临床药师培训学员考核案例.docx
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临床药师培训学员考核案例
临床药师培训学员考核案例
（说明：
本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）
病史摘要：
患者，男，50岁，身高176cm，体重61kg，体重指数19.7kg/m2。
于2015.6.24收入院。
主诉：
侵袭性肺曲霉菌病治疗5月余。
现病史：
患者8个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗，症状无明显好转，后出现活动后憋气，痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”治疗20天后复查肺CT提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。
自2015-1-23至今先后多次入住呼吸科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于2015-5-16出院。
出院后继续口服伏立康唑0.2gbid，病情尚稳定，5天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。
今日为进一步治疗收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：
两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。
无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。
否认输血史，预防接种随当地。
既往用药史：
伏立康唑片0.2gpobid。
个人史及家族史：
生于当地，无烟酒嗜好。
23岁结婚，婚后育有1儿1女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。
父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。
过敏史：
无食物、药物过敏史。
查体：
T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP110/74mmHg。
中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。
余未见明显阳性体征。
辅助检查：
2015-06-24心电图：
大致正常范围心电图。
血气分析：
pH7.45PO285mmHgPCO242mmHg
2015-06-16右肺中间干支气管粘膜病理：
大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。
2015-04-04肺CT：
慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化主动脉硬化。
2015-04-09支气管镜：
右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。
2015-01-12支气管镜检查：
气道内多发白色团絮样分泌物
支气管镜活检病理：
考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。
入院诊断：
（1）气道侵袭性曲霉菌病
（2）颌下腺肿瘤术后
住院期间主要治疗药物：
药品名称
用量
用法
起止时间
0.9%氯化钠注射液
注射用多索茶碱
100ml
0.2g
ivgtt，bid
6.24-7.20
灭菌注射用水
注射用两性霉素B
5ml
2.5mg
雾化吸入，bid
6.24-6.26
灭菌注射用水
注射用两性霉素B
5ml
5mg
雾化吸入，bid
6.26-7.20
5%葡萄糖注射液
注射用两性霉素B
120ml
起始6mg，逐渐加至40mg，后减量至25mg
ivgtt，qd
6.26-7.20
伏立康唑片
0.2g
po，bid
6.24-7.20
0.9%氯化钠注射液
痰热清注射液
250ml
30ml
ivgtt，qd
6.24-6.26
0.9%氯化钠注射液
盐酸氨溴索注射液
100ml
30mg
ivgtt，bid
6.24-7.20
氯化钾缓释片
1.0g
po，tid
6.26-7.20
注射用胸腺五肽
10mg
肌注，2/周
6.26-7.20
0.9%氯化钠注射液
异甘草酸镁注射液
100ml
100mg
ivgtt，qd
7.6-7.20
0.9%氯化钠注射液
地塞米松磷酸钠注射液
10ml
5mg
iv，qd
7.8-7.20
雷贝拉唑钠肠溶片
10mg
po，qd
7.8-7.20
0.9%氯化钠注射液
氯化钾注射液
500ml
1.0g
ivdripqd
7.12-7.20
主要诊疗过程：
入院第1日（2015.6.24）
患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。
查体：
神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。
心率80次/分，律齐。
辅助检查结果回报：
血气：
pH7.45，PO285mmHg，PCO242mmHg
CRP：
2.62mg/L
ESR：
28mm/H
血常规：
WBC4.23×109/L，N%57.1%，L%31.4%
BNP：
7.64pg/ml
D-Di：
0.10mg/L
治疗方案：
1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；
2、完善痰培养+药敏以及其他相关检查；
3、给予伏立康唑片0.2gpobid联合两性霉素B2.5mg雾化吸入bid抗真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。
