大外科出科考知识点.docx
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大外科出科考知识点
外科学见习出科复习资料
第一部分外科基础
围术期处理
●术前常规12小时禁食，4小时禁水
●外科手术按性质分为急诊手术，限期手术，择期手术
●初期完全缝合的切口分为三类
I类清洁切口：
无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术；
II类可能污染的切口：
手术时可能带有污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术；或皮肤不容易彻底灭菌的部位、6hrs内的伤口经过清创后缝合、新缝合的切口再度切开者。
III类污染切口：
邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻肠坏死手术等。
●切口愈合：
甲级：
愈合优良、无不良反应；
乙级：
愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；
丙级：
切口化脓，需切开引流。
●拆线：
头面颈4-5天
下腹部、会阴部6-7天
胸部、上腹部、背部、臀部7-9天，
四肢10-12天
减张缝线14天
水电解质和酸碱平衡失调
●低渗性缺水（慢性缺水，继发性缺水）
水和钠同时缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围（＜135mmol/L），细胞外液呈低渗状态。
多见于慢性失液。
常见病因包括：
①胃肠道消化液持续性丢失；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂；④等渗性缺水治疗时补充水分过多；⑤ADH分泌紊乱。
临床一般无口渴感，常见恶心，呕吐，头晕等。
分为三度：
①轻度缺钠，血钠＜135；②中度缺钠，血钠＜130；③重度缺钠，血钠＜120。
●重度等渗缺水以等渗盐水来补充丧失量可导致高氯性酸中毒
●等渗性缺水常见于外科病人（注：
消化液、体液丧失）
●低钾血症
血清钾浓度低于L。
常见原因为“进少出多，移入胞内”，有：
①长期进食不足；②应用呋塞米等利尿剂，急性肾衰多尿期；③补液病人钾盐补充不足；④肾外流失：
呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等；⑤钾向组织内转移：
如大量输注葡萄糖和胰岛素，碱中毒等。
临床表现：
主要体征：
肌无力（四肢躯干呼吸肌），可有呼吸困难，肠麻痹等；
代谢性碱中毒，反常性酸性尿
心电图表现：
T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长，U波；
●高血钾的心电图表现：
早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。
（高血钾临床表现无特异性，最危险的是可致心搏骤停）
●长期胃肠减压或长期呕吐后可引起低渗性缺水、低钾血症、代谢性碱中毒
●肠梗阻最常见的电解质紊乱、酸碱失衡：
高位低钾、低氯、代碱，低位代酸、电解质普遍降低
●代酸的常见原因：
碱性物质丢失过多，酸性物质过多，肾功能不全
外科休克
●分类：
低血容量性，感染性，心源性，神经性，过敏性
●外科领域最常见的休克是低血容量性休克和感染性休克
●休克时紧急治疗采取的体位：
头和躯干抬高20-30°，同时下肢抬高15-20°（以增加回心血量）
●休克指数：
脉率/收缩压
多表示无休克；~有休克；＞为严重休克。
●休克各期临床表现要点
分期
程度
神志
口渴
皮肤黏膜
脉搏
血压
体表血管
尿量
估计失血量*
色泽
温度
休克代偿期
轻度
神志清楚，精神紧张，兴奋烦躁
口渴
开始苍白
正常或发凉
100以下，尚有力
S：
-or↑
D：
↑
PP：
↓
正常
正常
20%以下
休克抑制期
中度
表情淡漠
很口渴
苍白
发冷
100-120
S：
90-70
PP：
小
表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓
尿少
20%-40%
重度
意识模糊，甚至昏迷
非常渴
