艾滋病基本知识治疗及职业暴露处置-市八院靳娟.ppt

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艾滋病基本知识及职业暴露处理,西安市第八医院靳娟,主要内容,艾滋病的概况艾滋病的发病机制及诊断抗病毒治疗药物及治疗方案艾滋病防护及职业暴露处理,主要内容,艾滋病的概况艾滋病的发病机制及诊断抗病毒治疗药物及治疗方案艾滋病防护及职业暴露处理,艾滋病,艾滋病（AIDS）是一种由艾滋病病毒，即人体免疫缺陷病毒（HIV）侵入人体后破坏人体免疫功能，使人体发生多种机会性感染或肿瘤，最后导致被感染着死亡的一种慢性传染性疾病。

目前尚无有效的疫苗和可以治愈的药物。

HIV,人体免疫缺陷病毒，艾滋病病毒，是引起获得性免疫缺陷综合征和相关疾病的RNA病毒。

主要侵犯CD4+T淋巴细胞、单核细胞和B淋巴细胞。

艾滋病的发展历史,1981：

世界上首例艾滋病病人被报告1982：

正式命名此疾病为艾滋病1983：

法国巴斯德研究所分离出艾滋病病毒1985：

一位外籍青年患病入住协和医院诊断艾滋病我国第一例报道1987：

发现第一个抗艾滋病药物：

AZT1993：

艾滋病的二联治疗：

AZT+ddl1996：

HAART,不同时期抗病毒策略病毒学疗效,HIVRNALog变化,19871991:

单核苷,19911995:

双核苷,1996至今HAART,HAART+良好依从性,时间,艾滋病的传播途径,性传播（异性性行为、同性性行为及双性性行为）,血液传播（共用注射器静脉吸毒、输入含艾滋病病毒的血液及制品等）,母婴传播（通过胎盘、分娩、哺乳）,日常生活和工作接触不会感染艾滋病,共同工作、劳动（共用办公用品、学习用具、农具等）,蚊虫叮咬、咳嗽、打喷嚏,一般生活接触（共同进餐、拥抱、握手、礼节性接吻，游泳；共用马桶、浴盆、衣服、被褥、钞票等）,HIV在体液内的含量,精液11,000,阴道液7,000,血液18,000,羊水4,000,唾液1,1ml体液内平均HIV-1颗粒含量,主要内容,艾滋病的概况艾滋病的发病机制及诊断抗病毒治疗药物及治疗方案艾滋病防护及职业暴露处理,艾滋病临床过程,急性感染期窗口期也在这个时间。

发热、皮疹、淋巴结肿大、乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻等无症状感染期2-10年艾滋病期（终末期）20多种体征性疾病,HIV感染的诊断,1.成人和青少年（14周岁）全国艾滋病检测技术规范（最新版）确诊HIV感染2.婴幼儿和儿童（14周岁）出生后4-6周HIV核酸早期诊断和早期治疗95%满18个月，哺乳期结束6周后作出最后诊断全国艾滋病检测技术规范（最新版）,医学入选标准,成人/青少年抗病毒治疗总体标准,所有的HIV感染者，无论CD4水平多少，均可接受抗病毒治疗,医学入选标准,医学入选标准：

临床：

病史和体格检查实验室标准：

CD4+T淋巴细胞计数成人和青少年WHOHIV感染临床分期体系,医学入选标准,成人和青少年WHOHIV感染临床分期体系,医学入选标准,成人和青少年WHOHIV感染临床分期体系,医学入选标准,成人和青少年WHOHIV感染临床分期体系,HIV结构,HIV呈20面体立体对称球形颗粒表面有72个刺突状结构的糖蛋白GP41,GP120分为包膜与核心两部分HIV病毒体呈球形，直径约100-120nm。

病毒复制周期概述,1、病毒包膜识别宿主细胞2.病毒与宿主细胞结合，释放内容物3、宿主酶清除病毒包膜4、利用宿主酶复制病毒基因组5、利用宿主酶制备病毒mRNA6、病毒mRNA的翻译（宿主酶）7、病毒蛋白的加工及包装8、病毒基因组的囊性包装9.病毒颗粒组装及“出芽”外排,主要内容,艾滋病的概况艾滋病的发病机制及诊断抗病毒治疗药物及治疗方案艾滋病防护及职业暴露处理,抗反转录病毒药物,核苷类抗反转录酶抑制剂非核苷类抗反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂ATVDRV融合抑制剂T-20整合酶抑制剂RALDTGCCR5受体拮抗剂MVC,我国主要有的抗病毒药物,核苷类抗反转录酶抑制剂：