入院第3日（2015.6.26）
患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。
体检：
神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-6-25支气管镜检查示镜下仍见右肺中间干，右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。
治疗方案：
1、灭菌注射用水5ml+两性霉素B2.5mg雾化吸入bid调整为灭菌注射用水5ml+两性霉素B5mg雾化吸入bid
2、加用5%葡萄糖注射液120ml+两性霉素B6mg静脉泵入6小时qd，隔日增加6mg直至最大耐受剂量，以0.6mg-0.7mg/kg/d为宜。
氯化钾缓释片1.0gpotid
胸腺五肽粉针10mg肌肉注射2次/周
入院第8日（2015.7.1）
患者自述咳嗽，咳痰较前减轻，早晨黄痰较前减少，查体：
神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿
辅助检查结果回报：
2015-7-1肝肾功能：
白蛋白39.09g/L，谷丙转氨酶23.7U/L，谷草转氨酶23.13U/L，尿素氮5.66mmol/L，肌酐70.14umol/L，钠144mmol/L，钾3.96mmol/L。
2015-7-1血常规：
WBC3.85×109/L，CRP3.15mg/L。
治疗方案：
将两性霉素B剂量加至24mg，静脉泵入6小时，qd
入院第11日（2015.7.4）
患者体温正常，自诉咳痰，痰量较前减少，无喘憋，查体：
神志清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-7-2过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。
治疗方案：
将两性霉素B加量至30mg，静脉泵入6小时，qd
入院第13日（2015.7.6）
患者无发热，间断咳嗽，咳少量黄白痰，无痰中带血，未诉胸闷胸痛等不适，查体：
神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率正常，双下肢无水肿。
治疗方案：
1、将两性霉素B加量至40mg，静脉泵入6小时，qd
2、加用0.9%氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液100mgivgttqd
入院第15日（2015.7.8）
患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，自觉恶心，食欲差，查体：
神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率70次/分，律齐。
辅助检查结果回报：
2015-7-7支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。
2015-7-7血G试验56.62pg/ml
2015-7-7肝肾功能：
白蛋白35.09g/L，谷丙转氨酶22.29g/L，谷草转氨酶18.04g/L，尿素氮9.99mmol/L，肌酐141.11umol/L，血钠145mmol/L，血钾3.97mmol/L
2015-7-7GM试验：
肺泡灌洗液（治疗后）0.63ug/L，肺泡灌洗液（治疗前）0.89ug/L；血清0.65ug/L
2015-7-7血常规、尿常规未见明显异常，CRP5.68mg/L
治疗方案：
1、加用甲氧氯普胺10mg肌肉注射一次
2、加用雷贝拉唑肠溶片10mgpoqd
0.9%氯化钠注射液10ml+地塞米松磷酸钠注射液5mgivqd输注两性霉素B半小时前给药
入院第19日（2015.7.12）
患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，未见明显阳性体征。
辅助检查结果回报：
2015-7-12电+肾：
血钠145mmol/L，血钾2.9mmol/L，肌酐200umol/L，尿素氮15.7mmol/L
治疗方案：
1、将两性霉素B减量至25mg，静脉泵入6小时，qd
2、加用0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1givgttqd
入院第21日（2015.7.14）
患者咽痒、咳嗽症状较前好转，无发热，食欲可，尿量正常，一般状况可，未见明显阳性体征。
辅助检查结果回报：
2015-7-13肝肾功能：
白蛋白31.54g/L，谷丙转氨酶31.44g/L，谷草转氨酶21.38g/L，尿素氮13.2mmol/L，肌酐141.11umol/L，血钠145mmol/L，血钾3.96mmol/L
治疗方案：
继续当前治疗方案。
入院第24日（2015.7.17）
患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常。
查体：
神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-7-16支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶、中叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物附着，较前（2015-7-2）明显减轻。
2015-7-16肝肾功：
白蛋白32.58g/L，谷丙转氨酶30.77U/L，谷草转氨酶21.73U/L，尿素氮14.37mmol/L，肌酐129.13umol/L，钠144mmol/L，钾3.64mmol/L
治疗方案：
继续当前治疗方案。
入院第27日（2015.7.20）
患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常，查体：
