关于白血病的图形.docx

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关于白血病的图形

关于白血病的图形

流式细胞术在血液学中的应用白血病免疫分型原理白血病免疫学分型是利用单克隆抗体（McAb）检测白血病细胞的细胞膜和细胞浆抗原,分析其表现型,以了解被测白血病细胞所属细胞系列及其分化程度。

对白血病细胞抗原的分析研究有助于对白血病分型,为诊断和治疗提供依据。

白血病免疫分型是形态学分型的重要补充和进一步深化，国际MIC分型协作组认为每一例急性白血病的免疫分型都是必不可少的。

白血病免疫分型对鉴别急淋和急非淋有决定作用，对鉴别急非淋的某些亚型如M7、M3也有决定作用，对于一些用形态学、细胞组织化学不能诊断的急性白血病，急性未分化白血病，混杂性白血病等有重要意义。

从多能造血干细胞（PHSC）分化成熟为功能细胞过程中,细胞表面和细胞浆内抗原随着分化成熟过程不断发生改变,这些抗原称为造血细胞分化抗原。

造血细胞分化抗原是造血细胞分化过程中由细胞核内染色体上的基因编码的镶嵌蛋白,其出现、增多、减少或消失与造血细胞分化密切相而表现出与细胞系列及分化程度相关的特异性。

这些抗原可作为鉴别和分类造血细胞的标记。

如髓系细胞的MPO、CD33、CD13、CD14、CD15等抗原;巨核系的CD41、CD61抗原;T淋巴细胞的CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8等抗原;B淋巴细胞的CD19、CD20、CD22等抗原。

至今尚未发现白血病细胞特异性抗原，而白血病细胞是造血细胞在某一分化阶段的大量积累,表达与之相应的造血细胞分化抗原，因此可用造血细胞分化抗原类标记检测白血病细胞;但白血病细胞毕竟不是正常造血细胞,其抗原表达与正常造血细胞并不完全相同。

常有丢失某一分化发育阶段正常应有的抗原,或表达某一分化发育阶段正常不应有的抗原，或表达其他系列抗原，部分丧失了系列专一性和分化的严格性。

用FCM检测白血病免疫分型具有快速、简便、重复性好等优点。

由于FCM可根据FSCSSC直方图区分细胞并可圈定检测细胞范围（Bitmap，无定型门）,或用SSC（线性或对数）和CD45直方图圈定检测细胞范围（Bitmap，无定型门），排除其他细胞干扰，因此较光学显微镜免疫荧光法或免疫组化法结果更准确。

流式细胞术在血液学中的应用白血病免疫分型其临床意义目前公认的系列特异性指标是:

T淋巴细胞系--胞浆CD3（cCD3）,B淋巴细胞系--cCD22或cCD79，髓系---MPO或cCD13,一般可先用他们区分细胞系列后再进一步分析某一系列亚型和分化阶段。

1.ALL的免疫学分型1986年前分为普通型ALL（cALL）、未分化细胞ALL（Null-ALL）、T细胞ALL（T-ALL）、前B细胞ALL（PreB-ALL）、B细胞ALL（B-ALL）五型;1986-1994年分为两大类九型（非T-ALL六型,T-ALL三型）,九十年代后期有人按临床实用性一般分为B祖细胞ALL、前B细胞ALL、B细胞ALL、T细胞ALL四型。

B-祖细胞ALL:

B-祖细胞ALL占儿童ALL的65%-70%,青少年ALL的55%-60%,成人ALL的50%,儿童ALL90%病例CD10+，而婴儿CD10+病例50%。

FAB分类为L1、L2，白血病细胞的FS和SS都很低;一般TdT、HLA-DR、CD19阳性，大多数病例CD24、CD34阳性，本型细胞膜免疫球蛋白（Ig）阴性。