显着苍白，肢端青紫
厥冷（esp.肢端）
速而细弱
S：
＜70or测不到
cap充盈非常迟缓
尿少或
无尿
40%以上
*正常血容量4000ml
●休克治疗的原则
基本步骤均为恢复血液动力学的稳定和组织灌注，一旦获得早期复苏，应积极采取合理的手术介入及早期营养支持。
注意早期针对病原菌使用抗生素。
1．一般紧急治疗
2．补充血容量
3．积极处理原发病
4．纠正酸碱平衡失调
5．在扩容的基础上使用血管活性药物
6．DIC的治疗
7．使用皮质类固醇
外科营养
●判断病人营养状态的指标
临床指标：
身高，体重，机体脂肪储存（肱三头肌皮肤褶折厚度），机体肌肉储存（上臂肌肉周径）
实验室检测：
内脏蛋白质状况（清蛋白，转铁蛋白，前白蛋白，纤维连接蛋白），免疫功能测定（周围血液总淋巴细胞计数，延迟型皮肤过敏试验），氮平衡测定，尿3-甲基组氨酸测定，人体组成测定
麻醉
●硬膜外麻醉最严重的并发症是全脊髓麻醉
●局麻可分为表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞，神经及神经丛阻滞
Or表面麻醉，局部浸润麻醉，静脉局部麻醉，神经阻滞，神经丛阻滞，椎管内阻滞（包括了蛛网膜下腔阻滞/脊麻/腰麻，硬膜外腔阻滞，骶管阻滞）
●全身麻醉的并发症
1.呼吸系统：
呕吐与误吸，呼吸道梗阻，急性肺不张，通气不足
2.循环系统：
低血压，高血压，心律失常，心搏骤停与室颤
3.体温异常：
高热，低温
4.中枢神经系统：
麻醉苏醒延迟，昏迷
心脑肺复苏
●初期复苏ABCD代表：
A：
气道airway，保持气道通畅；
B：
呼吸breathing，进行有效的人工呼吸；
C：
循环circulation，建立有效的人工循环
D：
电除颤defibrillation，使用除颤仪进行电除颤。
●CPR下按胸骨4-5cm
皮肤、软组织外科疾病
●浅表软组织感染（一次出过4道选择题）
1．疖（单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染），疖病（多个，同时或反复发在身体各部）：
金葡、表葡常见。
危险三角区化脓性海绵状静脉窦炎
2．痈：
表葡常见。
多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或者多个疖融合而成。
3．急性蜂窝织炎：
皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。
溶血性链球菌、金葡常见，亦可为混合感染。
不易局限，扩散迅速。
4．浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎：
其中丹毒是皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症，特点是蔓延很快，很少有组织坏死或化脓，伴有全身反应，治愈后易复发，致病菌为β-溶血性链球菌，好发部位为下肢和面部。
5．脓肿
6．手部急性化脓性感染：
金葡常见。
①甲沟炎（甲沟处纵行切开引流）；②脓性指头炎（在患指侧面做纵行切口）；③急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染（手指侧面做长切口，与长轴平行，不在掌面正中做切口）
7．慢性溃疡
8．瘘管与窦道
外科感染
●全身炎症反应综合征SIRS
感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。
临床上出现下述所列的两项或两项以上表现时，即为SIRS：
①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒细胞＞10%。
●预防性使用抗生素的适应证
1.严重创伤：
如大面积烧伤、开放性骨折、火器伤、腹部脏器穿孔，以及有严重污染及软组织破坏的损伤
2.进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术，结肠手术前肠道准备
3.人造物留置手术：
关节、血管、心脏瓣膜置换，腹壁疝人工材料修补术等
4.病人有感染高危因素：
高龄，营养不良，糖尿病，免疫功能低下而须手术者
5.手术时间长、创伤大，或一旦感染后果严重：
