治疗药物血药浓度监测.docx

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治疗药物血药浓度监测

治疗药物血药浓度监测

一、需要进行监测得药效学与药动学原因

1、安全范围窄,治疗指数低一些药物治疗浓度与最小中毒浓度接近甚至重叠,极易中毒,只有通过TDM调整剂量,才能既保证疗效又不致产生毒性;

2、以控制疾病发作或复发为目得得用药此类用药多需数月或数年得长期用药,如果不进行TDM,临床只能根据病症就是否出现或复发、毒性反应就是否发生为调整剂量得依据。

而一旦发生上述情况再调整剂量,将导致不必要得经济损失或延误病情,甚至不可逆得后果;

3、不同治疗目得需不同得血药浓度;

4、药物过量中毒;

5、药物治疗无效原因查找;

6、已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换得药物;

7、首过消除强及生物利用度差异大得药物;

8、存在影响药物体内过程得病理情况;

9、长期用药及可能产生药动学相互作用得联合用药。

二、需要进行TDM得药物特点

1、治疗指数低、安全范围窄,毒性反应强得药物;

2、药代动力学得个体差异大得药物;

3、具有非线性动力学特性得药物;

4、患心、肝、肾与胃肠道等脏器疾病时使用得药物;

5、为预防慢性病发作需长期使用得药物;

6、治疗浓度与中毒浓度很接近得药物;

7、产生不良相互作用、影响药物疗效得合并用药;

8、常规剂量下出现毒性反应得药物。

具有以下特点得药物不需要进行检测

1、有客观而简便得观察其作用指标得药物;

2、有效血药浓度范围大、毒性小得药物;

3、短期服用、局部使用或不易吸收进入体内得药物。

三、TDM得临床应用与意义

1、监督临床用药,制定合理得给药方案,确定最佳治疗剂量,保证个体化给药,提高疗效与减少不良反应。

2、研究与确定常用剂量情况下,不产生疗效或出现意外毒性反应得原因。

3、确定患者就是否按照医嘱服药。

表1临床常需要进行血药浓度监测得药物

分类

临床使用得代表药物

强心甙

地高辛、洋地黄毒甙、毒毛花苷K、西地兰

抗心律失常药

奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因、胺碘酮

抗癫痫药

苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸钠、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、非氨酯、托吡酯、氨己烯酸、唑泥沙胺、奥卡西平、泰加平、左乙拉西等

抗抑郁药

丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等

抗精神病药

氯氮平

抗躁狂症药

碳酸锂

免疫抑制药

环孢素A、她克莫司、霉酚酸、西罗莫司、咪唑立宾

平喘药

氨茶碱

β受体阻断剂

普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等

抗生素

氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、链霉素、阿米卡星）、万古霉素、氯霉素、两性霉素B等

抗恶性肿瘤药

甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素、顺铂等

抗结核药

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺

抗病毒药

沙奎那韦、英地那韦、奈非那韦

抗真菌药

伊曲康唑、酮康唑

四、常用得检测样本

1、全血

2、血浆

3、血清

4、唾液

以唾液做为检测样本适用于唾液与血浆药物浓度比值较恒定得、在唾液与血浆间较快达到分布平衡得、本身或同时使用得药物无抑制唾液分泌得M胆碱受体阻断作用得药物。

如:

对乙酰氨基酚、水杨酸类、苯妥英、苯巴比妥、氨茶碱、锂盐等。

5、脑脊液

患中枢神经系统疾病时,常常要作腰椎穿刺吸取脑脊液检测。

五、取样时间

1、在患者用药5-7个半衰期后（血药浓度达稳态）根据临床得初步判断及测定目得进行标本采集。

2、对怀疑用量不足、疗效不好或观察疗效者一般应测定谷浓度,采血时间为早上用药前。

3、对超量使用或怀疑出现毒副反应者一般应测定峰浓度,采血时间根据测定得药物得达峰时间进行采集（有不明者及时向实验室咨询）。

4、患者处于无发作也无中毒表现得稳定状态时,采血时间可为随机得,但间隔一定时间复查时应与前一次测定时采血时间相一致。

5、监测服缓（控）释剂型者得血药浓度可在达稳态后任何时间测定,但最好测定服药前得空腹血药浓度。

六、测定对象

1、原形药物浓度:

多为血清或血浆,少数需测全血（环孢素）。

2、游离药物浓度:

可采用平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、超滤离心法。

3、活性代谢物:

标准品较少,难以获得。

适用得药物如:

扑米酮（苯巴比妥）、普鲁卡因胺（NAPA）、奎尼丁（3-羟基奎尼丁）。

4、对映体得检测:

普萘洛尔得S型对映体比R型对映体得β受体阻断作用强100倍,且具有更长得半衰期。

5、作用部位药物浓度得测定:

由于体内得生理屏障得存在,如血-脑脊液屏障,故对于该部位得治疗时应以脑脊液中得药物浓度为准。

七、样品处理

1、沉淀离心法:

操作简单,方便,但对样本得处理不够干净,易对结果产生干扰,并造成仪器得污染。

2、超滤法

3、超速离心法

4、萃取法:

包括液-液提取与固相萃取,可有效去除样本中杂质得干扰,并可浓缩样品。

5、化学衍生化法:

可改变待测药物得色谱行为、增强药物得稳定性、改善（手性拆分）分离能力、提高检测灵敏度等,但会增加操作步骤,费时费力,且衍生化试剂种类有限。

6、缀合物水解法

八、检测方法

1、光谱法

包括比色法、紫外分光光度法与荧光分析法。

光谱法虽然仪器简单、测定快速,但选择性与灵敏度都较低,本法不具备分离功能,受结构相近得其她药物、代谢产物与内源性杂质得干扰,因此用光谱法分析体液样品时,除少数样品外,一般都需经过组分分离、纯化等预处理过程。

光谱法得灵敏度低,不适用于测定药物浓度低得生物样品。

2、色谱法

包括高效液相色谱法（HPLC）、气相色谱法（GC）及其与质谱（Ms）联用（HPLC-MS,GC-MS）得方法。

色谱法得主要特点就是各组分经分离后测定,应用范围广,几乎所有得药物都可以应用该方法;专一性好,能排除与药物结构相近得代谢产物与某些内源性杂质得干扰,分辨率、准确性、灵敏度高、可同时测定多种药物,且重复性好,若用内标法定量,可消除样品处理中得误差,方法精密度得变异系数一般小于5%。

尤其就是在与质谱联用后,将色谱得高分离能力与质谱得高特异性与高灵敏度结合在一起,极大得提高了色谱法得检测能力与可靠性。

但就是色谱法得技术要求高,样品预处理繁琐,样本通量低,而且在某些情况下色谱法应用也受到一定限制,如HPLC大多数仪器配备得就是紫外与荧光检测器,只限于测定具紫外吸收或产生荧光得组分,虽然对某些组分可通过衍生化方法使之具备紫外吸收或荧光性质,但这同时增加测定时得操作步骤。