此型有CD10+、CD10-两个亚型，CD10+型预后较CD10-型好。

前B细胞ALL：

前B细胞ALL在发育阶段上较B祖细胞ALL晚，占儿童ALL的25%，在成人ALL占的比例还不清楚。

一般CD24、HLA-DR、CD19、CD10、cCD22阳性，CD34阴性,鉴别特点时有胞浆重链。

此型预后较B祖细胞ALL差，可能与t（1;19）有关，t（1;19）占前B细胞ALL的25%，此型CD34-，而B系列ALL中CD34-是独立的预后不良标记。

B细胞ALL：

B细胞ALL占所有ALL的2%-5%；B细胞ALL更为成熟，白血病细胞的FS和SS较B-祖细胞ALL明显增加，在FSSS直方图或SS（线性或对数）CD45直方图中处于淋巴细胞和单核细胞区域。

典型标记是细胞膜免疫球蛋白（sIg）阳性,表型一般为CD19、CD20、CD22、CD24阳性,多数病例CD10+，但sIg和成熟抗原出现可区别于更早的B系ALL。

此型FAB分类一般为L3,罕见病例有B细胞ALL标记而FAB分类一般为L1，这些病人多有t（1;19）和t（14;18）。

T细胞ALL：

T细胞ALL占儿童ALL的15%,成人ALL的25%。

多数表型为胸腺细胞型，最常见的是晚期胸腺皮质细胞亚型，CD1+、CD2+、CD5+、CD7+,CD4+CD8+，CD3表达较少，TdT常阳性；另一常见亚型是早期胸腺皮质细胞亚型，CD2+、CD5+、CD7+、TdT+。

髓质期亚型较少见，CD2+、CD5+、CD7+，CD3+CD4+或CD3+CD8+，TdT表达较少。

前T细胞亚型，仅有CD7和cCD3而无其他T系抗原表达，预后较差。

T系肿瘤性疾病多有特异性正常抗原表达的下调或表达该分化阶段正常不应出现的抗原。

成人T细胞ALL预后较好，而儿童T细胞ALL较儿童B-祖细胞ALL和前B细胞ALL预后差，虽然各亚类预后仍不甚明确，但CD10阴性者预后不良。

ALL的免疫学分型经过1986年前分为五型，1986-1994年分为两大类九型,九十年代后期（1997）分为四型的过程。

1986年前的五型，是当时单克隆抗体和检测手段的反映；随着新的单克隆抗体（主要是T、B淋巴细胞亚群的McAb）的发现和临床大量病例的检测，不仅弄清了T、B淋巴细胞的来源、分化发育过程，而且使免疫分型更加细致，因而出现了1986-1994年分为两大类九型；但按照细胞的分化发育阶段分型的两大类九型分型法对临床略显繁琐，指导治疗、判断预后临床实用性也不够强，因此又出现了以上简单的四型分类法。

2.急性髓细胞白血病（AML）目前所有粒、单核系的单克隆抗体基本无分化发育阶段特异性,因此AML的免疫学分型FAB-M0、M1、M2界限不十分明显;但M3多不表达HLA-DR和CD34，常表达CD13、CD33、CD9、CD38；GLY-A在鉴别红白血病（M6）时可提供帮助;巨核细胞白血病（M7）则有CD41、CD42、CD61为系列特异标记,为确诊的重要指标。

由于白血病的异质性,同一FAB分类的白血病抗原表达并不完全相同。

M0：

M0白血病细胞的FS和SS都很低，在SSCD45直方图中处于原始淋巴细胞区域在SSCD45直方图中处于原始淋巴细胞区域。

M0的白血病细胞至少表达一个髓系特异性标记如MPO、CD13、CD116，MPO较CD13、CD116更敏感；一般淋巴系标记是阴性的，但可能表达CD7或CD4；一般CD34、HLA-DR阳性。

有研究显示AML复合表达CD7和CD34预后不良。

M1：

M1的白血病细胞抗原表达类似于M0并与M0不好区分，M1一般表达CD13，CD33和HLA-DR，CD34表达较M0少，部分可能表达CD15，较少病人可能表达CD4。

M2：

M2与M1的主要区别是分化成熟增加，原始细胞减少；CD34表达较M1少，CD15表达较M1增加，大部分病例HLA-DR阳性，CD13表达强于CD33；部分M2表达CD19和CD56伴有t（8;21），罕见的伴有t（8;21）的M2不表达CD13，CD33和CD14但MPO阳性。