颅脑、心脏、大血管手术，器官移植
创伤
●清创处理原则
伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等有害物质，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，争取早期愈合。
1.扩大伤口，切开深筋膜，彻底止血，切除失活组织，取出异物，修整伤口边缘不整齐的组织，然后缝合。
2.伤后应尽早清创，最好在伤后6小时内进行。
3.休克伤员应在伤情稳定后再清创。
4.根据先重后轻的原则，应对危害最大的伤部先做清创。
5.二期外科处理时，如发现引流不畅或有坏死组织，应再次清创。
烧伤
●近代烧伤感染主要由绿脓杆菌引起
●九分法烧伤面积
部位
占成人体表面积%
占儿童体表面积%
头颈
发部
3
9×1
9+（12-年龄）
面部
3
颈部
3
双上肢
双上臂
7
9×2
9×2
双前臂
6
双手
5
躯干
躯干前
13
9×3
9×3
躯干后
13
会阴
1
双下肢
双臀
男5女6
9×5+1
9×5+1-（12-年龄）
双大腿
21
双小腿
13
双足
男7女6
*I度烧伤不算面积内
*一掌面积为体表面积的1%
显微外科
●显微神经手术缝合三种方式
1.神经外膜缝合
2.神经束膜缝合
3.神经外膜束膜联合缝合
肿瘤
●CA125是卵巢癌/子宫内膜癌的肿瘤标志物
●CA19-9是胰腺癌的肿瘤标志物
●5-氟尿嘧啶是细胞周期特异性药物
●肿瘤外科的原则
基本思想是防止术中肿瘤细胞的脱落种植和血行转移
1.不切割原则：
由四周向中央解剖，一切操作均应在远离癌肿的正常组织中进行；
2.整块切除原则：
将原发病灶和所属区域淋巴结做连续性的整块切除，而不应将其分别切除；
3.无瘤技术原则：
手术中的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转移病灶。
第二部分神经外科
颅内压增高
●颅内压intracranialpressure，ICP：
是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压为代表。
正常为80-180mmH2O（相当于6~），儿童为50-100。
超过200mmH2O（15mmHg）为颅内压增高。
三联征为头痛、呕吐、视神经乳头水肿。
●脑灌注压可简单地用平均动脉压代表动脉血流压力减去以颅内压代表的静脉回流压力的差值。
●正常压力性脑积水的典型临床表现是步态不稳，反应迟钝，尿失禁。
●库欣Cushing反应（全身血管加压反应）
各种原因引起颅内压急剧增高时，脑处于严重缺氧状态，为保持必须的血流量，通过自主神经系统的反射作用，病人出现以动脉压升高并伴心率减慢，心搏出量增加，呼吸深慢的三联反应为主的全身反应。
●脑疝cerebralherniation：
颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位，即为脑疝。
是颅脑损伤发展过程中紧急、严重的情况，若压迫脑的重要结构或生命中枢，会导致严重后果。
●脑疝分类：
小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰疝（扣带回疝），小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）
●枕骨大孔疝的处理原则
①维持呼吸通畅；②立即静脉推注甘露醇；③凡有枕骨大孔疝症状而诊断已明确者，宜尽早手术切除病变；④症状明显且有脑积水者，应及时做脑室穿刺，并给与脱水剂，然后手术处理病变；⑤对呼吸骤停的病人，立即做气管插管辅助呼吸，同时脑室穿刺引流+静推脱水剂，并紧急开颅清除原发病变。
⑥尚不明确者，确诊后手术或姑息性减压术。
（术中将枕骨大孔后缘和寰椎后弓切除，硬膜敞开或扩大修补，必要时可切除水肿、出血的小脑扁桃体。
）
●头皮血肿分类：
皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿
●颅骨骨折分类：
1．按骨折形态：
线形~，凹陷~，粉碎~，洞形（穿入性）~
2．按创伤性质：
闭合性，开放性
3．按骨折部位：
颅盖骨折，颅底骨折
●颅底骨折
颅前窝骨折：
熊猫眼、脑脊液鼻漏
颅中窝骨折：
