临床药师培训学员考核案例.docx
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临床药师培训学员考核案例
临床药师培训学员考核案例
（说明：
本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）
病史摘要：
患者，男，50岁，身高176cm，体重61kg，体重指数19.7kg/m2。
于收入院。
主诉：
侵袭性肺曲霉菌病治疗5月余。
现病史：
患者8个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗，症状无明显好转，后出现活动后憋气，痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”治疗20天后复查肺CT提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。
自2015-1-23至今先后多次入住呼吸科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于2015-5-16出院。
出院后继续口服伏立康唑0.2gbid，病情尚稳定，5天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。
今日为进一步治疗收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：
两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。
无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。
否认输血史，预防接种随当地。
既往用药史：
伏立康唑片0.2gpobid。
个人史及家族史：
生于当地，无烟酒嗜好。
23岁结婚，婚后育有1儿1女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。
父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。
过敏史：
无食物、药物过敏史。
查体：
T36.2℃，P80次/分，R20次/分，BP110/74mmHg。
中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。
余未见明显阳性体征。
辅助检查：
2015-06-24心电图：
大致正常范围心电图。
血气分析：
pHPO285mmHgPCO242mmHg
2015-06-16右肺中间干支气管粘膜病理：
大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。
2015-04-04肺CT：
慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化主动脉硬化。
2015-04-09支气管镜：
右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。
2015-01-12支气管镜检查：
气道内多发白色团絮样分泌物
支气管镜活检病理：
考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。
入院诊断：
（1）气道侵袭性曲霉菌病
（2）颌下腺肿瘤术后
住院期间主要治疗药物：
药品名称
用量
用法
起止时间
%氯化钠注射液
注射用多索茶碱
100ml
0.2g
ivgtt，bid
灭菌注射用水
注射用两性霉素B
5ml
雾化吸入，bid
灭菌注射用水
注射用两性霉素B
5ml
5mg
雾化吸入，bid
葡萄糖注射液
注射用两性霉素B
120ml
起始6mg，逐渐加至40mg，后减量至25mg
ivgtt，qd
伏立康唑片
0.2g
po，bid
氯化钠注射液
痰热清注射液
250ml
30ml
ivgtt，qd
氯化钠注射液
盐酸氨溴索注射液
100ml
30mg
ivgtt，bid
氯化钾缓释片
1.0g
po，tid
注射用胸腺五肽
10mg
肌注，2/周
氯化钠注射液
异甘草酸镁注射液
100ml
100mg
ivgtt，qd
氯化钠注射液
地塞米松磷酸钠注射液
10ml
5mg
iv，qd
雷贝拉唑钠肠溶片
10mg
po，qd
氯化钠注射液
氯化钾注射液
500ml
1.0g
ivdripqd
主要诊疗过程：
入院第1日（）
患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。
查体：
神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。
心率80次/分，律齐。
辅助检查结果回报：
血气：
pH，PO285mmHg，PCO242mmHg
CRP：
L
ESR：
28mm/H
血常规：
WBC×109/L，N%%，L%%
BNP：
ml
D-Di：
L
治疗方案：
1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；
2、完善痰培养+药敏以及其他相关检查；
3、给予伏立康唑片0.2gpobid联合两性霉素B雾化吸入bid抗真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。
入院第3日（）
