SOAP面瘫病历.docx

SOAP面瘫病历.docx

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面瘫SOAP病例

患者姓名：

,,,,,,,,性别：

男年龄：

53岁

学历：

高中职业：

个体工商户民族:

汉族

联系人：

,,,,,,,,,,婚姻：

已婚医疗费用支付类型：

医保

家庭住址：

乌鲁木齐天山区……………………

联系电话：

本人：

妻子：

记录日期：

2018年07月03日

主诉、病史（S）：

以“口角歪斜伴左侧眼睑闭合不全2天”为主诉入院。

患者于入院前2天，晨起时无明显诱因出现舌体麻木不适，患者未重视，未诊治，次日晨起时自感舌体麻木加重，同时出现口角歪斜，刷牙漏水，吹口哨漏风，伴眼睑闭合不全、左侧面部咀嚼无力，无头痛、头晕及四肢麻木，遂就诊于我科门诊，行头颅CT及颈部血管检查均未见明显异常，患者自患病以来神志清，精神欠佳，无发热、咽痛，咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，视力模糊，无手足麻木感、刺痛、蚁走感，无腹痛、腹胀，无双下肢浮肿，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。

既往史过敏史：

否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：

出生于新疆,高中毕业，日常工作劳累，生活不规律，缺乏体力活动，喜辛辣油腻食物，性格外向，无饮酒史，有吸烟史20年，10支/日。

婚育史:

结婚30年，育有子女，均体健，配偶健在，家庭和睦。

家族史：

父母健在，有，家族中无类似患者，家族无遗传病史。

查体、辅助检查（O）：

望诊：

神志清，精神欠佳，形态中等，步态稳健，面色如常，左侧眼睑闭合不全、额纹消失、鼻唇沟变浅，口角歪斜，鼓腮漏气舌质淡苔薄白。

闻诊：

无特殊气味，语言正常，声音正常。

问诊：

口角歪斜伴左眼睑闭合不全2天

切诊：

脉浮紧。

T：

36.3℃，P：

76次/分，BP：

120/80mmHg,Wt：

80kg，身高：

178cm体重指数：

25.23Kg/m2腰围：

90cm;神志清，精神欠佳，情绪稍紧张，头颅大小形态正常，左侧额纹消失，不能皱眉，左侧眼睑下垂，闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，左侧面肌瘫痪，口角向右侧歪斜，颈部血管未闻及杂音，双肺呼吸音清，心率76次/分，律齐，腹软无压痛，肝脾未触及，四肢活动自如，双下肢无浮肿，病理征阴性。

辅助检查：

2018年05月于乌鲁木齐体检血常规、凝血常规、大生化、尿常规、心电图未见明显异常（未见检查单）。

2018年07月03日我院行头颅CT：

未见明显异常；颈部超声：

未见明显异常。

诊断、评价（A）：

健康评估及诊断：

综上所述该患者初步诊断:

西医诊断：

周围性面神经麻痹中医诊断：

面瘫（风寒型）

该患者左侧额纹消失，伴有皱额、皱眉、闭目障碍，四肢活动自如，病理征阴性，同时结合辅助检查均未见明显异常，故除外格林巴利综合症、中枢性面瘫、脑血管意外可能。

中医辩证因患者发病初期有受凉史，发病季节为夏季，急性期发病，偶喜冷饮，查体时患者舌质淡、苔薄白、脉浮紧，故考虑风寒型面瘫；而风热型面瘫有风热表证，多继发于感冒发热，查体舌红苔黄脉浮数；不考虑正虚型面瘫的原因是患者身体健壮，面色红润，脉浮紧，且此次发病病程较短，故排除此项诊断分型。

患者的预后:

患者经治疗后入院症状轻微缓解，考虑预后与情绪是否良好、饮食是否规律，是否戒烟控制体重，生活起居是否注意再次受凉有关。

处理计划

诊断计划：

必要时复查血脂、血糖、监测血压，出现病情反复时需住院治疗。

治疗计划：

1.控制体重2.保持愉悦心情3.戒烟4.避免再次受凉5.银杏叶片0.4g每日三次口服口服；甲钴胺片0.5mg每日三次口服；6.针刺治疗：

治则：

疏通经络为主，处方：

阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、合谷，手法：

平补平泻。

7.中药治疗

健康计划：

1.保持心情愉悦，劳逸结合，保持充分的睡眠，合理膳食，控制脂肪和盐分的摄入量，多食蔬菜水果，不宜吃寒生冷食物，低盐低脂饮食，控制体重，加强运动。

2.改善不良生活习惯戒烟，进行面瘫的防治知识的学习教育，提高对面瘫合理化治疗的意识，避免盲目再次就医。

3.每晚热敷面部15分钟，建议使用热水袋，温度在可以耐受的范围内。

4.若在院外出现因眼睑闭合不全引起的眼球干燥及感染，可使用红霉素软膏等治疗或就诊于眼科门诊。

5.急性期充分休息，避免去人多、空气污浊的地方，避免再次受凉、受风寒加重病情。

6.嘱患者治疗一疗程（10天）后，休息一周，休息期间不建议行其他相关治疗，若出现面瘫症状加重，及时就诊，若无以上不适，定期复诊，从而对病情进行再一次评估及治疗。

接诊医生：

王婷

审阅医生：

李文瑞