鼻漏、耳漏，脑神经损伤VIIVIIIIIIIIIVVVI
颅后窝骨折：
乳突皮下淤血（Battle征），枕下部皮下淤血，或在咽后壁发现黏膜下淤血。
IXXXIXII损伤。
【CT诊断对颅后窝骨折最佳！
】
●熊猫眼：
颅前窝骨折，骨折多累及额骨水平部（眶顶）和筛骨。
骨折出血可进入眶内在眼睑和球结膜下形成淤血斑，称为“熊猫眼”或“眼镜征”。
●脑脊液鼻漏/耳漏CSFrhinorrheaorotorrhea：
颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出。
●颅盖骨折的诊断常依赖X线摄片或CT骨窗相，颅底骨折的诊断主要依赖临床表现，CT扫描也有意义。
●颅骨骨折手术指征：
1.凹陷>1cm；
2.位于重要功能区；
3.骨折片刺入脑内；
4.骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者。
脑损伤：
●加速性损伤：
相对静止的头部突然遭受外力打击，头部沿外力作用方向呈加速运动而造成的损伤。
此方式造成的损伤主要发生在着力部位。
●减速性损伤：
运动着的头部突然撞于静止的物体所引起的损伤。
如坠落或跌倒时头部着地。
这种损伤不仅发生于着力部位，也常发生着力部位对侧，即对冲伤。
●挤压性损伤：
两个不同方向的外力同时作用于头部，颅骨发生严重变形而造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压扎伤和新生儿产伤等。
●弥漫性轴索损伤：
是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。
在重型颅脑损伤中占28%-50%，诊断及治疗均较困难，预后差。
好发于神经轴索聚集区，如胼胝体、脑干、灰白质交界处等。
显微镜下发现轴缩球是确诊主要依据。
临床表现包括伤后即刻发生的长时间的严重意识障碍，瞳孔和眼球运动改变等。
●脑震荡：
伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘。
意识丧失持续数十分钟，一般不超过半小时，意识恢复后，出现逆行性遗忘。
多数在2周内恢复正常。
●逆行性遗忘
颅脑外伤病人受伤当时常出现短暂的意识障碍、清醒后不能回忆起受伤当时及伤前近期的情况称之为逆行性遗忘，常见于脑震荡。
●原发性脑干损伤临床表现：
脑干损伤分为原发性和继发性。
前者是受伤当时直接发生的脑干损害。
后者是由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝对脑干压迫所造成的损害。
原发性脑干损伤的临床表现包括：
1.意识障碍：
伤后立即出现，多较严重，持续时间长。
2.瞳孔变化：
较常见。
各种形式都有。
3.眼球位置和运动异常：
损伤到IIIIVV神经核。
4.锥体束征和去脑强直：
后者为脑干损伤的特征性表现。
5.生命体征变化：
呼吸功能紊乱，血压下降，脉搏细弱。
6.消化道出血和顽固性呃逆
硬膜外血肿
Epiduralhematoma
硬膜下血肿
Subduralhematoma
发生率
约占外伤性颅内血肿30%
约占外伤性颅内血肿的40%
发生机制
大多属于急性型，多见于着力部位
多数急性或亚急性，大多由对冲性脑挫裂伤所致。
既可见于着力部位，也可见于对冲部位
好发部位
颞部、额顶部和颞顶部
额极、颞极及其底面
出血来源
脑膜中动脉
脑皮质血管
临床表现
1.意识障碍：
有中间清醒期
2.颅内压增高
3.瞳孔改变
4.神经系统体征
1.意识障碍：
急性复合型血肿病人多表现为持续昏迷或昏迷进行性加重
2.颅内压增高
3.瞳孔改变
4.神经系统体征
影像学特点
（CT）
双凸镜形或弓形高密度影
新月形高密度、混杂密度或等密度影
治疗方案
一经确诊立即手术：
骨瓣或骨窗开颅，清除血肿，妥善止血。
疑有硬膜下血肿应切开硬膜探查、清除血肿、止血。
●青年女性，头部外伤后即昏迷，右眼瞳孔大，左侧肌张力增高，颅脑CT示：
左枕顶部4cm皮下血肿，右额颞部高密度新月形影。
1.可能的诊断：
皮下血肿，右额颞部复合型硬脑膜下血肿，右额颞部脑挫裂伤
2.出血来源：
额颞部脑皮质血管
3.治疗措施：
见上
（**知识点：
造成脑损伤的基本因素有两种：