患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。
体检：
神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-6-25支气管镜检查示镜下仍见右肺中间干，右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。
治疗方案：
1、灭菌注射用水5ml+两性霉素B雾化吸入bid调整为灭菌注射用水5ml+两性霉素B5mg雾化吸入bid
2、加用5%葡萄糖注射液120ml+两性霉素B6mg静脉泵入6小时qd，隔日增加6mg直至最大耐受剂量，以为宜。
氯化钾缓释片1.0gpotid
胸腺五肽粉针10mg肌肉注射2次/周
入院第8日（）
患者自述咳嗽，咳痰较前减轻，早晨黄痰较前减少，查体：
神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿
辅助检查结果回报：
2015-7-1肝肾功能：
白蛋白39.09g/L，谷丙转氨酶L，谷草转氨酶L，尿素氮L，肌酐L，钠144mmol/L，钾L。
2015-7-1血常规：
WBC×109/L，CRPL。
治疗方案：
将两性霉素B剂量加至24mg，静脉泵入6小时，qd
入院第11日（）
患者体温正常，自诉咳痰，痰量较前减少，无喘憋，查体：
神志清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-7-2过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。
治疗方案：
将两性霉素B加量至30mg，静脉泵入6小时，qd
入院第13日（）
患者无发热，间断咳嗽，咳少量黄白痰，无痰中带血，未诉胸闷胸痛等不适，查体：
神志清、精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率正常，双下肢无水肿。
治疗方案：
1、将两性霉素B加量至40mg，静脉泵入6小时，qd
2、加用%氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液100mgivgttqd
入院第15日（）
患者昨日行气管镜检查后出现发热，自诉胃部不适，自觉恶心，食欲差，查体：
神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率70次/分，律齐。
辅助检查结果回报：
2015-7-7支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物，较前减少。
2015-7-7血G试验ml
2015-7-7肝肾功能：
白蛋白35.09g/L，谷丙转氨酶22.29g/L，谷草转氨酶18.04g/L，尿素氮L，肌酐L，血钠145mmol/L，血钾L
2015-7-7GM试验：
肺泡灌洗液（治疗后）L，肺泡灌洗液（治疗前）L；血清L
2015-7-7血常规、尿常规未见明显异常，CRPL
治疗方案：
1、加用甲氧氯普胺10mg肌肉注射一次
2、加用雷贝拉唑肠溶片10mgpoqd
%氯化钠注射液10ml+地塞米松磷酸钠注射液5mgivqd输注两性霉素B半小时前给药
入院第19日（）
患者诉咽痒、咳嗽，无发热，食欲可，尿量较前明显减少，一般状况可，未见明显阳性体征。
辅助检查结果回报：
2015-7-12电+肾：
血钠145mmol/L，血钾L，肌酐200umol/L，尿素氮L
治疗方案：
1、将两性霉素B减量至25mg，静脉泵入6小时，qd
2、加用%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1givgttqd
入院第21日（）
患者咽痒、咳嗽症状较前好转，无发热，食欲可，尿量正常，一般状况可，未见明显阳性体征。
辅助检查结果回报：
2015-7-13肝肾功能：
白蛋白31.54g/L，谷丙转氨酶31.44g/L，谷草转氨酶21.38g/L，尿素氮L，肌酐L，血钠145mmol/L，血钾L
治疗方案：
继续当前治疗方案。
入院第24日（）
患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常。
查体：
神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，律齐，双下肢无水肿。
辅助检查结果回报：
2015-7-16支气管镜检查示气管粘膜充血水肿，有少许痰栓，右中间干及下叶、中叶官腔粘膜可见黄色伪膜样坏死物附着，较前（2015-7-2）明显减轻。
2015-7-16肝肾功：
白蛋白32.58g/L，谷丙转氨酶L，谷草转氨酶L，尿素氮L，肌酐L，钠144mmol/L，钾L
治疗方案：
继续当前治疗方案。
入院第27日（）
患者无明显咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，二便正常，查体：
神志清、精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐。
治疗方案：
患者肝肾功能正常，咳嗽咳痰减轻，病情稳定，准予明日出院。
出院医嘱：
1、转外院继续治疗，两性霉素B去氧胆酸盐25mg/d，静脉泵入。
2、地塞米松5mg，于两性霉素B前半小时静脉注射，每天一次。
3、伏立康唑片，0.2g/次，口服，每天2次。
问题、答案和评分标准：