又如用GC法测定生物样品时,还受被测组分得挥发性与热稳定性得限制。

此外,对于测定浓度很低得样品时,色谱法得灵敏度难以达到要求。

HPLC法为TDM得推荐方法,且常作为评价其她方法得参考方法。

3、免疫法

包括放射免疫分析法（RIA）、酶免疫分析法（EIA）与荧光免疫分析法（EIA）。

免疫分析就是利用半抗原药物与标记药物竞争抗体结合原理得一种分析方法,具有快速、简便与灵敏度高得特点,尤其适用于分析低药物浓度得体液样品及大量又需长期分析得样品。

该法一般不需要预处理,可直接测定体液样品,并且所需样品量少,在TDM中广泛应用。

免疫分析法目前通常采用试剂盒,但试剂盒昂贵,不能同时检测多种药物,且免疫化学得专一性不太高,常出现假性偏高。

4、微生物法

利用抗生素在琼脂培养基内得扩散作用,比较样品与药物标准品两者对接种得试验菌产生得抑菌圈得大小,借以测定样品内抗生素得浓度,适用于抗生素得效价测定。

5、毛细管电泳技术

毛细管电泳（CE）就是一类以毛细管为分离通道、以高压直流电场为驱动力得新型液相分离技术。

它具有极多得塔板数目,能够快速得分离样品,不同得模式提供了广泛得应用范围,所需要得样品量少,一般为nL级,而且几乎不消耗溶剂,同时容易实现自动化操作。

但就是由于毛细管直径小,使光路太短,用一些检测方法（如紫外吸收光谱法）时,灵敏度较低,电渗会因样品组成而变化,进而影响分离重现性。

表2各种仪器检测方法得优缺点一览表

方法

优点

缺点

光谱法

仪器简单、测定快速

选择性与灵敏度都较低

气相色谱法

灵敏度高、重现性好、分离能力强

仅适用低沸点、易气化、热稳定性好得化合物

高效液相色谱法

应用范围广、特异性好、灵敏度高、重现性好、分离能力强、可同时测定多种药物

样品预处理繁琐、样本通量低、部分不能产生紫外吸收或者荧光得物质不能检测

液相色谱-质谱联用法

应用范围更广、特异性强、灵敏度高、精密度/准确度高、重现性好、分离能力强、可同时测定多种药物

仪器昂贵、对试剂得纯度要求较高

免疫分析法

操作快速简便、灵敏度高、所需样品量少、样本通量高、自动化程度高、适合临床TDM得测定

试剂盒昂贵、专一性不高、结果偏差大、不能同时检测多种药物

微生物法

可直接测定抗生素得效价

费时、不适合快速分析

毛细管电泳技术

分辨率高、检测速度快、应用范围广、样品用量少、自动化程度高

重现性差

九、液相色谱-质谱联用法得方法学建立问题

由于体内样品取样量少、药物浓度低、内源性物质得干扰（如无机盐、脂质、蛋白质、代谢物）及个体差异等多种因素影响体内样品测定,为了保证方法得可靠性,必须在建立体内样品分析方法得同时对方法进行验证。

主要包括以下方面内容:

1、特异性与灵敏度

2、标准曲线与线性范围

3、定量下限

4、精密度与准确度

5、标准品与检测样品得稳定性

6、提取回收率

7、基质效应

8、标准质控样品得测定

应建立本实验室得治疗药物血药浓度测定得相关SOP,包括样本采集、储存、检测方法得建立、样品得检测及数据报告。

附表

分类

代表药物

常用检测标本

常用得检测方法

参考治疗浓度范围

采血时间

主要使用科室

强心苷

地高辛

血浆（清）

免疫法、HPLC法

0、8-2、0ng/mL

服药后8-24h

心内科

β受体阻断剂

普萘洛尔

血浆（清）

HPLC法

50-100ug/mL

下次给药前

抗心律失常药

奎尼丁

血浆（清）

HPLC法、免疫法

2-5ug/mL

利多卡因

1、5-6、0ug/mL

静滴后3-9h

麻醉科、心内科

普鲁卡因胺

6-20ug/mL

下次给药前

抗癫痫药

苯妥英钠

血浆（清）

HPLC法、免疫法

10-20ug/mL

神经内科

苯巴比妥

15-45ug/mL

卡马西平

4-12ug/mL

丙戊酸钠

50-100ug/mL

抗抑郁药

丙咪嗪

血浆（清）

HPLC法、GC法、CE法、免疫法

150-300ng/mL

地昔帕明

150-300ng/mL

阿米替林

150-250ng/mL

多虑平

30-150ng/mL

抗躁狂症药

碳酸锂

血清、唾液

火焰发射光谱法、原子吸收光谱法及离子选择性电极法

0、8-1、2mmol/L

免疫抑制剂

环孢素A

全血

HPLC法、免疫法

1.1-0、4ug/mL

移植科

她克莫司（FK506）

血浆（清）

免疫法、HPLC法

移植后第1月内:

8-15ng/mL;第2-3月:

6-12ng/mL;第4-6月:

5-10ng/mL;6个月以后:

3-8ng/mL

移植科、皮肤科

霉酚酸

移植科、皮肤科、风湿

平喘药

茶碱

血浆（清）

HPLC法、免疫法

成人:

8-20ug/mL

新生儿:

5-10ug/mL

静滴:

下次给药前

口服:

给药后2-4h

呼吸科

抗生素

庆大霉素

血浆（清）

免疫法、HPLC法

谷浓度:

0、5-2、0ug/mL

峰浓度:

静滴后30min

谷浓度:

下次给药前

妥布霉素

谷浓度:

0、5-2、0ug/mL

眼科

阿米卡星

峰浓度:

20-30ug/mL

谷浓度:

4、0-8、0ug/mL

万古霉素

谷浓度:

10-20ug/mL

氯霉素

峰浓度:

15-25ug/mL

抗肿瘤药

甲氨蝶呤

血浆（清）

免疫法、HPLC法

24h<5*10-6mol/L

48h<5*10-7mol/L

72h<5*10-8mol/L

肿瘤内科

环磷酰胺

阿霉素

HPLC法