糖尿病病历模板1.docx
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糖尿病病历模板1
糖尿病病历模板
＊＊***＊院病历记录
（首 页）
住院号（２３２7）
姓名:
*****＊ 出生地址:
湖南长沙
性 别:
女 民 族：
汉
年 龄：
5６岁 职业:
无
婚 姻:
已婚 住 址:
**＊*＊*
入院日期:
2010－１１—6ﻩ 联系电话：
1＊****＊＊
记录日期:
201０-11—6 联系人：
本人
病史申述者：
患者本人
主诉：
乏力、双下肢酸胀2月。
现病史:
患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴,尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状,大便正常。
既往史：
既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核,伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史:
14岁/4-5天/28—30天/50岁.白带正常，无异味。
婚育史：
24岁结婚,生育２子女，爱人及子女均体健。
家族史：
父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体 格 检 查
T36．5℃ P72次/分 R２2次/分 Bp110/８0mmHg
神志清楚,检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自
病历 记 录
（2） 页码:
２
病 室：
4
姓名:
＊*＊＊＊* 性别：
女 年龄:
56岁 病 床:
1５
如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛，无鼻翼煽动,唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第５肋间隙左锁骨中线内侧约0。
5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿。
各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
......感谢聆听
辅助检查：
血常规:
WＢＣ8。
6＊10/L,N67，L３３,HB1４１G／L.
尿常规“尿糖2＋，黄清，镜检（-）。
血糖：
1４．5mmol/L
血脂:
HＤL－CHＯ1．５７mｍｏl/l,TＧ1。
37ｍmol/L,CHO5。
17mmoｌ／Ｌ
入院诊断：
1、IＩ型糖尿病
２、冠心病
心功能II级
欧阳浪波
ﻫ 病历记 录（3） 页 码:
３
病 室：
4
姓名：
*＊**＊*＊＊ 性别：
女 年龄：
56岁 病 床：
15
首次病程 记录
2010年11月6日 １1:
00
一、病历特点：
1、中老年女性，5６岁,病程2月。
2、临床特点:
乏力、双下肢酸胀。
3、既往有“糖尿病，冠心病"病史
4、体格检查：
体温36．5℃，脉搏７2次/分，血压1１0/80mmHg,呼吸22次／分，发育正常,营养尚可,神志清楚，唇红，双肺呼吸音清,无啰音，心率7２次/分，律齐,无杂音，腹软，全腹无压痛.双下肢不肿。
5、辅助检查:
血常规：
WBC8。
6＊10/L,N67,L33 ，HB１４1G／L。
尿常规“尿糖２+,黄清，镜检（—）。
血糖：
14。
５mｍol/L
血脂:
ＨDL—CHO1．５７mmol／l，TＧ１．３7ｍmoｌ／L,CHO5.17mmol／Ｌ
二、初步诊断:
1、ＩＩ型糖尿病
２、冠心病心功能ＩI级
三、诊断依据：
1、中老年女性，56岁,病程２月。
2、临床特点:
乏力、双下肢酸痛
3、既往有“糖尿病冠心病”病史
4、体格检查：
体温3６。
5℃，脉搏72次／分，血压１10/８0mmＨg，呼吸２2次／分，
发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，双肺呼吸音清，无啰音,心率72次/分， 律齐,无杂音，腹软，全腹无压痛。
双下肢不肿。
病 历记 录（4） 页 码:
4
病室：
4
姓名：
/////／／ 性别:
女 年龄：
56岁 病 床:
1５
５、血常规:
WＢC8。
６*10/L，N67,Ｌ33，HB14１Ｇ/Ｌ.尿常规“尿糖2+，黄清，镜检（—）。
血糖:
1４。
５mmoｌ/L.血脂：
HDＬ－ＣHＯ1.57ｍｍol/l，ＴＧ1.37mmol/L，CＨO5。
17mｍｏｌ/L。
四、拟诊讨论：
患者病情复杂，尚重,故需与下列疾病鉴别：
继发性糖尿病—胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高，可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。
五、病例分型：
Ｃ型
六、诊疗计划：
1、内科护理常规,一级护理，陪护。
２、完善入院相关检查。
3、积极予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。
ﻫ *＊*＊*＊波......感谢聆听
病 历记录（5） 页 码：
5
病 室：
4
姓名：
*＊*** 性别:
女 年龄：
56岁 病床：
15
2０10-11—71０:
００ **＊*＊*副教授查房记录ﻫ今随同*＊＊教授一天查看病人，患者诉有全身乏力感,偶感上肢远端麻木，无肢体活动障碍、疼痛感，无畏寒、发热及恶心、呕吐，精神、饮食尚可,大便正常，小便较昨次数减少，色黄浊。