1、该患者诊断为侵袭性肺曲霉菌病的依据有哪些
答：
A、危险（宿主）因素：
患者为颌下腺肿瘤术后病人，有放疗史，存在机体免疫力低下，多种抗菌药物治疗史。
B、临床特征：
咳嗽、咳痰，痰中带血，活动后喘憋等症状，肺CT示炎症表现。
C、抗曲霉菌的药物治疗有效，未出现其他因素导致的病情进行性加重。
D、组织病理学：
支气管镜检查示气道内多发白色团絮样分泌物，活检病理考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
2、该患者的初始治疗方案是否合理
答：
A、初始治疗方案符合治疗规范。
B、指南推荐IPA患者的首选静脉或口服伏立康唑抗真菌治疗，病情严重者可先静脉给药，好转后序贯口服，口服生物利用度好，可静脉与口服互相转换。
C、两性霉素B雾化吸入给药可使药物快速到达病灶，局部浓度高，抗菌效果好，与伏立康唑联合应用，具有协同抗真菌作用。
D、患者存在咳嗽咳痰、喘憋症状，给予氨溴索、多索茶碱对症治疗。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
3、两性霉素B脱氧胆酸盐和两性霉素B脂质体有何区别该患者选择前者的有何益处
答：
A、二者剂型不同。
B、两性霉素B脱氧胆酸盐毒副作用多，常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。
C、与普通两性霉素B相比，两性霉素B脂质体注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。
D、两性霉素B脱氧胆酸盐价格便宜，针对经济条件较差的患者可以考虑应用。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
4、该患者应用两性霉素B的监护要点有哪些
答：
A、用药期间关注患者是否出现寒战、发热、恶心呕吐、皮疹、静脉炎等不良反应。
B、应监测患者血常规，是否有白细胞或血小板的减少。
C、该药可引起低钾血症和肝肾损害，每周1-2次监测电解质和肝肾功能。
D、该药可引起心室颤动、心律失常，应监测心功能，定期复查心电图。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
5、结合该患者，简述一下两性霉素B脱氧胆酸盐主要不良反应有哪些
答：
A、寒颤、高热、头痛、食欲不振、恶心呕吐等。
B、低钾血症，贫血及白细胞、血小板减少。
C、肝肾功能损害。
D、心室颤动、心律失常，血栓性静脉炎。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
6、该患者开始血钾正常，为何补钾补钾原则有哪些
答：
A、两性霉素B可导致低钾血症，故预防性补钾。
B、患者胃肠功能正常，应首选口服补钾，必要时选择静脉。
C、补钾时应关注患者尿量和血钾水平，避免出现高钾血症。
D、定期监测患者心电图，防止出现心律失常。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
7、对该患者雾化吸入两性霉素B有何利弊注意事项有哪些
答：
A、可使药物迅速达到病灶，局部浓度高，局部抗真菌效果好。
B、全身暴露量小，可减少或避免全身应用所致的不良反应发生。
C、但局部给药易导致局部刺激、过敏反应及耐药性的产生，尤其是气道痉挛严重不良反应。
D、应用灭菌注射用水稀释至%～%溶液应用，尽量现用现配，如需保存应置于冰箱内避光密闭保存，用药后应漱口。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
8、该患者肾功能出现异常，抗真菌药物是否需要减量或停药如何处理
答：
A、伏立康唑的肾损害主要是因为注射剂中赋形剂磺丁-β-环糊精钠从肾脏代谢，肌酐清除率＜50ml/min时，不易静脉给药，可口服给药。
该患者肠道吸收功能尚可，肾功能轻度异常，可考虑继续口服给药。
B、两性霉素B的肾毒性与药量呈正相关，出现肾损害时可适当减少剂量。
C、延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性，持续泵入6小时以上。
D、应用糖皮质激素，可减轻肾毒性及不良反应。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
9、该患者长期应用糖皮质激素，应注意哪些
答：
A、长期应用糖皮质激素的患者，应注意骨质疏松性骨折的发生，建议补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。
B、用药期间应监测患者的皮质功能。
C、监测患者的血压、血糖水平。
D、长期用药后，停药前应逐渐减量，避免出现糖皮质激素停药综合症。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
10、该患者出院后用药教育有哪些
答：
A、规律用药，不可自行增减剂量。
B、出院1周后复查血常规、肝肾功、电解质等，必要时行支气管镜检查和治疗，根据情况调整剂量。
C、长期应用激素可能会导致骨质疏松，可适当补充钙质，如口服碳酸钙D3片。
D、注意休息，加强营养，吃富含钾的食物，避免感染、受凉。
评分标准：
答对四项者优秀，答对三项者良好，答对两项者合格，答对一项或全错者不合格。
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