医疗慢病管理信息系统方案共35页.docx
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智慧医疗慢病管理信息系统方案共35页
智慧医疗慢性病管理信息系统
建
设
方
案
1.项目背景
慢病，是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称。
常见慢性病主要有血脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺疾病等。
据预测，到2030年，全球慢性病相关的总死亡人数将上升到世界总死亡人数的70%。
随着我国人口老龄化的加剧，慢病发病人数快速上升，慢病导致的死亡人数已占到我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%。
慢病已不再只是公共卫生问题，而是影响到国家经济和社会发展的大问题，加强慢病管理变得至关重要。
2009年，国家卫生部新医改方案将“疾病预防为主”作为医疗的最高标准，要求实现从病后治疗转化成事前的健康预测管理、疾病预防、早发现、早救治以及治疗后的跟踪与服务。
“十二五”发展规划强调，在公共安全和健康等领域取得新突破；积极预防慢性病、职业病等疾病，普及健康教育，实施国民健康行动计划。
为了防治慢性病，降低居民负担，提高期望寿命，国务院印发了《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》，《规划》提出，坚持预防为主，加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早筛查和早发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。
《规划》目标是，到2020年和2025年，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率分别较2015年降低10%和20%。
2018年4月28日，国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（以下简称《意见》）。
《意见》通过健全和完善“互联网+医疗健康”的服务和支撑体系，更加精准对接和满足群众多层次、多样化、个性化的健康需求，可以让老百姓真地享受到“互联网+医疗健康”创新成果带来的健康红利。
慢性病患者管理坚持预防为主、防治结合、中西医并重的原则，坚持基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，注重发挥医疗卫生机构整体功能，建立专业公共卫生机构、二级以上医疗机构、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，为慢性病患者提供主动、连续、综合、个性化的健康服务。
根据县域卫生信息化建设现状，将慢性病管理系统建设与现有卫生信息系统相结合，在建立共享型数据资源的基础上，按照县域卫生信息化建设的总体部署和要求，详细调研分析，充分利用、整合各种资源，避免重复建设、资源浪费，使慢病患者的管理更加科学、有效。
先期以县域人民医院为建设单位，探索慢病管理与医疗服务相结合的慢病管理模式，逐步建成既能满足信息化管理需求和业务应用需求，又能满足慢性病患者健康服务的管理信息系统，对慢病患者开展全程规范管理，并进行质量控制和效果评估。
进而以慢病管理系统为基础，积极推进双向转诊制和探索社区首诊制等工作，充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用，促进县域人民医院与城市社区卫生服务机构之间形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局。
2.参考标准
平台建设依据的标准（国家、行业、地方标准）
●卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》；
●卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》
●卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设建设方案（试行）》
●卫生部医院信息系统（HIS）基本功能规范；
●疾病分类代码标准（ICD-10）；
●卫生部标准WS/T102-1998，临床检验项目分类与代码；
●卫生部关于数据元、数据集标准
●……
国际标准
●HL7V3.0系列标准
●IHE
●CDA
●LOINC、HHCC、ICIDH等标准
●……
2.1.国家信息类标准与规范
主要包括：
方针政策、法律（包括法律和司法解释）、法规（包括行政法规和地方性法规）、规章（包括部门规章和地方规章）、规划、计划和方案、规范性文件。
●《中华人民共和国标准化法》
●《中华人民共和国电子签名法》
●《信息公开条例》
●《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》
●《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》
●《涉及国家秘密的信息系统分级保护管理规范》（BMB20-2007）
●《涉及国家秘密的信息系统分级保护技术要求》（BMB17-2006）
●《信息安全等级保护管理办法》
●《国家电子政务标准化指南总则》
●《信息技术信息交换用汉字编码字符集基本集的扩充》（GB18030-2000）
●《信息交换用汉字编码字符集基本集》（GB2312-1980）
●《计算机软件文档编制规范》（GB/T8567-2006）
●《计算机软件需求规格说明编制指南》（GB9385-1988）
●《计算机软件测试文件编制规范》（GB9386-1988）
●《软件开发与文档编制》（SJ/20778-2000）
●《软件生存周期过程》（GB/T8566-2001）
●《计算机软件质量保证计划规范》（GB/T12504-90）
2.2.国家卫生类标准与规范
●《中国公共卫生信息分类与基本数据集标准》；
●《社区卫生信息技术标准》；
●《中国电子病历标准》；
●《中国卫生监督信息标准》；
●《社区卫生信息技术标准》；
●《卫生监督基本数据集标准》；
●《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南》；
●《基于健康档案的区域卫生信息系统建设技术解决方案》；
●《省部级综合卫生管理信息平台建设指南》；
●《中国高血压防治指南（第三版）》；
●《心脑血管疾病预警与干预——CWPAS健康跟踪、管指标检测理系统概论》；
●《高血压分级诊疗服务技术方案》；
●《糖尿病分级诊疗服务技术方案》。
3.建设内容
3.1.总体规划
3.1.1.总体架构
县域慢性病管理信息系统是应用于医疗卫生行业、支撑医疗卫生业务开展及行政管理的数据采集应用平台，
利用患者临床诊疗和基层体检数据，加大慢病患者及高危人群检出力度，建立县、乡、村慢病患者三级分级分层管理和转诊机制，利用物联网技术加强高危人群和慢病患者生活方式干预和自我管理，探索互联网+慢性病医防融合和智慧管理，为开展质量评价提供数据支持。
如下图所示：
整个系统部署覆盖了区域范围内所有的医疗卫生机构，网络以卫生信息专用网络为基础，以县域人民医院数据中心为中心总线，各医疗卫生机构为分支的星状结构。
数据中心主要为整个县域慢性病管理信息系统提供数据采集、共享、交换、利用与发布的平台。
县域卫健局利用数据中心数据实现慢性病管理的行政管理与监督业务，通过交换平台实现与数据中心和基本公共卫生平台等其他系统的联网。
慢病管理：
对区域内慢性病患者进行长期的跟踪管理，把县域人民医院、基层医疗机构以及患者之间紧密结合起来；对慢性病患者的干预由阶段性干预过渡到连续性、动态化干预。
3.1.2.平台规划内容
3.1.2.1.系统规划原则
