妇产科学考试重点 知识点.docx

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妇产科学考试重点知识点

绪论：

第三章女性生殖系统生理

1、妇女一生七个阶段：

体现下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退过程。

⑴.胎儿期（fetalperiod）:

从卵子受精至出生共266日。

胚胎六周后原始性腺开始分化，8至10周性腺组织出现卵巢结构。

⑵．新生儿期（neonatalperiod）：

出生后4周内，由于脱离母体后女性激素水平迅速下降可有生理性阴道出血）

⑶．儿童期（childhood）：

新生儿期以后至12岁左右,此期生殖器为幼稚型，后期子宫、输卵管、卵巢逐渐由腹腔降至盆腔。

⑷．青春期（adolescenceorpuberty）:

WHO规定10-19岁，以初次月经来潮为标志、乳房发育等第二性征出现至生殖器官发育成熟，获得性生殖能力的一段生长发育期。

包括四个阶段：

第一性征发育、第二性出现、生长加速（growthspurt）、月经来潮（menarche）。

⑸．性成熟期（sexualmaturity）:

卵巢功能成熟并有周期性激素分泌及排卵的时期称性成熟期，卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期，从18岁开始，历时30年。

此期妇女生育功能最旺盛。

⑹．绝经过渡期（menopausaltransitionperiod）:

指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期。

始于40岁以后，历经1-2年到10年不等，特点：

卵巢功能逐渐衰退、卵泡数目减少，发育不全。

最突出的表现为月经量减少.可有绝经综合征：

潮热出汗、情绪不稳定不安、抑郁或烦躁失眠等血管舒缩障碍和精神神经症状。

⑺．绝经后期（postmenopausalperiod）：

绝经后的生命时期，60岁后称老年期（senility）

2、月经及月经期的临床表现

月经（menstruation）的定义：

随卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落和出血,规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。

月经初潮（menarche）：

第一次月经来潮，1314岁左右（1116岁）。

月经周期：

两次月经来潮第一日的间隔时间，一般为2135日，平均28日，因人而异

月经期：

月经持续的天数，一般为27日，多数为35日。

月经量：

平均3050ml，超过80ml为病理状态。

经量一般在经期第23天最多。

月经血的特征：

暗红色，不凝固。

主要成分：

血液、子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。

月经期的症状：

一般无特殊症状。

可有轻度不适，一般不影响工作。

痛经

3、卵巢的功能及周期性变化

⑴.卵巢的功能：

1.排卵—生殖功能

2.分泌性激素——内分泌功能.卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素、孕激素和少量的雄激素。

⑵.卵巢周期（ovariancycle）:

从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期。

包括以下3期。

a卵泡的发育及成熟

始基卵泡窦前卵泡窦状卵泡排卵前卵泡。

始基卵泡（primordialfollicle）构成：

初级卵母细泡+梭形或扁平细胞

窦前卵泡（preantralfollicle）构成：

发育中的卵细胞、颗粒细胞、卵泡外膜（生长卵泡）是初级卵泡发育完全的阶段。

出现三种特异性受体：

FSH、E、A

窦状卵泡（antalfollicle）：

形态变化。

形成卵泡腔和卵泡液；产生LH受体；雌激素（E）增加

排卵前卵泡（reovulatoryfollicle）成熟月经周期中，生长卵泡体积显著增大，直径可达15~20mm。

卵泡向卵巢表面突出卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞卵泡腔卵丘射冠透明带卵细胞

b排卵:

多发生在下次月经来潮前14天。

排卵：

卵细胞及其周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程

排卵原理：

a出现LH/FSH峰。

b卵泡液内酶的作用c卵泡液内前列腺素F2a与组胺的作用

排卵的时间：

两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右

C黄体期：

黄体形成及退化排卵日至月经来潮为黄体期，为14日。

4.卵巢性激素的分类及来源，周期性变化

a.雌激素（estrogen,E）排卵前：

卵泡内膜细胞、颗粒细胞。

排卵后：

黄体细胞随卵巢周期的变化而变化、一卵巢周期中有2次分泌高峰；b.孕激素（progesteron,P）排卵后：

黄体细胞。

排卵时开始产生只在排卵后7—8天形成1次分泌高峰；c.雄激素（androgen,A）门细胞

5卵巢性激素的生理作用：

1.雌激素的生理作用子宫：

层增厚、收缩力强、血运增加；子宫内膜：

增殖；宫颈：

口松弛，粘液增加、稀薄，拉丝度长；输卵管：

发育、收缩振幅加强；卵巢：

进卵泡发育；阴道及外阴：

上皮增生、角化、阴唇丰满；乳腺：

管增生、其他第二性征发育；下丘脑、垂体：

正、负反馈作用；代谢：

进水、钠潴留，参与脂代谢；骨骼：

进骨钙的沉积，维持骨代谢

2.孕激素的生理作用子宫：

肌肉松弛；子宫内膜：

由增殖期转为分泌期；宫颈：

颈口闭，粘液变少、稠，拉丝度减少；输卵管：

抑制收缩振幅；阴道：

上皮脱落加快；乳房：

促进腺泡发育；下丘脑、垂体：

主要为负反馈作用；中枢神经系统：

升高体温作用；代谢：

促进水、钠的排泄

３.雄激素的作用女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二酮

（1）为雌激素的拮抗物；

（2）促进外生殖器及第二性征的发育；（3）影响机体代谢功能

４.雌激素和孕激素的相互作用　协同作用：

生殖器官发育、乳房发育。

拮抗作用：

子宫内膜生长、子宫收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮的变化，水、钠的代谢

6、下丘脑—垂体—卵巢轴Hypothalamic-pituitary-ovarianaxis（HPOA）：

下丘脑分泌促性腺激素释放激素通过调节垂体促性腺激素的分泌来调节卵巢功能。

而卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又有反馈调节作用，三者之间相互调节、相互影响形成一个完整而协调的神经分泌系统称为下丘脑垂体卵巢轴

7、在月经周期中，子宫内膜可分为几期

⑴.增殖期：

（proliferativephase）

⑵.分泌期（secretoryphase）

⑶.月经期

妊娠生理

妊娠（pregnancy）是胚胎（embryo）和胎）儿（fetus）在母体内发育成长的过程。

即从成熟卵受精到胎儿及其附属物从母体排除的过程。

受精卵着床的四个条件:

（1）透明带消失；

（2）囊胚（胚泡）内滋养细胞分化出合体滋养细胞；（3）囊胚（胚泡）和子宫内膜必须同步发育且功能协调子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床；（4）孕妇体内必须有足够量的孕酮

胎儿循环系统的特点：

解剖学特点:

①脐静脉一条（生后闭锁为肝圆韧带、静脉韧带）②脐动脉两条（生后闭锁为腹下韧带）③动脉导管位于肺动脉及主动脉弓之间,（生后闭锁为动脉韧带）④卵圆孔开放生后6个月完全闭锁

血循环特点：

A:

一支直接来自胎盘的血液（含氧量较高）进入胎儿体内分为3支：

1、入肝2、一支与门静脉汇合入肝3、一支经静脉导管直接入下腔静脉

B:

心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管开放。

上述解剖特点决定—胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血

C:

血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉：

其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。

注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少。

胎儿出生后血液循环的变化：

1、脐静脉闭锁成为脐至肝的肝圆韧带

2、脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉；

3、肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带

4、动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态，出生后2～3个月完全闭锁，成为动脉韧带；5、约出生后半年卵圆孔完全关闭。

胎儿血循环：

胎盘→脐静脉（含氧丰富）→胎儿循环→脐动脉→胎盘

胎盘的功能：

代谢功能：

包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物；防御功能：

胎盘屏障；合成功能：

激素（雌激素，孕激素，HCG,HPL），酶（缩宫素酶，耐热性碱性磷酸酶）；免疫功能：

合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障.。

羊水的作用1.保护母体：

减少胎动时的不适感；临产时，扩张宫口；破膜后羊水可冲洗阴道，预防感染；防止胎体粘连2.保护胎儿：

保持羊膜腔内恒温、压；保持胎儿水平衡；避免胎儿损伤及脐带受压3.产前诊断

妊娠诊断

早期妊娠的诊断：

早期妊娠：

1~13周中期妊娠：

14~27周晚期妊娠：

28周及以后

症状：

停经、早孕反应、尿频

体征：

子宫增大Hegar’ssign乳晕着色

辅检：

pregnancytest10日血hcg>5

超声检查：

最早在孕4～5周可见妊娠囊；孕5周可见胎芽，孕8周可见原始心管搏动；孕8周后测量胎儿头臀长度能准确地估计孕周

其他检查：

宫颈粘液、BBT、孕激素试验

二、中、晚期妊娠的诊断

[病史与体征]子宫增大

不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度

胎动　若胎动≥３０次／１２小时或≥４次／小时为正常；若连续２日胎动≤３次／小时则为异常。

胎儿心音　正常胎心率在１１０～１６０ｂｐｍ，＜１１０ｂｐｍ或＞１６０ｂｐｍ表示胎心率异常

[辅助检查]超声检查、胎儿心电图

一、胎产式、胎先露、胎方位

胎姿势：

胎儿在子宫内的姿势

胎产式（fetallie）胎体纵轴与母体纵轴的关系

胎先露（fetalpresentation）最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露

胎方位（fetalposition）胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位（简称胎位）各种胎先露均以一个特定部位作为指示点。