神志清、精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐。
治疗方案：
患者肝肾功能正常，咳嗽咳痰减轻，病情稳定，准予明日出院。
出院医嘱：
1、转外院继续治疗，两性霉素B去氧胆酸盐25mg/d，静脉泵入。
2、地塞米松5mg，于两性霉素B前半小时静脉注射，每天一次。
3、伏立康唑片，0.2g/次，口服，每天2次。
问题、答案和评分标准：
1、该患者诊断为侵袭性肺曲霉菌病的依据有哪些？
答：
A、危险（宿主）因素：
患者为颌下腺肿瘤术后病人，有放疗史，存在机体免疫力低下，多种抗菌药物治疗史。
B、临床特征：
咳嗽、咳痰，痰中带血，活动后喘憋等症状，肺CT示炎症表现。
C、抗曲霉菌的药物治疗有效，未出现其他因素导致的病情进行性加重。
D、组织病理学：
支气管镜检查示气道内多发白色团絮样分泌物，活检病理考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
2、该患者的初始治疗方案是否合理？
答：
A、初始治疗方案符合治疗规范。
B、指南推荐IPA患者的首选静脉或口服伏立康唑抗真菌治疗，病情严重者可先静脉给药，好转后序贯口服，口服生物利用度好，可静脉与口服互相转换。
C、两性霉素B雾化吸入给药可使药物快速到达病灶，局部浓度高，抗菌效果好，与伏立康唑联合应用，具有协同抗真菌作用。
D、患者存在咳嗽咳痰、喘憋症状，给予氨溴索、多索茶碱对症治疗。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
3、两性霉素B脱氧胆酸盐和两性霉素B脂质体有何区别？
该患者选择前者的有何益处？
答：
A、二者剂型不同。
B、两性霉素B脱氧胆酸盐毒副作用多，常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。
C、与普通两性霉素B相比，两性霉素B脂质体注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。
D、两性霉素B脱氧胆酸盐价格便宜，针对经济条件较差的患者可以考虑应用。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
4、该患者应用两性霉素B的监护要点有哪些？
答：
A、用药期间关注患者是否出现寒战、发热、恶心呕吐、皮疹、静脉炎等不良反应。
B、应监测患者血常规，是否有白细胞或血小板的减少。
C、该药可引起低钾血症和肝肾损害，每周1-2次监测电解质和肝肾功能。
D、该药可引起心室颤动、心律失常，应监测心功能，定期复查心电图。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
5、结合该患者，简述一下两性霉素B脱氧胆酸盐主要不良反应有哪些？
答：
A、寒颤、高热、头痛、食欲不振、恶心呕吐等。
B、低钾血症，贫血及白细胞、血小板减少。
C、肝肾功能损害。
D、心室颤动、心律失常，血栓性静脉炎。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
6、该患者开始血钾正常，为何补钾？
补钾原则有哪些？
答：
A、两性霉素B可导致低钾血症，故预防性补钾。
B、患者胃肠功能正常，应首选口服补钾，必要时选择静脉。
C、补钾时应关注患者尿量和血钾水平，避免出现高钾血症。
D、定期监测患者心电图，防止出现心律失常。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
7、对该患者雾化吸入两性霉素B有何利弊？
注意事项有哪些？
答：
A、可使药物迅速达到病灶，局部浓度高，局部抗真菌效果好。
B、全身暴露量小，可减少或避免全身应用所致的不良反应发生。
C、但局部给药易导致局部刺激、过敏反应及耐药性的产生，尤其是气道痉挛严重不良反应。
D、应用灭菌注射用水稀释至0.2%～0.3%溶液应用，尽量现用现配，如需保存应置于冰箱内避光密闭保存，用药后应漱口。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
8、该患者肾功能出现异常，抗真菌药物是否需要减量或停药？
如何处理？
答：
A、伏立康唑的肾损害主要是因为注射剂中赋形剂磺丁-β-环糊精钠从肾脏代谢，肌酐清除率＜50ml/min时，不易静脉给药，可口服给药。
该患者肠道吸收功能尚可，肾功能轻度异常，可考虑继续口服给药。
B、两性霉素B的肾毒性与药量呈正相关，出现肾损害时可适当减少剂量。
C、延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性，持续泵入6小时以上。
D、应用糖皮质激素，可减轻肾毒性及不良反应。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
9、该患者长期应用糖皮质激素，应注意哪些？
答：
A、长期应用糖皮质激素的患者，应注意骨质疏松性骨折的发生，建议补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。
B、用药期间应监测患者的皮质功能。
C、监测患者的血压、血糖水平。
D、长期用药后，停药前应逐渐减量，避免出现糖皮质激素停药综合症。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
10、该患者出院后用药教育有哪些？
答：
A、规律用药，不可自行增减剂量。
B、出院1周后复查血常规、肝肾功、电解质等，必要时行支气管镜检查和治疗，根据情况调整剂量。
C、长期应用激素可能会导致骨质疏松，可适当补充钙质，如口服碳酸钙D3片。
D、注意休息，加强营养，吃富含钾的食物，避免感染、受凉。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
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