M3：

M3白血病细胞由于它的高颗粒性而SS增大；M3的白血病细胞一般表达CD13，CD33，部分病人可能表达CD2，但HLA-DR阴性，CD34一般为阴性，复发病人阳性但HLA-DR阴性，CD34一般为阴性，复发病人阳性；部分病人可能表达CD56，表达CD56者应作基因检查（APL/RAR）以排外髓/NK细胞急性白血病。

M4、M5：

M4、M5的免疫表型相似，重要表型特点是表达CD13、CD33、CD14、CD15和HLA-DR，部分病人表达CD4、CD7,部分病人可能表达CD56，表达CD2多为M4E0，常伴有16号染色体异常，预后好。

M6：

M6较少见，一般表达HLA-DR、CD34、CD13、CD33，GLY-A对确定红系有用。

GLY-A对确定红系有用。

M7：

M7占成人ANLL的1%、儿童的4%。

成人M7多见于二次性白血病,即CML.BC或MDS-RAEB或MF白血病变。

而儿童M7多为原发。

M7免疫表型：

CD41+,CD42+,CD61+,CD33+/-,CD13+/-,CD34+,DR+/-,CD10-。

特异性标记CD41、CD42、CD61阳性可确诊M7，但要注意排外血小板粘附于细胞上的假阳性结果。

但要注意排外血小板粘附于细胞上的假阳性结果。

3．急性未分化白血病用流式细胞仪分析仅有大约1%的急性白血病不能分类，典型急性未分化白血病仅有HLA-DR和CD34表达而无系列特异性抗原表达。

典型急性未分化白血病仅有HLA-DR和CD34表达而无系列特异性抗原表达。

4．杂合型白血病真正的双系列表型白血病是伴有t（9;22）或有11q23MLL（myeloid/lymphoidormixedlineageleukemia髓/淋系或混合性白血病）基因重排的病人，以往报道的许多杂合型白血病多是由于方法学问题不能排除非白血病细胞的干扰，或将非特异弱表达当作特异表达，如前所述白血病细胞毕竟不是正常造血细胞,其抗原表达与正常造血细胞并不完全相同，部分丧失了系列专一性和分化的严格性，因此不要轻易定型杂合型白血病，国际上杂合型白血病尚无统一诊断标准。

5．慢性粒细胞白血病急性变（CMLBC）慢性粒细胞白血病（慢粒CML）是一种多能造血干细胞疾病,其转归多为急性变。

慢粒急变（CMLBC）涉及所有造血细胞系列,往往不易从形态学上确定急变类型,50%-60%为AML变,30%左右为ALL变。

AML变可表达AML的所有表型，大多数ALL变为B细胞来源,其中cALL及前B-ALL多见,罕见T-ALL变。

6．B淋巴系细胞增殖性疾病B淋巴系细胞增殖性疾病中包括B慢性淋巴细胞白血病（B-CLL）、B幼淋细胞白血病（B-PLL）、毛细胞白血病（HCL）和多发性骨髓瘤（MM）/浆细胞白血病和部分淋巴瘤。

B-CLL：

B-CLL的白血病细胞一般表达CD19、CD20、CD43和CD79a，CD5与以上抗原复合表达，sIgM、sIgD、CD11c和CD25也常表达但表达较弱，CD10、CD22阴性。

伴染色体异常者预后较差。

B-PLL：

流式细胞仪在区分B-PLL和B-CLL中十分有用,B-PLL通常sIg表达强,CD5阴性而CD22阳性,困难的是原发B-PLL和由B-CLL转化为B-PLL的区分,由B-CLL转化来的B-PLLCD5阳性而CD22表达弱,类似于B-CLL。

HCL：

HCL一般表达成熟B细胞标记:

CD20、CD22、CD19、CD79、sIg，CD11c、CD22高表达，CD25中等度以上表达，一般CD21-，典型病例CD5-、CD10-、CD23-，但有少数病例可阳性。