县域慢性病管理信息系统的建设遵照统一规划、统一规范（业务规范、计算机专业规范）、统一标准（编码标准、接口标准、传输标准、数据标准等）、统一资源管理的要求进行设计和实施。
通过县域慢性病管理信息系统的建设，逐步实现全人群的慢性病管理内各关联业务工作的简易化、标准化、模块化和集成化，从而以更低的成本、更高的灵活性来保证医疗卫生健康信息化建设的可持续发展，最终使信息化建设能够达到便民惠民，方便工作人员的目的。
3.1.2.2.系统软件平台规划
操作系统
出于系统运行的平稳性和可靠性考虑，应用服务器操作系统采用LinuxCentOS6.9标准版。
数据库系统
从综合情况考虑，为了保证将来县域慢性病管理信息系统的可扩展性和兼容性，采用市场主流数据库oracle11gR2。
3.2.建设目标
以居民健康为中心，以疾病管理和健康管理为核心技术手段，减少项目服务人群的患病及导致的并发症及过早死亡，控制和降低可检测的危险因素在人群中的流行率，提高项目覆盖地区慢病防治队伍整体工作能力，降低疾病负担，探索适合我国国情、可复制、可推广的“共管共治、综合防控”的县域慢病防控模式，为健康中国目标的实现做出贡献。
1、集合健康管理和疾病管理核心技术和成熟经验，形成高血压、糖尿病等慢性病规范化管理路径；
2、提高基层医疗机构在慢性病管理方面的整体水平，特别是全科医生的慢病管理防治水平，培养基层慢病管理医师团队；
3、实现县域人民医院、乡镇卫生院、村卫生室对患者的三级管理，对慢性病患者达到共管、共治；
4、利用物联网、人工智能技术、穿戴类设备，提高患者的对慢性病的认知能力和自我管理能力，减少人群慢病危险因素流行率。
3.2.1.慢病管理
基于网络管理系统开展居民的慢性病健康管理，提高患者接受治疗的依从性及血压/血糖等指标的控制率，降低接受管理患者的心脑血管病等疾病的发病风险。
慢病系统对区域内慢性病患者进行长期的跟踪管理，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案。
县域人民医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
使患者在社区就能享受到真正的二、三级医院医疗服务。
连续的健康信息：
建立居民贯穿整个生命周期健康档案，群众可以查询自己的健康资料，享受便捷的、全方位的健康服务。
从而进行自我医疗管理、制定自我疾病防范及维护自己的健康档案信息。
全程的健康管理：
为居民提供主动的、人性化的健康服务，一方面为城乡居民提供方便、快捷、全面、科学的健康服务和保障。
另一方面将有助于增强居民的健康保健意识，极大地提高居民的健康水平与生活质量。
3.2.2.慢病体检
实现基本公共卫生老年人体检流程无纸化，无需医生再根据繁多的检验、检查报告单填入体检表，系统根据条码自动汇总各检查检验设备的数据生成体检表，数据汇总后上传公卫平台。
有条件的基层医疗机构可在完成公卫体检的基础上可增加肺功能仪、心血管功能检测仪、骨密度测量仪等健康管理设备。
3.2.3.可穿戴类设备远程监测。
由基层医疗机构给患者赠送或租用血压计活动，提高患者粘性及积极性。
并可实现患者家庭自测血压，血压数据进入慢病管理系统，社区医生可用于慢病随访并实时监控患者血压。
3.2.4.移动端APP增进医患互动。
患者可使用手机APP进行血压等指标数据采集，并实现跟医生进行签约和咨询，增进医患沟通，增强居民健康服务的获得感。
3.3.软件系统
应用系统列表：
序号
项目名称
应用系统
备注
1
慢病管理
慢病管理系统
2
慢病体检
慢病体检系统
3
慢病随访
慢病随访系统
4
移动端业务
医生健康服务APP
5
患者健康管理APP
6
数据交换
数据接口
与县域人民医院HIS系统，县域卫生信息系统对接，提取慢病患者健康档案，就诊信息等。
3.3.1.慢病管理系统
慢病管理平台主要针对慢性病居民进行长期的跟踪管理，把医院、基层医疗机构以及居民之间紧密结合起来，对慢性病患者的干预由阶段性干预过渡到连续性、动态化干预。
平台针对个人或群体健康需求，全面系统地分析、评估、控制和改变与健康状况相关因素的一个动态监控过程。