①外力作用后颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，常发生于着力部位；②头部遭受外力后的瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，既可以发生在着力部位，也可发生在对冲部位。
在加速性损伤（如木棒击头）中，主要是第一种因素起作用。
在减速性损伤（如本例）中，上述两因素均由重要意义。
而由于枕骨内面和小脑幕表面比较光滑，而颅前窝和颅中窝底凹凸不平，因此，在减速性损伤中，无论着力部位在枕部还是额部，脑损伤均多见于额叶、颞叶前部和底面。
）
（诊断脑挫裂伤的理由：
①复合型硬脑膜下血肿多由对冲性脑挫裂伤引起，可视为其并发症；②伴有脑挫裂伤的急性复合型血肿病人多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重，亚急性或单纯型血肿多有中间清醒期。
P325）
●8岁孩子枕部外伤，CT提示颅内颞叶占位，有高密度影……
1.诊断：
脑内血肿（常与硬膜下血肿同时存在）
2.检查：
头颅CT
3.治疗：
骨瓣或骨窗开颅，清除硬膜下血肿、明显挫碎糜烂的脑组织、血肿等。
●头部外伤，金属片嵌入，左额部有4×5cm缺损，可见破损脑组织流出，昏迷8小时，双瞳等大，左侧肢体活动减弱……
1.首选检查：
CT
2.诊断：
颅盖骨折，开放性，穿入性；脑挫裂伤。
颅内血肿
3.可以不考虑什么诊断：
4.处理：
①骨折：
取出金属片，将骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后做颅骨成形。
②脑挫裂伤：
严密观察病情，保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动、癫痫、高热，脑保护、促苏醒、功能恢复治疗，防止脑水肿或脑肿胀；手术包括脑挫裂伤灶清除，额极切除，骨瓣切除减压等。
●患者男性，32岁，30分钟前高空作业时由5米高处摔下，枕部着地。
伤后即昏迷。
转送医院过程中曾呕吐为内容物多次。
P55次/分，BP152/86mmHg。
枕部有头皮血肿及皮肤挫伤，右侧外耳道流血，呼吸较深不规则。
紧急气管插管后急行颅脑CT检查，颅脑CT检查发现右枕骨骨折，左侧额颞脑挫裂伤伴左硬膜下血肿，中线移位＞。
1.诊断：
重型颅脑外伤：
脑疝形成，左侧额颞脑挫裂伤，左硬膜下血肿，右枕骨骨折，颅底骨折，头皮血肿，皮肤挫伤。
2.处理原则：
1积极术前准备：
25%甘露醇快速静滴，为手术争取时间
2急诊行开颅血肿清除、去骨板减压术
3支持治疗，维持术前生命体征平稳
4条件允许下颈椎、心肺腹等检查，排除颈椎骨折、肝脾破裂等并发伤。
（**本例脑呕吐符合颅内压增高；心率减慢，血压升高，呼吸变深符合颅内压增高的库欣反应。
）
●患者女性，38岁，车祸伤后头痛30分钟，右颞顶部着地。
转送过程中曾发生四肢抽搐一次。
P75次/分，BP122/70mmHg。
右颞顶部头皮挫裂伤约5cm，创道可见毛发、瘀血块、碎骨片及脑组织。
1.诊断：
开放性颅脑外伤，脑挫裂伤，粉碎性颅骨骨折，头皮裂伤，外伤性癫痫
2.进一步检查项目：
颅骨X线平片，颅脑CT
3.治疗方案：
1积极术前准备，抗感染治疗
2急诊清创、挫裂伤脑组织、碎骨片清除术
3抗癫痫治疗
●患者男性，20岁，摩托车车祸伤后头痛30分钟。
转送过程中能讲话。
入院查：
P112次/分，BP82/40mmHg。
神志不清，GCS8分。
右侧瞳孔扩大，直径5mm，直接及间接对光反应消失。
左侧瞳孔直径3mm，对光反应灵敏。
右侧病理征（+）。
左颞顶部头皮裂伤约3cm。
左腹部皮肤有擦痕。
1.诊断：
多发伤：
颅脑外伤，脑疝形成，颅内血肿，头皮裂伤；出血性休克，脾破裂
2.进一步检查项目：
腹部B超，必要时腹部CT；颅脑CT；胸片
3.治疗方案：
1积极抗休克治疗
2降颅内压治疗
3腹部B超、颅脑CT确诊后，急诊剖腹探查术和急诊开颅血肿清除术同时进行
4积极生命支持治疗
（**知识点：
格拉斯哥GCS昏迷计分：
①轻型：
13~15分，伤后昏迷时间＜20min；②中型：
9~12分，伤后昏迷20min~6hrs；③重型：
3~8分，伤后昏迷＞6hrs，或在伤后24hrs内意识恶化并昏迷＞6hrs。
）