CD103是HCL最可信的标记，CD103是HCL最可信的标记，可用来与其它B细胞白血病鉴别。

浆细胞瘤：

由于大多数多发性骨髓瘤病人骨髓标本中含骨髓瘤细胞少及瘤细胞丧失了大多数B细胞系特异性标记，用流式细胞仪分析多发性骨髓瘤（MM）/浆细胞白血病较为困难，典型的浆细胞CD38强表达而CD45弱表达。

一般浆细胞sIg弱表达,cIg阳性。

7．T淋巴系细胞增殖性疾病T淋巴系细胞增殖性疾病中包括T幼淋细胞白血病（T-PLL）、NK细胞白血病（T-LGL、NK-LGL）和成人T淋巴细胞白血病（ATL）、T慢性淋巴细胞白血病（T-CLL）。

T-PLL：

T-PLL的白血病细胞一般表达CD2、CD3、CD5和CD7，大多数病人CD4+CD8-,但偶有CD4+CD8+,单独表达CD8者少见,本病常伴有14q11和14q32改变,有CD4+CD8-表型者预后较好,本病较B-PLL恶性度高。

NK细胞白血病：

NK系列白血病最早描述的是大颗粒淋巴细胞白血病（LGL）,LGL有两种类型：

T-LGL和NK-LGL，T-LGL表达CD3、CD8、CD2、CD16、CD11b、CD57、而CD56、CD5、CD7、CD4和CD25多阴性，有TCR基因重排。

NK-LGL表达CD2、CD16和CD56，而CD3、CD4多阴性，CD8、和CD57弱表达或阴性，无TCR-基因重排。

NK细胞系列白血病的新亚型是近10年才较多注意到的白血病,其临床特点,免疫表型,染色体及基因改变需进一步积累病例研究才能彻底明了。

大约10%-20%左右的急性白血病表达CD56，除了原始NK细胞白血病、NK样T细胞白血病、急性髓系/NK细胞白血病、急性前髓系/NK细胞白血病外，大部分表达CD56的急性白血病是FAB分类的M2、M3、M4、M5型，这类病人究竟是急性髓系/NK细胞白血病还是急性髓系细胞白血病伴NK抗原表达有待进一步研究，鉴于急性白血病部分丧失了系列专一性和分化的严格性，可能称为急性髓系细胞白血病伴NK细胞抗原表达较为合适。

成人T淋巴细胞白血病（ATL）：

大多数ATL细胞表达激活T细胞表型：

CD3、CD4、CD5、CD25、HLA-DR、TCR，一般CD7-和CD8-,常有粘附分子L-选择素的异常表达；伴有p53异常者预后不良。

T-CLL：

T-CLL少于CLL总数的1%，细胞形态学类似与一般CLL，但临床发展较快，但多数病人表达CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、少数病人表达CD8。

本室对于初诊病人常用的指标有:

髓系:

cMPO、CD13、CD33、CD14、CD64、CD117B淋巴细胞系：

cCD79a、CD19、CD10、CD20、T淋巴细胞系：

cCD3、CD5、CD7、CD4、CD8HLA-DR、CD34为非系列特异指标，原始幼稚细胞上表达（所分析的细胞群表达这两个指标，表示分析的是原始幼稚细胞）。

红系：

GLY-A巨核系：

CD41、CD61（注意：

当这两个指标表达阳性时，注意排除由于血小板黏附聚集引起的假阳性，方法为用3ml生理盐水洗涤后重新测定，并编辑淋巴细胞群看是否也是阳性，如果洗涤后依然阳性而淋巴细胞群为阴性则可以认为是CD41、CD61阳性，但在发报告时依然要备注未能排除血小板聚集引起的假阳性。

）下面对一些常见的白血病图形进行分析。

图形解释：

横坐标是CD45，纵坐标是SS，正常人的白细胞上均表达CD45,而红细胞上不表达CD45，因此用CD45来圈门，可以将白细胞和红细胞区分开来，左边是红细胞群即CD45不表达群，右边是白细胞群，异常的原始幼稚细胞群常为CD45弱表达细胞群。