通过对健康的监测结果进行健康风险预警、防范、和评估，以回答个体健康状况、特定疾病主要危险因素、危险等级和疾病进程等问题，同时制定以营养干预为主的针对性综合解决方案。
县域人民医院、社区卫生服务中心/乡镇卫生院等基层医疗机构、居民构建三级慢病管理模式，给居民提供诊前、诊中、诊后全程的健康管理服务，增强居民的健康管理意识，提高居民的健康管理意识与生活质量。
慢病管理流程图
3.3.2.慢病体检系统
体检系统流程：
1.刷身份证，完成居民登记，打印条码
台式机
笔记本电脑作为服务器使用，刷身份证打印条码及数据汇总使用。
身份证读卡器（神思）
条码打印机
2.采集样本
--
3.完成血压、身高、体重常规项目检测
测量血压、身高、体重，可使用诺安健康小站对接。
也可用单独设备
4.心电检测
数字式十二道心电图机
（SE-1201）
扫条码进行检查检验，数据自动上传。
扫码枪
（摩托）
5.尿常规检测
尿液分析仪
扫码枪
（优解3200）
6.B超检测
全数字超声诊断仪
台式机或笔记本
（宏碁EX2519-C6X3）
扫码枪
（睿易通HX-530）
7.肝功、肾功、血脂、血常规检测
全自动生化分析仪
扫码枪
（睿易通HX-530）
全自动血细胞分析仪
扫码枪
（睿易通HX-530）
最后数据汇总后上传本地公卫系统，并可打印两份报告，一份是国家基本服务规范中的标准格式，一份是可以给居民带走的体检报告。
3.3.3.慢病随访系统
配置身份证刷卡终端，可快速建立居民档案、健康体检、随访表单，移动随访现场通过医疗设备（血压计、血糖仪、血氧仪、体重秤、耳温枪、尿液分析仪）采集的数据，可通过蓝牙自动写入到相应的体检表单内，方便医生快速完成工作。
回社区后直接在移动设备上传数据就可以解决手动输入的问题，无需重复作业。
3.3.4.移动端业务
3.3.4.1.医生健康服务APP
医生使用手机APP实时对患者进行健康服务。
包括患者管理（基本信息、随访数据、体检数据）、医患沟通、消息提醒。
1.患者信息管理
医生可查看机构下管理的患者信息列表，点击具体患者信息，进入单个患者管理页面。
患者管理页面包括基本信息、随访记录、体检数据3项内容，同时展示患者的疾病等信息；同时，医生根据患者健康数据，可向患者进行消息发送，联系患者说明情况。
2．沟通平台
咨询服务：
医生对使用公众移动端业务的患者或家属进行一对一的在线咨询。
支持语音聊天、图片、文字模式。
沟通记录：
查看已经沟通过的记录，并且可以查看已沟通人员的聊天记录。
3.消息提醒
医生端能够及时的收到患者指标异常提醒（如患者健康指标超预警），通过这些提醒，医生可提前开展相关准备，提前联系患者做好相关安排，有针对性的开展患者的服务工作。
3.3.4.2.患者健康管理APP
1．个人健康状况信息
主要是个人健康档案信息、个人健康状况评价、随访提醒及随访结果、服药提醒、个体化健康指导等内容。
2．心脑血管病防治相关知识
主要以高血压和/或糖尿病防治相关知识为主，可查看各种心血管疾病的区别、早期症状、治疗方式、健康危害等，患者可详细了解有关知识，对自己当前状态进行合理判断，并对提出的注意事项进行了解。
3．咨询服务
患者或家属通过咨询服务模块，向管理该患者的签约医生进行咨询，对患者的行为进行处理。
患者端APP能够及时收到系统向患者推送的消息。
系统还支持医生通过WEB端向患者发送即时通讯消息，消息内容可由医生灵活编辑。
4．健康体检
患者可查看自己在健康小屋及居家体检的数据，并可连接蓝牙监测设备进行数据实时监测。
患者自测指标后，系统自动返回指标评估结论及评估建议。
3.3.5.数据接口
1．县域HIS系统对接
可通过接口同步HIS系统中的患者简档，包含患者姓名、性别、入院时间、证件号码、出院时间、出院科室、住院号、出院诊断等。
选择患者进行知情同意后，可同步患者全部历史就诊信息，包含门诊、住院。
2．完成与基本公共卫生平台对接
同步县域人口健康信息平台中慢病患者档案、健康体检、随访信息。