（**知识点：
颅内血肿引起脑疝，从而引起瞳孔改变；病理征阳性等如为伤后立即出现，则为原发性脑损伤；如为逐渐出现，则为血肿压迫功能区或脑疝的表现。
）
●患者男性，52岁，突发头痛、呕吐1小时入院。
否认有高血压病史。
PE：
P72次/分，BP168/98mmHg。
神志清，左侧上眼睑下垂，左侧瞳孔扩大，直径5mm，直接及间接对光反应消失。
颈有抵抗。
头颅CT发现有蛛网膜下腔出血。
1.初步诊断：
自发性蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤
2.进一步检查项目：
首选脑DSA，头颅CT+CTA，头颅MRI+MRA也有助于诊断
3.处理原则：
1防止再出血：
镇静，避免用劲，保持大便通畅，控制性降压
2降低颅内压：
25%甘露醇脱水治疗，侧脑室外引流
3进一步检查，明确诊断（DSA）
4防止脑血管痉挛，尽量减少脑积水、脑梗塞等并发症
5营养支持治疗，维持水电解质平衡等
（**知识点：
左侧上眼睑下垂，左侧瞳孔扩大，直径5mm，直接及间接对光反应消失提示动眼神经损伤，提示同侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤或大脑后动脉动脉瘤。
）
颅内肿瘤
检查MRI首选：
胶质瘤T1低信号，T2高信号；脑膜瘤要做增强，CT增强、MRI增强高信号，有脑膜尾征。
●颅内较常见的肿瘤有胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤，神经鞘瘤。
●脑膜瘤起源于蛛网膜帽状细胞
●患者女性，24岁，月经不规则、溢乳4年，视物模糊3月。
体检：
神清，视力粗测下降。
四肢肌力、肌张力正常。
双侧乳头轻挤压可见有白色乳汁。
血常规示血红蛋白88mg/L，血PRL350，子宫及其附件、双侧肾上腺B超正常，颅脑CT示鞍区实质性占位。
1.诊断：
鞍区占位病变：
垂体腺瘤泌乳素细胞腺瘤
2.须考虑哪些疾病：
颅咽管瘤，脑膜瘤，异位松果体瘤，视神经视交叉胶质瘤，神经鞘瘤，脊索瘤
3.进一步检查项目：
颅脑MRI，垂体激素测定，颅骨X线平片，蝶鞍区CT扫描
4.治疗方案：
1有手术指征者：
经蝶垂体瘤切除术、开颅垂体瘤切除术，放射治疗，溴隐亭治疗
2肿瘤小或由手术禁忌者及术后病人：
放射治疗，溴隐亭治疗
●患者，男，51岁，突发左上肢无力3天入院。
头颅CT示右颞深部占位，大约3×4cm，周围水肿明显，病变内可见高密度影。
高密度影强化不明显，其余病变不均匀强化。
入院查：
神志清，左上肢肌力III级，余四肢肌力正常。
1.初步诊断：
右颞占位性病变：
脑动静脉畸形伴出血转移性肿瘤伴瘤内出血胶质瘤出血
2.进一步检查项目：
颅脑MRI+MRA，脑DSA，胸片（排除肺癌）
3.治疗方案：
1进一步检查，明确诊断；
2降颅内压，减轻脑水肿治疗；
3积极支持对症治疗；
4根据诊断结果决定下一步治疗。
●慢性中耳炎病史，T39°C，头痛，瞳孔不对称，右瞳孔散大，左侧肢体运动能力较右侧差，无恶心呕吐。
1.诊断：
脑脓肿
2.进一步检查：
CT，MRI（最佳）
3.处理方案：
在脓肿尚未完全局限以前，应进行积极的抗炎症和控制脑水肿治疗。
脓肿形成后，手术是唯一有效的治疗方法。
穿刺抽脓术，导管持续引流术，切开引流术，脓肿切除术。
第三部分心胸外科
胸部损伤
●胸外伤急诊开胸探查手术的指征：
1.胸膜腔内进行性出血；
2.心脏大血管损伤；
3.严重肺裂伤或气管、支气管损伤；
4.食管破裂；
5.胸腹联合伤；
6.胸壁大块缺损；
7.胸内存留较大异物。
●胸腔内活动性出血的诊断要点：
1.肺组织撕裂伤出血；
2.胸壁血管出血：
esp.肋间血管，胸廓内血管
3.肺门、心脏和大血管破裂出血
4.膈肌穿透伤导致膈动脉破裂出血或腹内脏器破裂出血流入胸膜腔内。
●肋骨骨折：
不会出现“胸痛但胸部挤压阴性。
”挤压胸部可使局部疼痛加重，与软组织挫伤鉴别。
●连枷胸flailchest：
有相邻多根肋骨多处骨折时，可造成连枷胸，使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，产生反
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