白细胞又根据SS即大小和颗粒度等分为3群，由上到下为粒细胞群、单核细胞群和淋巴细胞群。

一般我们所要分析的异常细胞则是在异常位置出现或是在正常位置出现的异常表达的细胞群。

一般以正常成熟淋巴细胞的位置（右下）作为判断分群的依据。

病例1:

黄振省男19岁桂平人民医院会诊病例图形如下所示，该病例特殊的地方在于需要结合细胞片来圈门，细胞片上显示几乎百分之九十的细胞都是同样的病例细胞，因此需要将所有细胞圈完来进行分析。

病例2：

潘振球男77岁AML-M1如图所示:

在正常成熟淋巴细胞群旁边出现一群异常细胞群，则为我们所要分析的细胞群。

病例3:

韦启秋男66岁AML-M2a梁雁升男33岁AML-M2a如图所示：

可以看到，这两幅图细胞的位置差不多，相比M1来说多了一些相对成熟阶段的粒细胞。

一般情况不需要像病例1一样把所有细胞圈完，只需要圈出粒细胞群的最下方细胞最浓密的区域即可。

病例4：

陈贵莲女30岁AML-M3覃林华女23岁AML-M3如图所示：

M3的一个最重要的特点是图形和正常人的差不多，而且HLA-DR、CD34也是阴性的，做出这样的图形和结果时就要到细胞室看片，看是否是白血病，是否是M3，以免将正常人的结果误认为是白血病M3。

由于M3的图形和正常人的类似，故没有一群比较明显的浓密的细胞群，则分析时只需要圈出粒细胞群的下方（不要圈太大，以免圈着成熟粒细胞）注意：

其实急性白血病的图形并不是固定不变的，即使是同一种白血病，图形也可以不同，在髓系白血病时常出现的图形就如同这几种，当出现像M3这样的图形时则只需要圈出粒细胞群的下方来分析即可。

病例5：

刘利花女28岁AML-M4如图所示:

圈出粒细胞群的最下方来分析即可。

最好加做CD14,但是CD14在成熟单核细胞表达高，越幼稚越不表达。

病例6：

张汝坚男52岁AML-M6如图所示：

该病例是以红细胞为主型的M6，可见到在红细胞区出现大量的红细胞，右边的白细胞区只见到少量的白细胞群，而且都是出现在正常位置上，数量也比较少，这时候就需要判断:

急性白血病时白血病细胞必须要达到一定的比例（30%）才可以诊断为白血病，因此可以认为该病例的问题出现在红细胞上，因为白细胞在该图形上呈现的是受抑状态，位置上正常，数量上减少，而且没有异常细胞出现。

所以圈中红细胞进行分析。

需要加做GLY-A，该病例表达99.3%。

最好与细胞室的结果进行比对，符合说明圈对细胞。

病例7：

李学勤男27岁急性混合细胞性白血病（髓系、淋系）该病例在图上并没有显示两群细胞，只需要圈出细胞浓密的区域即可。

一般按照下表的积分系统来判断:

积分B系T系髓系2cCD79acCD3MPOcCD22anti-TCRa/bcIgManti-TCRg/c1CD19CD2CD117CD10CD5CD13CD20CD8CD33CD10CD650.5TDTTDTCD14CD24CD7CD15CD1aCD64双表型急性白血病的定义为:

髓系标记和一种淋巴细胞系标记的积分均大于2分。

病例8：

赖晓峰ALL-L2黄福归男12岁ALL-L2蒋玉华女8岁ALL-L2何辉还男6岁ALL-L2韦润江男8岁ALL朱家松男15岁ALL李正鹏男5岁ALL覃永康男24岁ALL钟康男6岁ALL急淋的图形大致包括常见的这几种，都比较好做，整幅图可以看到在成熟淋巴细胞群旁出现的异常浓密的细胞群。

病例9：

李泽科男35岁CLL慢淋在细胞片上大多数是形态上比较成熟的淋巴细胞，因此我们在分析时所要圈的细胞就是成熟淋巴细胞群。

如图所示。

病例10：

黎佳英女36岁ALL该病例很好的说明了流式细胞术在白血病分型上的优势，细胞片无法做出分型，经流式细胞术分析确定淋系白血病。