体查：
P88次/分,BP １20/８0mmＨg,神情合作,自动体位,双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。
＊**教授查看病人,依临床症状及实验室检查支持入院诊断，嘱完善各项相关检查，治疗上继续予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗.嘱其控制饮食，适当运动。
以上已遵照执行，继观病情.......感谢聆听
*＊＊＊
２010-1１-8 10：
30
今日查看病人,患者诉一般情况明显好转,乏力症状减轻，精神，食欲可,无畏寒,发热,口干及尿多症状。
入睡好。
体查：
BP 120/80 mmHg，P64次/分,神情合作,双肺呼吸音清，无啰音,心律齐,无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛，双下肢不肿.今实验室回报:
BＳ9．3MＭOL／L偏高,但较前明显下降,说明治疗室有效，得力的，肾功能，肝功能＋2对Ｅ4A，CO2CP大小便均提示正常，符合“糖尿病"诊断。
余治疗同前不变,予以明日复查血糖，注意追查结果，继观病情变化。
......感谢聆听
＊＊＊*＊＊＊*2010－1１—9 １1：
00
今日查看病人,患者一般情况可,无头昏、乏力感,无明显腹胀、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可,大小便正常。
体查：
BＰ14０／８0mmHg，P６8次/分，神情合作，双肺呼吸音清,无啰音，心律齐，无杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿.复查血糖示1０.8mmol/L，较前有所偏高，嘱患者按时服药，控制好饮食,今继续予以降糖，扩冠，护心，且加用“肺力咳胶囊、复方岩白菜片"止咳化痰及支持治疗。
......感谢聆听
***＊
病 历 记录（6） 页 码：
6
病 室:
4
姓名:
彭季芳 性别：
女 年龄:
56岁 病床：
15 2010—１1-１０10：
00
今早查房，患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻，无头痛、头昏，无明显腹胀、腹痛，偶有咳嗽，咯少量痰，无血丝，夜间入睡好，精神饮食可，大小便正常。
体查：
BP１4０/8０mｍＨg，P68次/分,唇无发绀,双肺呼吸音清,无啰音，心律齐,无杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿.今考虑患者病情好转，予停病重改二级护理,并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖，继观。
......感谢聆听
****
2010-１1－138：
30
今日查看病人，患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木，无心悸、胸闷,无畏寒发热,精神、睡眠可,适当控制饮食,二便正常。
体查:
ＢＰ １１０/80mmHg,P7８分,唇无发绀，双肺呼吸音清,心律齐,无杂音,腹软,无压痛。
今接实验室回报：
空腹血糖9。
4ｍmｏｌ/L,提示升高，但较前有所下降，说明治疗有效。
今患者病情好转,要求出院，请示上级医师后予以同意。
医嘱:
避受凉、感冒,适当运动，糖尿病饮食，出院后定期复查血糖，视血糖情况调整降糖药物剂量，不适随诊。
......感谢聆听
**＊
出院 记录
姓名
＊＊*＊＊***＊性别:
女 年龄：
55岁
入院日期
２0１0年11月6日 出院日期：
２０10年11月1３日
门诊诊断
1、IＩ型糖尿病2、冠心病:
心功能II级
入院诊断
1、IＩ型糖尿病２、冠心病：
心功能II级
出院诊断
1、II型糖尿病2、冠心病:
心功能IＩ级
入院时主要
症状及体征
患者因“乏力、双下肢酸胀2月”入院。
体格检查:
Ｔ3６．5℃,P72次/分,BＰ110／8０mmHｇ，R22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚，唇红,双肺呼吸音清，无啰音，心率７2次/分，律齐，无杂音，腹软，全腹无压痛。
双下肢不肿。
主要化验
结果
血、大小便常规均正常;BＵＮ、Cr,E4A、CO2ｃp均正常；肝功能+２对半:
抗—HBC阳性。
空腹血糖示９.3mmｏl/Ｌ。
特殊检查
及重要会诊
无。
病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）
完善入院相关检查，积极予以预防感染、扩冠，护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗，复查空腹血糖较前下降，患者病情稳定予以出院。
合并症
无.
出院时情况
（病程与体征）
患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木,无心悸、胸闷,无畏寒发热，精神、睡眠可,适当控制饮食，二便正常。
体查:
BP 110/80mmHg，P78分，唇无发绀，双肺呼吸音清，心律齐,无杂音，腹软，无压痛。
余（-）。
出院后用药
及建议
１、避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食;
2、出院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量;
３、不适随诊.
＊＊
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