AZT3TCD4TTDF非核苷类抗反转录酶抑制剂:

EFVNVP蛋白酶抑制剂:

LPV/r整合酶抑制剂:

RAL艾生特DTG,抗病毒药物作用靶位,标准抗病毒治疗方案,2NRTI,第三种药,2NRTI,第三种药,第四种药,骨干药,一线抗病毒治疗方案,AZT不能用于血红蛋白（Hb）低于90g/L或者中性粒细胞低于0.75109/L的患者。

对于合并感染HBV的患者，一线方案首选TDF。

当TDF和AZT不能使用时，可考虑使用ABC已经在使用d4T的患者，逐渐用TDF或AZT替换,TDF或AZT+3TC+EFV或NVP,主要内容,艾滋病的概况艾滋病的发病机制及诊断抗病毒治疗药物及治疗方案艾滋病防护及职业暴露处理,HIV在外界环境中的生存能力,在室温下，液体环境中可以存活15天，被HIV污染的物品至少在3天内有传染性。

离体血液中的HIV病毒存活时间决定于离体血液中病毒的含量。

病毒含量低的血液，经过自然干后2小时活力才丧失。

病毒含量高的血液，未干，在室温中放置96小时，仍具有活力。

HIV在外界环境中的生存能力,HIV在体外的生存能力相当弱。

HIV不能在空气中、水中和食物中存活，离开了血液和体液，病毒会很快死亡。

加强血制品的管理是防止HIV感染的重要途径,HIV对化学药品的抵抗能力,液体中的HIV加热到56，10分钟即可灭活。

如果煮沸可以迅速灭活。

37时，用70的酒精、0.3的过氧化氢等消毒剂处理10分钟，都可灭活HIV.紫外线或射线不能灭活HIV。

标准预防,标准预防是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防治措施。

1隔离对象：

将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。

2防护：

实施双向防护，防止疾病双向传播。

3隔离措施：

根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。

其重点是洗手和洗手的时机。

标准预防措施1,1、洗手：

接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂洗手。

2、手套：

当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传染微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。

在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。

标准预防措施2,3、面罩、护目镜和口罩：

戴口罩及护目镜也可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。

4、隔离衣：

穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。

脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。

预防职业暴露的措施,1.进行可能接触患者的血液、体液的诊疗和护理工作时必须佩戴手套，操作完毕后脱去手套后，应立即洗手。

2.在进行有可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外还应佩戴护目镜；当有可能发生血液、体液大面积飞溅，有污染操作者身体的可能时，还应穿上具有防渗透性能的隔离服。

预防职业暴露的措施,3.医务人员在进行接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时，若手部皮肤存在破损时，必须戴双层手套。

4.使用后的锐器应当直接放入不能穿刺的利器盒内进行安全处置；抽血时建议使用真空采血器；禁止对使用后的一次性针头复帽；禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等锐器。

原卫生部关于印发医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）的通知（卫医发2004108号）国家卫生计生委办公厅关于印发职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定的通知（国卫办疾控发201538号）省卫生计生委办公室转发国家卫生计生委办公厅关于印发职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定的通知的通知（陕卫办疾控函201693号）,职业暴露的相关文件,职业暴露的处理流程,暴露者，暴露后紧急处理上报用人单位（1小时内）报告处置机构（2小时内）感染危险性评估、咨询预防性治疗实验室检测收集、保存接触暴露源的相关信息填写“艾滋病病毒职业暴露个案登记表”和“艾滋病病毒职业暴露事件汇总表”将“艾滋病病毒职业暴露事件汇总表”上传至艾滋病综合防治信息系统。

HIV职业暴露的处理,定义处理局部处理进一步处理评估用药随访,定义HIV职业暴露是指卫生保健人员、人民警察在职业工作中与HIV感染者的血液、组织液、体液或HIV污染的医疗器械及设备等接触而具有感染HIV的危险。