在慢病管理系统中生成的体检、随访信息也可同步更新到县域基本公共卫生平台。
4.技术方案
4.1.技术路线
4.1.1.采用SOA总体架构
采用SOA（Service-OrientedArchitecture）总体架构模型，根据需求通过网络对松散耦合的粗粒度应用组件进行分布式部署、组合和使用。
在县域慢性病信息管理系统建设中SOA所提供的松散耦合服务具有明显优势，由于系统建设采用统一规划、分步实施的建设方案，且卫生业务一直处于不断的发展过程中，所以对系统的灵活性要求较高，而松耦合服务的好处一方面是它的灵活性，另一方面就是当组成整个应用程序的每个服务的内部结构和实现逐渐地发生改变时，整个应用程序能够继续存在（不受影响），从而实现了卫生信息系统具有灵活性的同时具有很好的完整性。
基于SOA架构系统，其中所有程序功能都被封装在一些功能模块中，利用这些已经封装好的功能模块组装构建我们所需要的程序或者系统，这些功能模块就是SOA架构中的不同的服务。
SOA架构的本质体现了一种复合概念:
它不仅为业务流程的组织和实现提供了一种指导模式，同时也为具体的底层服务开发提供了指导。
SOA体系架构主要包括五个部分：
展现层，业务处理建模，服务层，企业组件层，系统软件层。
4.1.2.面向对象的程序开发
采用面向对象的工具实现系统编程。
面向对象的开发方法，特别是结合了以UML为基础的可视化建模的面向对象的开发方法，由于具有模型容易理解、稳定、容易过度到编码实现等优点，很适合与RUP一起来完成RUP的迭代式、组件化开发的目标。
在编程中，有严格的规定保证系统程序风格的标准化和一致性，方便今后程序的维护。
4.1.3.采用三层应用体系结构
系统整体采用三层应用体系结构设计，具有以下六点整体优势：
1、安全性
客户机必须通过应用服务器才能访问数据库服务器，杜绝了客户机直接访问数据库服务器的可能；客户机对服务器的访问提供三个级别的安全性。
2、稳定性
三层之间相对独立，使得其中某一层的改变根本不影响到其他两层。
3、可适应性
应用服务器（即：
业务逻辑层）主要承载与管理应用系统的全部业务逻辑，每一个业务逻辑被封装成独立的应用组件，通过有限的、指定的接口进行通信，当某一业务逻辑发生变化时，仅需修改其相应的应用组件即可，有效地限制了一处修改而处处牵连的“波动效应”，系统具有很强的变化适应能力。
4、可移植性
应用业务逻辑的部署与应用服务器具体的机型、操作系统无关，应用系统可以任意移植、轻松实现跨平台运行，更可以支持异构平台之间的互连和紧密衔接。
5、可伸缩性
由于其所有的应用程序（即：
应用组件）全部置于应用服务器中，用户可以根据其系统的规模，来确定应用服务器的配置与数量。
6、易维护性
由于三层之间相对独立，系统的变更范围容易控制；客户机不需要安装复杂的网络、数据库等连接和驱动程序，其维护工作和维护成本趋于“零”；应用服务器中的业务逻辑被封装成独立的应用组件，某一业务逻辑的变化仅仅影响到某一独立的应用组件，系统具有很强的适应能力；因此，应用体系结构为三层结构的应用系统，其系统的维护工作简单、维护成本较低。
4.1.4.以统一的集成平台为基础实现多种集成方式
WebServices将区域ML（称为Web服务描述语言（WebServicesDefinitionLanguage，WSDL））作为数据格式，将标准HTTP协议作为传输协议，以此方式将相关应用集成到现有卫生业务信息化体系中。
SOA服务用消息进行通信（该消息通常使用区域MLSchema来定义），使用基于区域ML的语言描述接口，将服务转到更动态且更灵活的接口系统中，构成与现有系统（如用C或COBOL写成的应用）集成的最佳方法。
4.1.5.基于页面服务（WebServices）技术实现接口建设
用页面服务技术实现各个业务系统之间的数据交互，解决大量的接口建设问题。
页面服务技术描述了接口实现的操作，页面服务采用标准的、规范的基于区域ML的WSDL语言进行接口描述，隐藏了服务实现的细节，允许独立于硬件或软件平台、独立于编写服务所用的编程语言方式使用该服务。
