潮州市众创空间认定申请书doc.docx
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潮州市众创空间认定申请书doc
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受理编号：
潮州市众创空间
认定申请书
申请单位（盖章）：
主管部门：
申请日期：
潮州市科学技术局
二◦一八年制
—、众创空间基本信息表
二、众创空间认定条件对照表
三、服务的创业团队（项目）情况汇总表
四、活动一览表
五、各部门审核意见
六、众创空间成立以来工作总结及下一步工作计划
七、附件清单
，、众创空间基本信息表
众创空间名称
众创空间地址
众创空间运营机构名称（盖章）
运营机构单位性质
上级主管部门
注册资金
（万兀）
注册时间
法定代表人
联系电话
联系人
电子邮箱
联系手机
传真
固定电话
邮编
可自主支配场地面积（平方米）
提供创业卡位数
管理人员数量
管理人员中具有大专以上学历的数量
管理人员中具有大专以上学历的比例
服务的创业团队（项目）总数
集成的科技服务机构数量
创业导师数量
设立或签约合作设立创业投资基金或投融资平台
1、
2、
（可自行增加）
投资基金或投融资平台总金额
（万兀）
已有投融资案例数量
已有投融资案例总金额
（万兀）
线上服务平台
1、
2、
（可自行增加）
1、众创空间认定条件对照表
序号
认定要求
实际情况（概要）
对应附件材料编号
1
在本市行政区域内注册成立，专业方向明确，具有独立法人资格的科技创业服务机构。
2
机构设置合理，管理制度完善，管理人员中具有大专以上学历的占50%以上。
3
满足广东孵化在线育成平台登记条件，且一般已在平台登记备案。
4
众创空间可自主支配场地面积不小于200平方米，且应具备为入驻企业（团队）提供创业融资服务的功能，设立或签约合作设立创业投资基金或投融资平台，已有1个以上的投融资案例。
5
具有较为完善的孵化服务功能，可为服务的创业团队（项目）提供商务、融资、信息、咨询、培训、市场、技术开发与交流、国际合作等多方面服务；众创空间可适当放宽条件。
需附对应证明：
□商务□融资□信息
□咨询□培训□市场
□技术开发□交流□国际合作
□知识产权□人力资源
□其他，请列明：
6
众创空间服务的创业团队（项目）不少于10个。
7
众创空间应建有线上服务平台，整合利用外部创新创业资源，开展多兀化的线下活动，促进创新创业者的信息沟通交流。
8
众创空间应针对入驻孵化团队和企业建立相应的管理和运营制度，形
成创业导师工作机制和服务体系，以满足大众创新创业服务需求。
三、服务的创业团队（项目）情况汇总表
序号
团队（项目、企业）名称
项目负责人
孵化时间段
孵化场地面积
（平方米）
联系电话
现有人
员数
拥有自主知识产权情况
可自行增加表格，需提供相关证明材料。
四、活动一览表
序号
活动时间
活动名称或主题
活动地点
参加人数
活动简讯
（附1张活动通知或截图、1张签到单复印件和2张活动图片）
活动负责人
联系电话
可自行增加表格（注：
请提供活动的相关佐证材料，包括但不限于活动通知、签到表等）
五、各部门审核意见
申请单位意见
本单位填报的有关信息及所提交的相关证明资料真实、合法、
有效。
XXXXXXX
日
负责人签章：
单位盖章：
日期：
年
月
县（区）科技主管部门审批意见或者市直众创空间主管单位审批意见
负责人签章：
单位盖章：
日期：
年
月
日
市科技局审核意见
负责人签章：
单位盖章：
日期：
年
月
日
六、众创空间成立以来工作总结及下一步工作计
划
（无格式要求；围绕申报条件重点总结近期工作，包括众创空间的运营模式、商业模式、众创空间在孵化育成体系链条中开展的工作等；不少于2000字）
七、附件清单（以下材料按顺序装订）：
（一）法人代码证书（或营业执照）复印件及上年度财务审计报表。
（二）场地证明材料（采取租赁、合作等方式形成的企业孵
化场地，需提供产权方产权证明和相关协议文件），提供的创业
卡位场地设置图，众创空间实景图。
（三）众创空间管理机构设置与职能相关文件的复印件。
（四）众创空间管理团队名册及学位证书的复印件。
（五）众创空间运行管理制度的复印件。
（六）服务的创业团队（项目）情况证明材料。
（七）设立或签约合作设立创业投资基金或投融资平台及已
有投资案例证明材料。
（八）线上服务平台证明材料。
（九）活动证明材料。
（十）其他证明材料。
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