枕先露以枕骨（O）、面先露以颏骨（M）、臀先露以骶骨（S）、肩先露以肩胛骨（Sc）为指示点。

根据指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位。

如：

胎儿的枕骨位于母体骨盆左前方的为枕左前位。

产科并发症

第一节流产

1.流产定义（abortion）：

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。

临床表现：

停经、阴道流血、腹痛。

早期流产（EarlyAbortion）：

12周前终止者，临床表现先阴道流血后腹痛

晚期流产（LateAbortion）：

12～28周终止者，临床表现先腹痛后阴道流血

自然流产（SpontaneousAbortion）

人工流产（ArtificialAbortion）

2.流产病因:

a.胚胎染色体异常（数目or结构）b.母体因素（全身性疾病、内分泌、免疫、子宫、创伤、不良习惯）c.环境因素（辐射、铅、砷、苯、甲醛）

3.流产的诊断:

a.病史：

停经史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出

b.妇查：

宫口情况、宫体大小、附件

c.辅查：

B超、妊娠试验（hCG）、血孕酮

4.流产临床分型、临床表现和处理

按照流产展的不同阶段，可以分为以下四种临床类型

a.先兆流产（threatenedabortion）症状：

停经后少量阴道流血，后伴轻微下腹痛或腰背痛。

妇检：

宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符，妊娠产物未排出。

处理：

卧床休息，禁忌性生活黄体功能不全:

黄体酮针等甲低:

小剂量甲状腺片血止B超是胚胎存活继续妊娠临床症状加重，B超示胚胎发育不良终止妊娠

b.难免流产（inevitableabortion）症状：

阴道流血量增多阵发性下腹痛加剧可伴阴道流液。

妇检：

宫口扩张，妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫:

大小与停经周相符或略小。

处理：

尽早使胚胎、胎盘组织完全排出

c不全流产（incompleteabortion）症状：

子宫出血持续不止。

妇检：

宫口扩张宫颈口持续性血液流出，部分胚胎组织排出体外，部分组织残留宫内宫颈口子宫小于停经周数。

处理：

一经确诊，尽快清宫

d.完全流产（completeabortion）症状：

阴道流血逐渐停止腹痛逐渐消失。

妇检：

宫口关闭，子宫接近正常大小。

处理：

不需特殊处理

5.特殊类型流产，诊断和处理

a.稽留流产（missedabortion），又称过期流产。

指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出。

典型症状：

正常早孕，先兆流产有或无，子宫不增大反缩小，宫颈口未开，质地不软。

处理：

刮宫术，术前排除凝血功能障碍。

子宫小于12孕周，清宫术：

轻柔操作，谨防子宫穿孔。

子宫大于12孕周，引产：

催产素引产。

b.复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）：

指同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产早期流产。

原因：

黄体功能不足、甲低、染色体异常晚期流产原因：

宫颈内口松弛、子宫肌瘤

处理：

查明原因，若能纠正者应于妊娠前治疗；原因不明，补充黄体酮或HCG；保胎至妊娠10周或超过以往流产的月份；卧床休息，禁止性生活；宫口松弛，于妊娠14-18周行宫颈内口环扎术。

c.流产合并感染（septicabortion）：

流产合并生殖器感染，各类流产多可发生。

病史：

停经史、早孕反应、腹痛、阴道流血、妊娠产物排出，妇查、附件辅查。

治疗原则:

积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物。

阴道流血不多，控制感染后再刮宫。

阴道流血多，静滴广谱抗生素同时，用卵圆钳钳出大块残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫

第二节异位妊娠

6.异位妊娠的定义及分类。

异位妊娠（EctopicPregnancy）:

受精卵在子宫体腔以外着床。

又称宫外孕（ExtrauterinePregnancy）根据受精卵种植的部位不同，分为：

输卵管妊娠（95％）、卵巢妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等。

是主要急腹症和死因之一

7.输卵管妊娠病因：

输卵管妊娠多发生在壶腹部，其次是峡部，伞部及间质部少见。

病因:

输卵管结构和功能异常；输卵管手术史；受精卵游走；避孕失败：

IUD、避孕药；其他：

辅助生殖，内异症、子宫肌瘤等。

6.输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。

症状：

1.停经史：

70~80%，一般1-2月

2.腹痛：

隐痛、酸胀、撕裂痛肛门坠胀肩胛放射痛3.阴道流血：

不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片4.晕厥与休克：

与阴道流血量不成比例5.腹部包块

体征：

1.一般情况TPBP、贫血休克2.腹部检查：

腹膜刺激征移动性浊音下腹压痛包块3.盆腔检查：

宫颈举痛，子宫漂浮感，附件包块等

诊断：

典型临床表现+辅助检查（B超、妊娠试验、腹腔穿刺、腹腔镜检查）

第三节妊娠期高血压疾病

包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫是妊娠期特有的疾病。

本病多发生于妊娠20周以后，以高血压、蛋白尿为主要特征。

高危因素:

初产妇、孕妇低龄（＜18岁）、高龄（≥40岁）、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病、肥胖、低社会经济状况等。

病因：

1.子宫螺旋小动脉重铸不足2.炎症免疫过度激活：

同种异体移植3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏6.胰岛素抵抗

基本的病理生理变化：

全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血。

全身小血管痉挛→血管狭窄→外周阻力上升→高血压→组织缺血、缺氧

1.脑:

脑血管痉挛→通透性↑→脑水肿、充血、贫血、出血及血栓形成等。

2.肾:

肾血管痉挛→血流量↓→缺血、缺氧→渗透性↑→蛋白尿、管形、肾功能衰竭。

3.肝脏：

血管痉挛→缺血、缺氧→肝功能异常

4.心血管：

血管痉挛→外周阻力↑→心脏后负荷↑→心输出量↓↓心肌缺血、缺氧、坏死→心力衰竭

5.血液：

血容量：

全身小动脉痉挛→血管壁渗透性↑→血液浓缩

凝血：

微血管病性溶血→血小板↓、溶血。

6.子宫胎盘血流灌注：

胎盘血流灌注↓→胎盘功能↓→胎儿生长受抑制、胎窘。

临床表现

妊娠期高血压：

BP≥140/90mmHg，妊娠期

首次出现，并于产后12周恢复正常；尿

蛋白（-）；可伴有上腹部不适；产后方可

确诊。

子痫前期：

轻度：

BP≥140/90mmHg，孕

20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或

（+）。

可伴有上腹部不适、头痛等。

重度：

重度子痫前期：

子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：

□血压持续升高：

收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg□尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥（+++）□持续性头痛、视觉障碍或其他脑神经症状□持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂症状□肝酶异常：

血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高□肾功能异常：

少尿（24h尿量＜400ml或每小时尿量＜17ml或血肌酐＞106umol/L）□低蛋白血症伴腹水或胸水

□血液系统异常：

血小板计数呈持续性下降并低于100×109；血管内溶血、贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶水平升高□心力衰竭、肺水肿□胎儿生长受限或羊水过少

□孕34周前发病

子痫：

子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。

慢性高血压并发子痫前期：

高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿≥300mg/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高或血小板＜100×10９/L。

妊娠合并慢性高血压：

孕前或孕20周以前BP≥140/90mmHg，妊娠期无明显加重；或20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后。

解痉药物：

首选Mgso4

作用机制：

①抑制乙酰胆碱释放。

②刺激合成前列环素→降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应→缓解血管痉挛。

③降低平滑肌钙离子水平，解除血管痉挛。

④提高母儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

用药指征：

①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。

用药方法：

静脉给药结合肌内注射

毒性反应：

膝腱反射减弱或消失→全身肌张力↓→呼吸、心跳停止、危及生命

注意事项：

①膝腱反射必须存在。

②R≥16次/分。

③尿量≥400ml/24h或≥17ml/h。

④必须备有钙剂——解毒剂

子痫的处理：

1.处理原则:

控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

1）控制抽搐：

25%MgSO420ml加入25%葡萄糖液20ml静推，时间＞5min

2）降压：

血压过高者3）纠正缺氧和酸中毒：

4）终止妊娠：

抽搐控制后2h可考虑终止妊娠

2.护理：

3.密切观察病情变化

HELLP综合征（hemolysis，elevatedliverenzymes，andlowplateletssyndrome）：

妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。

第六节胎儿窘迫FETALDISTRESS

一、定义Fetaldistress胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。

急性常发生在分娩期。

慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重。

二、临床表现及诊断

1、急性胎儿窘迫：

主要发生在分娩期，常由脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克引起。

表现为：

产时胎心率异常羊水胎粪污染：

不一定是胎儿窘迫的征象胎动异常；酸中毒

2、慢性胎儿窘迫：

主要发生在妊娠晚期，临产后可加重。

常见于妊娠期高血压疾病、糖尿病、慢性肾炎等。

主要表现为：

胎动减少或消失产前胎儿电子监护异常胎儿生物物理评分低：

无应激试验、胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水量脐动脉多普勒超声血流异常：

舒张期血流降低、血流指数升高，严重时舒张期血流消失

三、胎儿窘迫的处理

1、急性胎儿窘迫；尽快改善胎儿缺氧状态。

一般处理：

左侧卧位、吸氧、停用催产素病因治疗：

不协调宫缩或宫缩过强---抑制宫缩尽快终止妊娠短时间内不能阴道分娩者，应尽快剖宫产。

同时做好抢救新生儿的准备

2、慢性胎儿窘迫：

应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施。

一般处理：

左侧卧位，定时吸氧。

期待疗法：

孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟。

终止妊娠：

近足月或胎儿已成熟，或胎盘功能进行性减退，剖宫产终止妊娠

第九章前置胎盘

1.前置胎盘（placentaprevia）：

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。

2病因：

（1）子宫内膜病变或损伤

（2）胎盘异常（3）受精卵滋养层发育迟缓

3.据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3类：

完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘

4.临床表现：

（1）症状：

突发性、无诱因、无痛性反复阴道流血

（2）体征：

贫血、休克：

与阴道流血量、流血持续时间呈正比。

贫血貌，大量出血呈现面色苍白、四肢发冷、脉搏增快细弱、血压下降等休克表现。

腹部检查：

子宫软，无压痛，大小与停经月份相符；胎盘占据子宫下段，影响胎先露入盆，致胎头高浮，常伴胎位异常，如臀先露或胎头跨耻征阳性；反复出血或一次出血多时可出使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内；当胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘杂音；临产时宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。

5.诊断：

（1）

病史：

妊娠晚期无痛性阴道流血，既往有多次刮宫、分娩史、子宫手术史，孕妇不良习惯，辅助生殖技术，高龄孕妇、双胎史等。

体征

（2）辅助检查：

B超，MRI（3）产后检查胎盘和胎膜：

前置部分的胎盘母体面有陈旧性紫黑色血块附着，即为胎盘前置部分;胎膜破口距胎盘边缘小于7cm，则为前置胎盘。

6.诊断要点：

（1）子宫下段伸展

（2）宫颈管消失（3）宫颈口扩张（4）前置胎盘分类发生改变（5）诊断时期不同，分类也不同，处理前最后一次检查确定其分类

7.处理原则：

抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

8.终止妊娠指征：

（1）孕妇反复多量出血甚至休克，无论胎儿成熟与否，为了孕妇安全，应终止妊娠。

（2）胎龄达妊娠36周以上。

（3）胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者。

（4）胎龄在34～36周：

①胎儿出现窘迫征象；②胎儿电子发现胎心异常、检测肺未成熟者，促肺成熟后处理。

（5）胎儿已死亡或出现难以存活的畸形

9.剖宫产指征：

（1）完全性前置胎盘，持续大量出血

（2）部分性和边缘性前置胎盘出血较多，先露高浮，胎龄达36周以上，短时间内不能结束分娩，有胎心、胎位异常者

胎盘早剥

1.胎盘早剥（PlacentalAbruption）：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

2.子宫胎盘卒中（库弗莱尔子宫）（uteroplacentalapoplexy）：

胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂及变性，称为子宫胎盘卒中。

当血液经肌层进入浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，以胎盘附着处为明显。

3.主要临床特点:

（1）突发的持续性腹、腰痛伴阴道出血

（2）阴道出血量与病情不符

（3）胎儿情况变化快

（4）子宫硬、压痛

（5）子宫大于相应孕周、宫底升高

4.根据病情严重程度分3度

Ⅰ度：

主要症状：

外出血为主，多见于分娩期；

胎盘剥离面较小，常无腹痛或轻微腹痛；

贫血体征不明显。

腹部检查：

子宫软，大小与妊娠月份相符，宫缩有间歇；胎位清楚，胎心率多正常；产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。

Ⅱ度：

主要症状：

胎盘剥离面一般占胎盘面积的1/3左右；

突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关；

无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符。

腹部检查：

子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而升高；胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显）；宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

Ⅲ度：

主要症状：

剥离面超过胎盘面积的1/2，临床表现较Ⅱ度重；

严重者可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象;

休克程度与母血丢失成正比。

腹部检查：

子宫硬如板状，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚，胎心消失；无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。

5.诊断：

根据病史、临床症状、体征及辅助检查可作出临床诊断。

疑有胎盘早剥者，应在腹部体表画出子宫底高度，以便观察。

Ⅰ度临床表现不典型时，可结合B型超声检