这使得基于页面服务的应用程序具备松散耦合、面向组件和跨技术实现的特点。
4.2.设计原则
a）
b）
c）
4.2.1.规定服务总线中间件为核心传输组件
县域慢性病管理信息系统方案使用ESB总线中间件作为数据交换的核心组件。
在平台的设计方案中，中间件的接口通过高内聚，松耦合的模式，快速接入各种不同的业务链接。
数据交换服务总线ESB是整个县域慢性病管理信息系统的技术核心，ESB采用了面向服务的体系结构。
该服务保证在一个异构的环境中实现信息稳定、可靠的传输，屏蔽用户的硬件层、操作系统层、网络层等相对复杂、烦琐的界面，提供一个统一、标准的信息通道，保证用户的逻辑应用与和底层平台脱离，最大限度地提高用户应用的可移植性、可扩充性和可靠性。
提供一个基于应用总线的先进应用整合理念，最大限度地减少应用系统互联所面临的复杂性，保证每一个应用系统的更新和修改能够实时实现；当新的应用系统出现时能够简便的纳入到整个环境当中，可以与其它的应用系统相互协作，共同为用户提供服务。
在上图中，ESB客户端可以完成从业务库到交换库的数据桥接（数据映射、搬迁），同时还可以从交换库中根据数据配置获取数据。
数据通过内部传输系统发送到路由网络中，在接收端，ESB服务器端从网络中获得数据，并持久化到交换库。
另外，ESB服务器端也可以配置一个传输任务，帮助把数据从交换库同步到业务库。
ESB具备服务接入功能，可以把分布式网络中应用的WebService接入到网络中，从而在整个网络中重用。
ESB交换架构对每新增加一个节点，所需配置非常简单，无需调整其他节点的相应配置即可实现交换范围扩大的需要。
4.2.2.交换共享库和中心存储库安全策略
交换共享库因与前置机相连，在某种意义上是暴露在互联上，可能存在一定的风险系数。
中心存储库和交换共享库原则上部署在两台物理机器上，并且通过防火墙进行隔离。
中心存储库和交换共享库之间数据交换使用链路安全级数据库共享服务器模式，以增加系统安全。
4.2.3.支持主流数据库，具备良好的兼容模式
平台架构支持市场上的主流数据库，如：
ORACLE。
4.3.安全体系
4.3.1.平台安全架构规划
4.3.1.1.安全管理
从管理的角度来分析，权限分离的管理规定有利于加强内部管理，因此本系统在管理上定义了管理员、操作员、审计员。
在操作员对系统用户的权限进行分配时，一定要坚持最小权限原则，不同的用户拥有不同的权限，对每一个登录系统的用户都进行身份验证。
这样保证了系统的安全性、可靠性和稳定性。
4.3.1.2.安全等级
县域慢性病管理信息系统承载的系统有健康台帐查询、慢病管理、远程监测服务等，一旦系统不可用，将对社会秩序和公共利益造成严重损害。
我们确定县域慢性病管理信息系统服务安全保护等级为第二级。
县域慢性病管理信息系统属于为国计民生、经济建设等提供服务的信息系统，其服务范围为区域范围内的贫困人口慢性病患者、医疗机构等。
该业务信息遭到破坏后，所侵害的该地区广大人民群众的生命健康保障，同时也侵害社会秩序和公共利益但不损害国家安全。
由于侵害的客体有两个，侵害的程度也有两个，则业务信息安全保护等级为第三级。
信息系统的安全保护等级由业务信息安全等级和系统服务安全等级的较高者决定。
所以县域慢性病管理信息系统安全保护等级为第三级。
信息系统名称
安全保护等级
业务信息安全等级
系统服务安全等级
慢性病管理信息系统
第三级
第三级
第二级
4.3.1.3.物理安全
底层数据库是整个县域慢性病信息管理系统的关键节点，是系统运行的基础，因此必须保证物理环境的安全，主要包括以下几个方面:
信息基础设备应安置在市人民医院机房，具有良好的电磁兼容工作环境，包括防磁、防尘、防水、防火、防静电、防雷保护，抑制和防止电磁泄漏；机房环境应达到国家相关标准；具有足够容量的UPS后备电源;电源要有良好的接地。
4.3.1.4.系统安全
县域慢性病信息管理系统应具备性能完善的系统安全基础设备。
包括网络防火墙、入侵检测、病毒防范、用户识别等信息安全系统，并设专人进行日常监督管理与更新。
4.3.1.5
升级会员 