HIV职业暴露的处理,确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。

不具有传染性粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物。

具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水。

HIV职业暴露的处理,职业暴露后处理原则,及时处理原则报告原则保密原则知情同意原则,职业暴露后处理原则,急救：

受伤部位处理：

应实行急救。

要及时处理局部污染的皮肤或粘膜：

从近心端向远心端轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水或清水冲洗。

受伤部位的消毒：

伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.20.5%过氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤暴露的粘膜，应用清水或生理盐水冲洗干净,HIV职业暴露后局部处理,锐器伤：

保持镇静迅速、敏捷地按常规脱去手套。

健侧手立即从伤口旁近心端向远心端轻轻挤压，禁止挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，使部分血液排出，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

碘酒、酒精消毒并包扎伤口，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

报告登记,挤压并流动水冲洗,意外事故的紧急措施

（1）,使用抗菌肥皂立即冲洗接触部位,报告和记录损伤患者名、器械和环境,报告与保密,本着自愿的原则可上报用人单位，以获得正确的处理。

每一个得到信息的机构或个人应严守秘密。

主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如HIV的血液、HIV培养液等）。

如可能，获悉病人的血浆病毒载量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。

分级：

三级一级暴露二级暴露三级暴露,HIV职业暴露的风险评估,一级暴露暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，但暴露量小且暴露时间较短；,HIV职业暴露的风险评估,二级暴露暴露源为体液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或黏膜，暴露量大且暴露时间较长；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针）；,HIV职业暴露的风险评估,三级暴露：

暴露源为体液或含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。

HIV职业暴露的风险评估,暴露程度分级,暴露源情况,预防用药方案：

TDF+3TC+LPV/r,HIV职业暴露的预防用药,奈韦拉平由于具有潜在的严重肝毒性和皮疹的副作用，不用于暴露后预防。

妊娠妇女如发生职业暴露，如处于孕期前三月应避免使用依非韦伦，因其具有致畸作用。

职业暴露后随访监测,随访时间暴露后立即、4周、8周、12周、6个月。

特殊情况如患者存在基础疾病，免疫功能差，产生抗体延迟；HIV合并HCV感染，HCV尚未发生血清血清学转换；可适当延长HIV抗体检测的随访时间长期从事艾滋病相关工作人员，应随访到一年。

随访内容检测HIV抗体一般不推荐进行HIVP24抗原和HIVRNA测定,暴露后的药物预防,机理、时间方案、疗程效果、失败的原因特殊情况的处理普遍性预防原则,预防感染机理,急性HIV感染的一些资料显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。

动物研究表明：

在一个用猴免疫缺陷病毒（SIV）感染的模型中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后24小时内，SIV只感染注射局部的树突状细胞，而在2448小时后，这些感染的细胞转移到局部的淋巴结，在5天内可以在周围的血中查到病毒。

HIV暴露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的复制而阻止HIV全身的感染。

早期预防重要性,暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。

很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药；动物实验研究显示在暴露后2436小时开始服药将无预防作用。

不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后12周仍应该预防用药。

预防用药疗程,职业暴露后预防的疗程一般为4周。

在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。

如果服药过程中减少310天药物，其保护作用将会减低和不完全。

皮肤或粘膜有伤口有体液交换发生要达到一定的病毒量,职业暴露感染HIV的条件,职业暴露危险性or感染可能性,HIV感染约0.3%/1次暴露HCV感染约3.0%/1次暴露HBV感染约30%/1次暴露,美国医务工作者职业暴露后感染HIV的情况,预防效果评价,虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。

有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。

1998-2000年国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。

PEP的失败报告,1998-2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告用药情况16例使用单药治疗（AZT）2例使用二联治疗（AZT+ddI）3例使用三联以上治疗失败原因病毒出现耐药突变PEP开始时间延迟或持续时间较短含有高浓度病毒的暴露物（病毒提取物、空心针头）,预防失败的原因,HIV有多种亚型，如果暴露于一个对HIV耐药的病毒株，预防用药可能失败；在暴露严重的情况下预防可能失败。

动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。

因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。

职业暴露小结,医务人员是职业暴露的高危人群一旦职业暴露后应立即采取干预措施报告评估确定暴露等级和预防用药方案暴露前有预防、暴露后有上报和处理、处理后有随访降低卫生服务人员的HBV、HIV职业暴露率和感染率,感谢各位专家的聆听敬请批评指正！